氣喘醫(yī)療給付改善方案-中華民國(guó)免疫學(xué)會(huì)

氣喘醫(yī)療給付改善方案(101年第八版)全民健康保險(xiǎn)氣喘醫(yī)療給付改善方案90.11.01第一版公告實(shí)施93.01.01修訂第二版公告95.01.01修訂第三版公告96,01.01修訂第四版公告97.01.01修訂第五版公告99.01.01修訂第六版公告99.06.01修訂第七版公告101.05.01修訂第八版公告前言氣喘是一種慢性疾病，它會(huì)反覆發(fā)作，也可能自行緩解，不能自行緩解之患者若接受適當(dāng)?shù)闹委煟ǔ？苫謴?fù)，惟若病況嚴(yán)重又未及時(shí)接受治療者，則可能致命，而患者本身是否具氣喘知識(shí)及遵從醫(yī)囑服藥，成為是否導(dǎo)致延緩治療或治療不足最重要的原因。良好氣喘治療的第一步，便是建立正確的觀念與早期發(fā)現(xiàn)適當(dāng)治療，其實(shí)大部分的死亡是可以預(yù)防的。保險(xiǎn)人有鑑於多數(shù)氣喘患者普遍缺乏正確知識(shí)，並且在疾病惡化前，亦無(wú)良好的疾病管理方式，因此自90年11月起，推動(dòng)氣喘醫(yī)療給付改善方案，期能透過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，給予完整且正確的衛(wèi)教資訊，加強(qiáng)病患自我照護(hù)的能力，減少急癥及併發(fā)癥的發(fā)生。此方案不僅提升氣喘患者照護(hù)能力及改善生活品質(zhì)，長(zhǎng)期而言，亦能有助於整體醫(yī)療費(fèi)用的降低。本方案藉由支付制度的設(shè)計(jì)，導(dǎo)入提昇氣喘照護(hù)品質(zhì)之誘因，鼓勵(lì)醫(yī)療院所設(shè)計(jì)以病人為中心之完整照護(hù)，遵守氣喘診療指引，加強(qiáng)氣喘患者之追蹤管理及衛(wèi)教服務(wù)，提供完整且連續(xù)性的照護(hù)模式，以創(chuàng)造被保險(xiǎn)人、供給者及保險(xiǎn)人三贏之局面。現(xiàn)況分析依據(jù)保險(xiǎn)人申報(bào)資料，93年全年以氣喘為主診斷之申報(bào)人數(shù)約51萬(wàn)人，總醫(yī)療費(fèi)用約26億元，而自本方案實(shí)施後，平均急診次數(shù)及住院次數(shù)均呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，其中平均急診次數(shù)自90年的0.144次，至93年已下降為0.113次，同期住院次數(shù)亦自0.069次下降為0.046次，已呈現(xiàn)初步成效。參、目標(biāo)一、建立以病患為中心的共同照護(hù)模式。二、提昇氣喘治療指引遵循率。三、建立品質(zhì)導(dǎo)向之支付制度。肆、計(jì)畫(huà)內(nèi)容一、參與本方案之醫(yī)事人員及醫(yī)事機(jī)構(gòu)，須向保險(xiǎn)人之分區(qū)業(yè)務(wù)組申請(qǐng)同意，資格如下：具有氣喘患者照護(hù)及管理能力之內(nèi)、兒、家醫(yī)、耳鼻喉科醫(yī)師需接受保險(xiǎn)人認(rèn)可之氣喘照護(hù)教育訓(xùn)練，新加入方案之醫(yī)師至少取得8小時(shí)課程時(shí)數(shù)，已加入方案之醫(yī)師每3年須取得8小時(shí)課程時(shí)數(shù)，並取得證明，教育訓(xùn)練課程由臺(tái)灣胸腔暨重癥加護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)、中華民國(guó)免疫學(xué)會(huì)、臺(tái)灣兒童胸腔醫(yī)學(xué)會(huì)、臺(tái)灣兒童過(guò)敏氣喘免疫及風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)會(huì)、臺(tái)灣氣喘衛(wèi)教學(xué)會(huì)或臺(tái)灣氣喘諮詢協(xié)會(huì)等六個(gè)學(xué)會(huì)協(xié)調(diào)每月公益提供，課程表詳附件1。經(jīng)臺(tái)灣胸腔暨重癥加護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)、中華民國(guó)免疫學(xué)會(huì)、臺(tái)灣兒童胸腔醫(yī)學(xué)會(huì)、臺(tái)灣兒童過(guò)敏氣喘免疫及風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證之?？漆t(yī)師。參與本方案之醫(yī)師，其半年病人追蹤率小於12%者(指前半年已收案之個(gè)案中，於收案或追蹤後次季至後半年內(nèi)至少完成1次追蹤者)，經(jīng)保險(xiǎn)人輔導(dǎo)後，3個(gè)月未改善，自保險(xiǎn)人文到日之次月起，一年內(nèi)不得再申報(bào)本方案之相關(guān)費(fèi)用。