內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的研究進(jìn)展

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的研究進(jìn)展

隨著胃腸道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃腸道疾病的內(nèi)鏡治療變得越來越流行。從1968年的息肉切除術(shù)到20世紀(jì)80年代的內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR),治療技術(shù)越來越成熟。但對于較大的平坦病變,EMR治療只能通過分塊切除的方法來進(jìn)行,其結(jié)果是不能獲得完整的病理學(xué)診斷資料,腫瘤局部殘留和復(fù)發(fā)的概率較大。日本學(xué)者在1996年首創(chuàng)使用頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀(IT刀)對超過2cm的早期胃癌病變進(jìn)行粘膜下剝離,并一次性切除成功。此后,逐步將內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)用于治療消化道早期癌,使得更多的消化道病變能夠一次性地在內(nèi)鏡下大塊完整切除。在日本ESD現(xiàn)已普遍開展,而國內(nèi)僅極少數(shù)醫(yī)療單位在開展ESD。1esd治療早期肺癌的適應(yīng)證ESD是在EMR的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,目前認(rèn)為其適應(yīng)證為只要無淋巴及血行浸潤、轉(zhuǎn)移,不論病灶位置及大小,ESD均能切除。Gotoda分析2000年日本國立中央醫(yī)院附屬腫瘤醫(yī)院10000例病人認(rèn)為,ESD治療早期胃癌適應(yīng)證為:(1)分化型粘膜內(nèi)癌、無潰瘍發(fā)生、大小不一;(2)潰瘍、分化型粘膜內(nèi)癌,病變直徑<30mm;(3)sm1浸潤分化型腺癌、無潰瘍發(fā)生,無淋巴及血行轉(zhuǎn)移,病變直徑<30mm;(4)低分化型粘膜內(nèi)癌,無潰瘍發(fā)生,病變直徑<20mm。而食管及結(jié)腸早期腫瘤的ESD治療適應(yīng)證為:相應(yīng)部位EMR的相對適應(yīng)證。消化道的粘膜下腫瘤在國內(nèi)也首先由上海中山醫(yī)院列入ESD的治療范疇之中。2esd禁忌病變隆起試驗(yàn)陰性(基底部注射生理鹽水后局部無明顯隆起),提示病變基底部的粘膜下層與肌層間有粘連,腫瘤可能已浸潤至肌層組織,應(yīng)列為ESD禁忌;心臟、大血管手術(shù)術(shù)后服用抗凝劑、血液病、凝血功能障礙者,在凝血功能沒有得到糾正前,嚴(yán)禁ESD治療。3esd手術(shù)方法3.1手動(dòng)槍械ESD治療常用器械主要分為切開、剝離和止血專用器具。3.1.1制備陶瓷功能模塊常用的有:(1)針形電刀(needleknife):先端部呈針狀,用于對病灶的標(biāo)記、粘膜層及粘膜下層切開,可操作性較好,但易發(fā)生穿孔。(2)IT刀(insulation-tippedknife):先端部帶有一絕緣陶瓷小球,利用其細(xì)針狀的刀身進(jìn)行粘膜層及粘膜下層切割、剝離及止血操作,絕緣小球有利于避免穿孔的發(fā)生。(3)鉤形刀(hookingknife):先端部呈90度彎曲,能自由調(diào)節(jié)先端部方向進(jìn)行切割、剝離及止血操作,切割較快,但易損傷肌層。(4)扁平電刀(flexknife):類似圈套器,先端部柔軟、有彈性,外鞘透明,在先端有1mm的反轉(zhuǎn),能根據(jù)需要調(diào)節(jié)長度,因此,切割、剝離及止血操作時(shí)具有良好的操作性。(5)三角形電刀(triangleknife):先端部為一與桿狀刀身垂直相連的三角形電刀,最大的優(yōu)勢在于治療時(shí)無須調(diào)整方向。(6)海博刀(hybridknife)系統(tǒng):為一套器械,包括切開、注射、止血系統(tǒng),使用方便,可避免反復(fù)換器械,節(jié)省大量時(shí)間。3.1.2sper裝置止血專用器具主要有止血鉗、Coagrasper止血鉗、熱活檢鉗、氬等離子體凝固(argonplasmacoagulation,APC)裝置等。3.1.3剝離黏膜端的治療ST透明帽:小口徑透明塑料帽,安放于內(nèi)鏡先端,主要用途是撐開剝離粘膜,清楚的直視待剝離的粘膜下層,確保治療時(shí)良好的視野及治療過程安全進(jìn)行。鈦夾、粘膜下注射針、噴灑管等。3.2透明質(zhì)酸鹽的配制粘膜下注射對ESD非常重要,關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行,可有效避免切割過深、穿孔等。臨床常選用隆起保持時(shí)間長、止血效果好、組織損傷小的溶液,常用的有:生理鹽水、20%葡萄糖溶液、甘油、生理鹽水稀釋4倍的透明質(zhì)酸鹽、甘油稀釋4倍的透明質(zhì)酸鹽等。在ESD過程中,通常將幾種溶劑按比例混合,以取得最佳止血和隆起效果,并加入1∶200000腎上腺素以收縮小血管,預(yù)防斷端凝固不全時(shí)的出血,同時(shí)加入1∶20000靛胭脂用于粘膜下層染色,以區(qū)分粘膜下層與固有肌層。