縣醫(yī)院住院病歷質量評價標準

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："?1.Z：同意書10分的知情同意書。手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單：10分醫(yī)囑內容應當準確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，禁止有非醫(yī)囑內容每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名。需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報告單與醫(yī)囑內容相符，報告單完整無遺漏。粘貼規(guī)范。輔助檢查報告單認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結果，病歷中應有報告單原件或復印件。已輸血病例應有輸血前檢查項目（血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項目、HIV抗體、梅毒抗體手術病例手術前完成常規(guī)輔助檢查項目（血尿糞常規(guī)、出凝血時間、病毒項目、肝功腎功、電圖、胸片等）每張輔助檢查報告單項目齊