二、收案對(duì)象最近90天曾在該院所同醫(yī)師診斷為氣喘（ICD-9-CM前三碼為493）至少就醫(yī)達(dá)2(含)以上者，才可收案，惟當(dāng)次收案須以主診斷【門(mén)診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單媒體申報(bào)格式及填表說(shuō)明之第18欄位國(guó)際疾病分類號(hào)（一）】收案。收案前需與病人解釋本試辦計(jì)畫(huà)之目的及需病人配合定期回診等事項(xiàng)，經(jīng)病人同意配合方得收案並將病人或親屬簽名黏貼於病歷表上，未黏貼者，不予支付疾病管理照護(hù)費(fèi)。年齡14歲（含）以上診斷氣喘者，需要有肺功能或尖峰流速值至少一項(xiàng)的紀(jì)錄，否則不得收案。參與方案院所新收案對(duì)象，經(jīng)本保險(xiǎn)人健保資訊網(wǎng)服務(wù)系統(tǒng)(VPN)查詢，若已被其他院所收案照護(hù)中(1年內(nèi)仍有追蹤紀(jì)錄)，不得收案。結(jié)案條件：可歸因於病人者，如失聯(lián)超過(guò)三個(gè)月(≧90天)、拒絕再接受治療，或病患不願(yuàn)再遵醫(yī)囑或聽(tīng)從衛(wèi)教者等。經(jīng)醫(yī)師評(píng)估已可自行照護(hù)者或轉(zhuǎn)診。同一院所經(jīng)結(jié)案對(duì)象1年內(nèi)不得再收案，但院所仍可依現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。病人未執(zhí)行本方案管理照護(hù)超過(guò)1年者。三、支付標(biāo)準(zhǔn)：符合本方案之氣喘病人，接受以醫(yī)師為主導(dǎo)之醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供常規(guī)性氣喘之完整性照護(hù)，醫(yī)療院所得定期申報(bào)管理照護(hù)費(fèi)，支付點(diǎn)數(shù)如附件2。四、品質(zhì)資訊之登錄及監(jiān)測(cè)參與本方案之特約醫(yī)療院所應(yīng)依保險(xiǎn)人規(guī)定內(nèi)容(如附件3)，登錄相關(guān)品質(zhì)資訊。保險(xiǎn)人之分區(qū)業(yè)務(wù)組應(yīng)舉辦方案執(zhí)行概況檢討或發(fā)表會(huì)，由參與本方案之特約醫(yī)療院所報(bào)告，藉以進(jìn)行計(jì)畫(huà)執(zhí)行成果檢討及經(jīng)驗(yàn)交流。參與本方案之醫(yī)療院所定期依「提昇院所氣喘慢性照護(hù)能力與病人生活品質(zhì)的量化評(píng)量表」(如附件4)自我評(píng)量後，於每年年底前函送保險(xiǎn)人之分區(qū)業(yè)務(wù)組備查。五、醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)及審查原則（一）申報(bào)原則：醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)、暫付、審查及核付，依全民健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)審查辦法規(guī)定辦理。門(mén)診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單及醫(yī)令清單填表說(shuō)明：屬本方案收案之保險(xiǎn)對(duì)象，其就診當(dāng)次符合申報(bào)P1612C、P1613C、P1614B、P1615C者，於申報(bào)費(fèi)用時(shí)，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單之案件分類應(yīng)填『E1』、特定治療項(xiàng)目代號(hào)(一)應(yīng)填『E6』；未符合申報(bào)上述醫(yī)令者，依一般費(fèi)用申報(bào)原則辦理。申報(bào)方式：併當(dāng)月份送核費(fèi)用申報(bào)。（二）審查原則未依保險(xiǎn)人規(guī)定內(nèi)容登錄相關(guān)品質(zhì)資訊，或經(jīng)保險(xiǎn)人審查發(fā)現(xiàn)登載不實(shí)者，保險(xiǎn)人不予支付該筆管理照護(hù)費(fèi)並依相關(guān)規(guī)定辦理；另該筆疾病管理費(fèi)被核刪後不得再申報(bào)。其餘未規(guī)定事項(xiàng)，依全民健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)審查辦法規(guī)定辦理。六、獎(jiǎng)勵(lì)措施：獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)數(shù)之計(jì)算自有完整曆年資料後，再予核算。