3.3電凝標(biāo)記注射首先對病變進(jìn)行染色、放大內(nèi)鏡觀察、超聲內(nèi)鏡檢查,確定病變范圍和深度。(1)標(biāo)記:應(yīng)用針形切開刀或APC于病灶邊緣0.5~1.0cm進(jìn)行電凝標(biāo)記;(2)粘膜下注射:于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射,每點(diǎn)約2ml,可以重復(fù)注射,直至病灶明顯隆起;(3)預(yù)切開:應(yīng)用針形切開刀、HOOK刀或IT刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開粘膜;(4)剝離病變:應(yīng)用IT刀或HOOK刀沿預(yù)切開處對病變粘膜下層進(jìn)行剝離,切除病變以大頭針固定后送病理檢查;(5)創(chuàng)面處理:對于創(chuàng)面可見的小血管,應(yīng)用APC凝固治療。4術(shù)后發(fā)生情況的情況和術(shù)后第2dESD術(shù)后禁食,不禁水;常規(guī)補(bǔ)液,使用抗生素和止血藥物;觀察排便、腹痛情況和腹部體征,會(huì)陰部和頸部有無皮下氣腫;術(shù)后復(fù)查胸片和腹部平片,了解有無縱膈氣腫和膈下游離氣體;術(shù)后第2d可以進(jìn)食流質(zhì)。ESD手術(shù)形成的人工潰瘍較病理潰瘍?nèi)菀子?一般1~2個(gè)月后完全愈合。5主體手術(shù)方法由于ESD切除粘膜面積大,因此,所需時(shí)間較長,出血、穿孔等并發(fā)癥也較高。出血和穿孔是ESD治療的主要并發(fā)癥,穿孔一般較小,術(shù)中都能及時(shí)發(fā)現(xiàn),應(yīng)用止血夾往往能夾閉穿孔,結(jié)合術(shù)后禁食、靜脈使用抗生素,病人一般可以避免外科修補(bǔ)手術(shù)。選擇具有較長儲(chǔ)留時(shí)間的粘膜下注射液、剝離過程中反復(fù)行粘膜下注射,有助于預(yù)防穿孔的發(fā)生。術(shù)中出血的預(yù)防主要是:對剝離過程中發(fā)現(xiàn)的較小粘膜下層血管,直接電凝;對于較粗的粘膜下層血管,用熱活檢鉗鉗夾血管后,外拉熱活檢鉗,使活檢鉗遠(yuǎn)離腸壁再電凝血管。ESD過程中一旦發(fā)生出血,應(yīng)用冰生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,明確出血點(diǎn)后,直接電凝出血點(diǎn),或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血。上述止血方法如不能成功止血,可以采用止血夾夾閉血管。6esd與傳統(tǒng)emr治療早期肺癌病理組織學(xué)檢測EMR治療早期消化道腫瘤簡單、安全、有效,并發(fā)癥少,易于被內(nèi)鏡醫(yī)師掌握,對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移的小病灶(≤10mm)常能一次根治性切除。但對于較大病灶(病變直徑>20mm)常需多次分片切除,切除后的標(biāo)本破碎,無法提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的病理組織學(xué)評估,病灶殘遺、復(fù)發(fā)率較高。ESD病灶定位準(zhǔn)確,對于直徑>20mm腫瘤,整塊切除率很高,為進(jìn)一步組織病理學(xué)評估提供更加完整的標(biāo)本。Yokoi等和Oyama等對比ESD和EMR治療早期食管癌和胃癌的整塊切除率和復(fù)發(fā)率,顯示ESD組整塊切除率明顯高于EMR組,而其復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組,因而治愈率高。綜上,ESD與傳統(tǒng)EMR相比有如下優(yōu)勢:(1)無論病灶大小、位置都能切除,較大的腫瘤也能整塊切除;(2)早期癌變粘膜整塊切除率高,易于進(jìn)行病理組織學(xué)檢查,判斷病變浸潤深度及范圍;(3)能夠解決傳統(tǒng)EMR不完全切除時(shí)病變殘留和復(fù)發(fā)的問題。7醫(yī)院相關(guān)科室間配合試驗(yàn)ESD手術(shù)難度高、所需時(shí)間更長,并發(fā)癥發(fā)生率也高,因此,對操作者的技術(shù)要求也較高。開展ESD,內(nèi)鏡室人員的配備要充足,操作者必須熟練各種內(nèi)鏡操作,熟練掌握EMR和內(nèi)鏡下止血及縫合技術(shù),同時(shí)接受過ESD全面訓(xùn)練;醫(yī)院相關(guān)科室間配合良好,能共同處理術(shù)后并發(fā)癥。ESD培訓(xùn)一般要經(jīng)過觀摩、助手、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和正式操作4個(gè)階段,觀摩階段學(xué)習(xí)各種刀的使用方法、高頻電凝電切的設(shè)定和局部粘膜下的注射;助手階段熟悉內(nèi)鏡和各種配件的準(zhǔn)備;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段反復(fù)操練,掌握全部過程;正式操作階段,前30例ESD在上級醫(yī)師指導(dǎo)下