不同給藥速度對(duì)心力衰竭伴水腫患者腎功能及尿酸的影響

不同給藥速度對(duì)心力衰竭伴水腫患者腎功能及尿酸的影響

作為一種唯一能夠快速控制液體儲(chǔ)存的藥物，《利尿劑》是我國2010年急性心力衰竭診斷和治療指南，被推薦為r-ii型。對(duì)于患有肺實(shí)質(zhì)循環(huán)、肺-質(zhì)子循環(huán)明顯出血和嚴(yán)重負(fù)荷的患者，可靜脈使用型利尿劑。本研究用不同速度靜脈泵入等效劑量的襻利尿劑治療急性心力衰竭伴水腫,觀察腎功能及UA是否會(huì)因藥物的不同和給藥速度的差異而出現(xiàn)不同的變化。1臨床數(shù)據(jù)1.1病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取急性心力衰竭患者99例,男53例,女46例;年齡38~87(70.70±11.05)歲。符合下列條件:①入院診斷為急性心力衰竭,心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)(Killip分級(jí));②伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯淤血及容量負(fù)荷過重;③患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):任何原因引起的無尿、低血壓或休克,重度狹窄性瓣膜疾病,既往有聽覺障礙,血鉀<3.5mmol/L或>5.5mmol/L,尿路梗阻,慢性腎臟疾病或腎功能不全,妊娠或哺乳期婦女,精神障礙或肢體殘疾,已知對(duì)呋塞米或托拉塞米以及其他磺脲類藥物過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法依入院順序分為呋塞米長時(shí)程組、呋塞米短時(shí)程組和托拉塞米組,每組33例,3組性別年齡、左室射血分?jǐn)?shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。1.2呋塞米、托拉塞米呋塞米長時(shí)程組每天用8h靜脈泵入呋塞米40mg,首日加呋塞米20mg入壺;呋塞米短時(shí)程組每天用3h靜脈泵入呋塞米40mg,首日加呋塞米20mg入壺;托拉塞米組每天用4h靜脈泵入托拉塞米20mg,首日加托拉塞米10mg入壺;除利尿劑外的治療遵循指南,觀察時(shí)間為7d。1.3觀察指標(biāo)1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,多組間比較采用雙因素設(shè)計(jì)的方差分析,兩兩比較采用q檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1組患者比較3組各項(xiàng)指標(biāo)治療后與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組間不同時(shí)間點(diǎn)Urea比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療第4天和第7天,呋塞米長時(shí)程組和呋塞米短時(shí)程組SCr和UA水平低于托拉塞米組(P均<0.05),呋塞米長時(shí)程組和呋塞米短時(shí)程組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2.2治療前后的dea比較3利尿劑的用量心力衰竭是心血管疾病終末期的臨床綜合征,我國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明心力衰竭的患病率為0.9%,約有400萬心力衰竭患者,心力衰竭正在成為21世紀(jì)人類最重要的心血管疾病。心力衰竭患者往往伴有腎、肺、肝等器官的功能異常。McClellan等研究表明,如以SCr≥132.6μmol/L,或肌酐清除率(Ccr)<60mL/min作為標(biāo)準(zhǔn),約50%的充血性心力衰竭患者伴有慢性腎臟疾病(CKD),伴CKD的心力衰竭患者預(yù)后明顯變差。心力衰竭導(dǎo)致腎臟損傷的機(jī)制尚不明確,多認(rèn)為是腎臟缺血和腎小球?yàn)V過率下降,引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活有關(guān)。神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活后分泌的活性物質(zhì)會(huì)損傷腎小球、腎小管和腎間質(zhì),最終導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。在CKD的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性心力衰竭,會(huì)導(dǎo)致腎臟功能突然惡化,甚至出現(xiàn)急性腎臟功能衰竭,繼發(fā)水鈉代謝障礙,使心力衰竭再次加重,心力衰竭和腎臟功能障礙相互影響形成惡性循環(huán)。襻利尿劑應(yīng)采用最小有效劑量,避免高劑量使用,以免出現(xiàn)有效循環(huán)血容量不足,引起SCr和Urea升高,造成腎前性腎功能損傷。此外,襻利尿劑還可通過自身免疫機(jī)制導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎引起或加重腎臟損傷。本研究結(jié)果顯示各組給藥前后的SCr和Urea比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明小劑量襻利尿劑經(jīng)靜脈勻速泵入對(duì)腎臟功能未產(chǎn)生明顯影響。試驗(yàn)結(jié)果還顯示托拉塞米組SCr高于使用呋塞米的2組,具體機(jī)制尚不明確,可能與托拉塞米利尿作用強(qiáng),引起血容量波動(dòng)的幅度較大有關(guān)。UA是人體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物,心力衰竭患者伴發(fā)代謝綜合征或其他嘌呤代謝障礙性疾病,腎臟灌注不足,以及阿司匹林、襻利尿劑等藥物的長期使用,更易出現(xiàn)UA升高。有研究顯示,心力衰竭患者UA升高程度與心功能嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān),心力衰竭失代償和應(yīng)用利尿劑是UA升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。襻利尿劑會(huì)影響UA的排泄,可能的機(jī)制包括:①競爭有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使UA經(jīng)腎小管的分泌受到抑制;②鈉的過度丟失繼發(fā)腎小管對(duì)尿酸鈉的重吸收增加;③細(xì)胞外液不足,組織灌注量減少,乳酸生成增多,競爭性抑制UA在腎小管的分泌。Roch-Ramel等研究表明,襻利尿劑長時(shí)間大劑量使用后約35%會(huì)出現(xiàn)UA不同程度的升高,短時(shí)間或小劑量使用不會(huì)對(duì)UA水平產(chǎn)生明顯影響。本研究選用小劑量襻利尿劑靜脈泵入,結(jié)果顯示呋塞米長時(shí)程組和短時(shí)程組UA水平無明顯改變,表明對(duì)UA影響最明顯的是劑量,而非在一定范圍內(nèi)變化的給藥速度。本研究還顯示呋塞米與托拉塞米對(duì)UA的影響存在一定的差別,可能與以下機(jī)制有關(guān):①雖然都含有磺酰胺基,但利尿強(qiáng)度的差異表明兩種藥物與腎小管上不同的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)具有不同的結(jié)合能力,對(duì)UA的排泄存在不同的影響;②呋塞米對(duì)碳酸酐酶有輕度抑制作用,通過抑制H+從腎小管上皮細(xì)胞的分泌,使尿液pH值升高,間接促進(jìn)UA的排泄,而托拉塞米沒有抑制碳酸酐酶的作用;③托拉塞米與近曲小管管腔膜和基底膜的Cl-通道具有親和力,可能兼有阻滯Cl-通道的作用,間接影響UA排泄。具體機(jī)制還需進(jìn)一步的研究?？傊?襻利尿劑經(jīng)靜脈泵入治療急性心力衰竭伴水腫,未對(duì)腎功能和UA產(chǎn)生明顯的影響,呋塞米和托拉塞米對(duì)SCr和UA的影響存在一定差異。入院時(shí)、入院后第4天和第7天晨