（一）品質(zhì)加成指標(biāo)：1.病人完整追蹤率操作型定義如下：(1)分母：當(dāng)年度該院所由該醫(yī)師收案之所有病人當(dāng)中，排除第4季新收案之人數(shù)及VPN系統(tǒng)登錄結(jié)案者。(2)分子：當(dāng)年度該院所由該醫(yī)師收案符合上述分母條件之病人當(dāng)中，於當(dāng)年度該院所完成下列條件者，視為達(dá)成追蹤。已申報(bào)年度評(píng)估者（P1614B或P1615C），其申報(bào)當(dāng)年度追蹤管理(P1613C)次數(shù)達(dá)3次者。已申報(bào)新收案者（P1612C），視申報(bào)新收案之季別，完成下列追蹤管理次數(shù)者，視為達(dá)成追蹤。如為第1季申報(bào)新收案，其當(dāng)年度追蹤管理+年度評(píng)估次數(shù)達(dá)3次者。如為第2季申報(bào)新收案，其當(dāng)年度追蹤管理次數(shù)達(dá)2次者。如為第3季申報(bào)新收案，其當(dāng)年度追蹤管理次數(shù)達(dá)1次者。(3)當(dāng)年度同時(shí)申報(bào)新收案（P1612C）及年度評(píng)估（P1614B或P1615C）者，以申報(bào)新收案（P1612C）之季別，依第(2)項(xiàng)之B原則辦理。2.收案病人因氣喘住院的比率操作型定義如下：(1)分母：當(dāng)年度該院所由該醫(yī)師收案之所有病人當(dāng)中，排除第4季新收個(gè)案及VPN系統(tǒng)登錄結(jié)案者。(2)分子：當(dāng)年度該院所由該醫(yī)師收案符合上述分母條件之病人當(dāng)中，因氣喘住院之總?cè)藬?shù)。3.收案病人因氣喘急診的比率操作型定義如下：(1)分母：當(dāng)年度該院所由該醫(yī)師收案之所有病人當(dāng)中，排除第4季新收個(gè)案及VPN系統(tǒng)登錄結(jié)案者。(2)分子：當(dāng)年度該院所由該醫(yī)師收案符合上述分母條件之病人當(dāng)中，因氣喘急診之總?cè)藬?shù)。(二)獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)比方式：1.先區(qū)分醫(yī)院與基層，再分成人與兒童共4組。2.各組依上述「病人完整追蹤率」、「收案病人因氣喘住院的比率」及「收案病人因氣喘急診的比率」等三項(xiàng)指標(biāo)比率分別排序(「病人完整追蹤率」由高排至低；「收案病人因氣喘住院的比率」及「收案病人因氣喘急診的比率」由低排至高)，再將各指標(biāo)之序別各乘上1/3後相加重新排序，取排序總和前25%之醫(yī)師，惟當(dāng)年度新參與方案之醫(yī)師，須於次年方得參與品質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)比，依該醫(yī)師所收個(gè)案中達(dá)成完整追蹤之個(gè)案數(shù)，每一個(gè)案支付500點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)年度新收個(gè)案則依完整追蹤季數(shù)等比例支付。七、本方案之疾病管理費(fèi)用（P1612C、P1613C、P1614B、P1615C）及相關(guān)品質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)措施費(fèi)用來(lái)源，由各總額別?？铐?xiàng)目支應(yīng)，保險(xiǎn)人並得視實(shí)際執(zhí)行及費(fèi)用支付情形，召開(kāi)會(huì)議與醫(yī)界研議修改本方案之相關(guān)內(nèi)容。八、資訊公開(kāi)：保險(xiǎn)人得公開(kāi)參與本方案之名單及相關(guān)品質(zhì)資訊供民眾參考，其品質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)措施，將於本保險(xiǎn)人全球資訊網(wǎng)公開(kāi)獲得品質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)金前25％之院所醫(yī)師名單，供參與醫(yī)師自行查詢。伍、品質(zhì)監(jiān)測(cè)觀察指標(biāo)：（一）降階治療成功率：分母：當(dāng)年度該院所收案病人數(shù)。分子：當(dāng)年度該院所收案病人數(shù)中，其年度評(píng)估之疾病嚴(yán)重度較前一年之年度評(píng)估（當(dāng)年度新收個(gè)案者，採(cǎi)初診資料）疾病嚴(yán)重度下降者。（二）氣喘出院14日內(nèi)再入院率：分母：當(dāng)年度該院所由該醫(yī)師收案之所有病人當(dāng)中，因氣喘住院後出院總?cè)藬?shù)。分子：當(dāng)年度該院所由該醫(yī)師收案符合上述分母條件之病人當(dāng)中，出院後14日內(nèi)，因氣喘再入院之總?cè)藬?shù)。

附件一參加全民健康保險(xiǎn)氣喘醫(yī)療給付改善方案之教育訓(xùn)練課程表一.氣喘致病機(jī)轉(zhuǎn)與氣道變形二.臺(tái)灣成人氣喘診療指引三.臺(tái)灣兒童氣喘診療指引四.氣喘病的診斷與臨床監(jiān)測(cè)五.氣喘病的藥物與非藥物療法六.氣喘病的慢性照護(hù)七.氣喘病急性發(fā)作的處置八.特殊情況下的氣喘治療備註：每項(xiàng)課程至少50分鐘。

附件二全民健康保險(xiǎn)氣喘醫(yī)療給付改善方案支付標(biāo)準(zhǔn)通則：一、本方案支付標(biāo)準(zhǔn)按表訂項(xiàng)目及點(diǎn)數(shù)辦理，診察費(fèi)、相關(guān)檢驗(yàn)檢查及未訂項(xiàng)目按現(xiàn)行全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)用審查注意事項(xiàng)辦理。二、符合本方案之氣喘病人，若合併其它疾病且分屬保險(xiǎn)人辦理之不同方案收案對(duì)象時(shí)(例如：糖尿病、高血壓….等)，除依本方案支付標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)外，得再依相關(guān)試辦計(jì)畫(huà)申報(bào)費(fèi)用。編號(hào)診療項(xiàng)目支付點(diǎn)數(shù)P1612CP1613CP1614BP1615C氣喘新收案管理照護(hù)費(fèi)註:照護(hù)項(xiàng)目詳附表一，除檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目外，其費(fèi)用已內(nèi)含於本項(xiàng)所訂點(diǎn)數(shù)內(nèi)。氣喘追蹤管理照護(hù)費(fèi)註1:照護(hù)項(xiàng)目詳附表二，除檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目外，其費(fèi)用已內(nèi)含於本項(xiàng)所訂點(diǎn)數(shù)內(nèi)。註2:申報(bào)新收案後至少須間隔56天才能申報(bào)本項(xiàng)，本項(xiàng)每年最多申報(bào)3次，每次至少間隔80天為宜。氣喘年度評(píng)估管理照護(hù)費(fèi)註1:照護(hù)項(xiàng)目詳附表三，除檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目外，其費(fèi)用已內(nèi)含於本項(xiàng)所訂點(diǎn)數(shù)內(nèi)。註2:追蹤管理後至少須間隔80天才能申報(bào)本項(xiàng)，本項(xiàng)限執(zhí)行P1612C及P1613C合計(jì)達(dá)3次(含)以上之地區(qū)醫(yī)院（含）以上層級(jí)始得申報(bào)。本項(xiàng)每年限申報(bào)一次。氣喘年度評(píng)估管理照護(hù)費(fèi)註1:照護(hù)項(xiàng)目詳附表三，除檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目外，其費(fèi)用已內(nèi)含於本項(xiàng)所訂點(diǎn)數(shù)內(nèi)。註2:追蹤管理後至少須間隔80天才能申報(bào)本項(xiàng)，本項(xiàng)限執(zhí)行P1612C及P1613C合計(jì)達(dá)3次(含)以上之基層診所始得申報(bào)。本項(xiàng)每年限申報(bào)一次。400點(diǎn)/次200點(diǎn)/次800點(diǎn)/次400點(diǎn)/次（適用編號(hào)P1612C）6.7.ACT氣喘控制狀況(評(píng)估基準(zhǔn)詳附表1-1、1-2及1-3)□良好控制□部分控制□未獲控制備註：以上所列項(xiàng)目非每位氣喘病患必要之檢驗(yàn)檢查，請(qǐng)依病情需要核實(shí)申報(bào)。（適用編號(hào)P1613C）ACT氣喘控制狀況(評(píng)估基準(zhǔn)詳附表1-1、1-2及1-3)□良好控制□部分控制□未獲控制（適用編號(hào)P1614B、P1615C）ACT氣喘控制狀況(評(píng)估基準(zhǔn)詳附表1-1、1-2及1-3)□良好控制□部分控制□未獲控制

附件三全民健康保險(xiǎn)氣喘醫(yī)療給付改善方案試辦計(jì)畫(huà)個(gè)案登錄系統(tǒng)必要欄位簡(jiǎn)化表一、新收案(身分證號(hào)、病人姓名、醫(yī)師ID、醫(yī)師姓名等欄位會(huì)自動(dòng)帶出)必填欄位:1.新收案日期、門(mén)住診別2.基本檢查數(shù)據(jù)：身高、體重3.癥狀頻率（白天）4.癥狀頻率（夜間）5.預(yù)估值或最佳值(%)6.嚴(yán)重度評(píng)估7.ACT氣喘控制狀況二、追蹤管理(身分證號(hào)、病人姓名、醫(yī)師ID、醫(yī)師姓名、追蹤管理次數(shù)等欄位會(huì)自動(dòng)帶出)必填欄位:1.追蹤管理日期2.癥狀頻率（白天）3.癥狀頻率（夜間）4.預(yù)估值或最佳值(%)5.變異度(%)6.嚴(yán)重度評(píng)估7.ACT氣喘控制狀況三、年度評(píng)估(身分證號(hào)、病人姓名、醫(yī)師ID、醫(yī)師姓名、追蹤管理次數(shù)等欄位會(huì)自動(dòng)帶出)必填欄位:1.年度評(píng)估日期2.癥狀頻率（白天）3.癥狀頻率（夜間）4.預(yù)估值或最佳值(%)5.變異度(%)6.嚴(yán)重度評(píng)估7.ACT氣喘控制狀況

附件四提昇院所氣喘慢性照護(hù)能力與病人生活品質(zhì)的量化評(píng)量表機(jī)構(gòu)名稱：自評(píng)日期：年月日評(píng)量面向評(píng)量項(xiàng)目符合打勾配分總分備註結(jié)

構(gòu)

面

16%1.照護(hù)醫(yī)師資格(4%)(1)具有氣喘患者照護(hù)及管理能力之內(nèi)、兒、家醫(yī)、耳鼻喉科醫(yī)師需接受保險(xiǎn)人認(rèn)可之氣喘照護(hù)教育訓(xùn)練，新加入方案之醫(yī)師至少取得8小時(shí)課程時(shí)數(shù)，已加入方案之醫(yī)師每3年須取得8小時(shí)課程時(shí)數(shù)，並取得證明□2(2)具有經(jīng)臺(tái)灣胸腔暨重癥加護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)、中華民國(guó)免疫學(xué)會(huì)、臺(tái)灣兒童胸腔醫(yī)學(xué)會(huì)、臺(tái)灣兒童過(guò)敏氣喘免疫及風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證認(rèn)證之?？漆t(yī)師□22.收案資格(4%)(1)最近90天內(nèi)曾在同一醫(yī)療院所由同醫(yī)師診斷為氣喘（ICD-9-CM前三碼為493）至少就醫(yī)達(dá)2次(含)以上者□2(2)年齡14歲（含）以上診斷氣喘者，需有肺功能或尖峰流速值的記錄□23.登錄及後續(xù)追蹤(4%)(1)有專責(zé)人員負(fù)責(zé)登錄及追蹤□2(2)負(fù)責(zé)登錄及追蹤之專責(zé)人員需有氣喘照護(hù)相關(guān)訓(xùn)練學(xué)分，兩年至少20學(xué)分□24.相關(guān)設(shè)備(4%)(1)備有尖峰呼氣流速計(jì)相關(guān)設(shè)備(拋棄式吹嘴)可供使用□2(2)備有氣喘藥物衛(wèi)教相關(guān)教具□2過(guò)

程

面

64%1.資訊告知(4%)收案前有向病人解釋參與試辦計(jì)畫(huà)之目的及需病人配合定期回診等事項(xiàng)，並經(jīng)病人同意，且病歷中附有收案病人簽章之同意書(shū)可供查閱□42.個(gè)案資料管理(6%)(1)收案病人初診及複診資料，定期上傳健保局□2(2)收案病人資料或電腦建檔□2(3)建立病人完整專屬病歷資料□23.收案?jìng)€(gè)案之病歷或收案紀(jì)錄單完整記載病患相關(guān)資料，需包含：(16%)(1)相關(guān)病史(家族史,過(guò)去病史,處置狀況.抽菸史/二手菸史)□4(2)治療計(jì)畫(huà)的調(diào)整□4(3)過(guò)去和目前處置：藥劑、自我處理與監(jiān)測(cè)□4(4)家庭狀況(獨(dú)居或有同居者)□2(5)主要照護(hù)者□24.線上登錄資料完整性(15%)(1)登錄基本資料(ID、姓名、地址、電話等)?！?(2)於「新收案資料維護(hù)」中填報(bào)下列資料：A.新收案日期□1B.癥狀頻率（白天）/(夜間)□1C.預(yù)估值或最佳值(%)（14歲以下免填）□1D.變異度(%)（14歲以下免填）□1E.嚴(yán)重度評(píng)估□1※(A~E皆符合)□1(3)於「追蹤管理資料維護(hù)」中填報(bào)下列資料：A.追蹤管理日期□1B.癥狀頻率（白天）/（夜間）□1C.預(yù)估值或最佳值(%)（14歲以下免填）□1D.變異度(%)（14歲以下免填）□1E.嚴(yán)重度評(píng)估□1※(A~E皆符合)□15.未回診病人之追蹤