傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件

傷寒

TyphoidFever重慶醫(yī)科大學(xué)附一院感染科辛小娟

傷寒

TyphoidFever重慶醫(yī)科大學(xué)附一院感染科1

ThomasWilliswhoiscreditedwiththefirstdescriptionoftyphoidfeverin16591659年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever，并將其從typhus中分離出來(lái)。

ThomasWilliswhoiscredited2傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件3傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件4病原學(xué)

傷寒桿菌屬于沙門菌屬中的D群。不形成芽孢，無(wú)莢膜，革蘭染色陰性。需氧及兼性厭氧菌,呈短桿狀，長(zhǎng)1~3.5um，寬0.5~0.8um，有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在本病發(fā)病過(guò)程起重要作用。病原學(xué)傷寒桿菌屬于沙門菌屬中的D群。不形成芽孢，無(wú)莢5傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件6傷寒桿菌電鏡照片

傷寒桿菌電鏡照片7傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)(革蘭染色)傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)(革蘭染色)8生存能力

傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強(qiáng)，耐低溫，在水面中可存活2-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月，對(duì)陽(yáng)光、熱、干燥、及酸敏感，陽(yáng)光直射數(shù)小時(shí)死亡，60度水中10余分鐘或煮沸可滅菌。生存能力傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強(qiáng)，耐低溫，在9

Thisisadiagrammaticillustrationofthetyphoidbacillusshowingthe3commonantigens.TheseareObodyorsomaticantigen,theHantigenontheflagellae,andtheViorvirulenceantigen.

Thisisadiagrammaticillust10（1）菌體“0”抗原誘生相應(yīng)

“O”抗體（2）鞭毛“H”抗原誘生相應(yīng)

“H”抗體（3）表面“Vi”抗原誘生相應(yīng)

“Vi”抗體傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件11三種抗原的意義：H、O、Vi

菌組

菌名菌體抗原

(O)鞭毛抗原

(H)Vi抗原

A副甲

O

A

-

B

副乙

O

B

-

C

副丙

O

C

Vi

D傷寒桿菌

O

H

Vi三種抗原的意義：H、O、Vi菌組菌名菌體抗原12測(cè)定病人血清中的“O”及“H”抗體有助于臨床診斷?！癡i”抗體的效價(jià)較低，臨床診斷價(jià)值不大，但90%帶菌者“Vi”抗體陽(yáng)性，因此，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒的慢性帶菌者。傷寒的慢性帶菌者是引起傷寒不斷傳播或流行的重要傳染源，因此測(cè)定“Vi”抗體有重要的流行病學(xué)意義。測(cè)定病人血清中的“O”及“H”抗體有助于臨床診斷?！?3

流行病學(xué)

1.傳染源：患者和帶菌者是本病的傳染源。病人（以第2-4周傳染性最大）,帶菌者尤以慢性帶菌者（排菌時(shí)間>3月）為主）2.傳播途徑：糞口途徑，暴發(fā)流行往往是水源受污染的結(jié)果。

14

流行病學(xué)：傳播途徑reservoirspreadrouteSusceptible

handpopulationpatients（faecal）

water（orally）rifenesscarrierfoodfly流行病學(xué)：傳播途徑15流行病學(xué)3.易感人群：兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見(jiàn)。病后可獲得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。（傷寒與副傷寒之間無(wú)交叉免疫力）4.流行特征：溫帶、熱帶，夏秋季多見(jiàn)。流行病學(xué)3.易感人群：兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見(jiàn)。病16發(fā)病機(jī)理與病理解剖傷寒桿菌吞入并未被胃酸殺滅者進(jìn)入小腸并侵入腸粘膜（巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖）經(jīng)淋巴管腸道淋巴組織和腸系膜淋巴結(jié)繼續(xù)繁殖胸導(dǎo)管血流（第一次菌血癥，無(wú)癥狀，潛伏期）血流肝、脾、膽囊、骨髓等器官內(nèi)大量繁殖發(fā)病機(jī)理與病理解剖傷寒桿菌17發(fā)病機(jī)理與病理解剖再次入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素產(chǎn)生臨床癥狀和體征（病程第1-2周）

血流繼續(xù)播散全身各臟器及皮膚（病程第2-3周）

經(jīng)膽道進(jìn)入腸道再次入侵腸道淋巴組織，加重腸道病變（出血或穿孔）

細(xì)胞和體液免疫等增強(qiáng)細(xì)菌被消滅、病變漸愈、病人康復(fù)（病程第4周）

發(fā)病機(jī)理與病理解剖再次入血流引起第二次菌血癥，18發(fā)病機(jī)理與病理解剖病理特點(diǎn)：為全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。特征性病變：是回腸末段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡病變：

第１周：腸道淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起（炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)）“傷寒細(xì)胞”

第２周：腫大淋巴結(jié)壞死

第３周：壞死組織脫落，形成潰瘍，可引起腸出血、腸穿孔

第４周以后：潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕發(fā)病機(jī)理與病理解剖病理特點(diǎn)：為全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性19發(fā)病機(jī)理與病理解剖

其他臟器的病理改變脾臟：

腫大充血、灶性壞死網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生及傷寒肉芽腫

肝臟：肝細(xì)胞局灶性壞死伴單核細(xì)胞侵潤(rùn)發(fā)病機(jī)理與病理解剖20傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件21

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)22

潛伏期潛伏期7-23天，平均10-14天,其長(zhǎng)短與感染菌量有關(guān)食物型暴發(fā)流行可短至48小時(shí)水源性暴發(fā)流行可長(zhǎng)達(dá)30天潛伏期23傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件24典型的傷寒自然病程分為四期：

初期（病程第1周）

極期（病程第2-3周）

緩解期(病程第3-4周)

恢復(fù)期(病程第5周)

典型的傷寒自然病程分為四期：

初期（病程第1周）

極期（病程251.初期(病程第1周)：緩慢起病發(fā)熱，體溫呈階梯型上升達(dá)39-40oC

伴乏力、納差、咽痛、咳嗽、畏寒，少有寒戰(zhàn)

1.初期(病程第1周)：262.極期(病程第2-3周)：傷寒的典型表現(xiàn)

高熱：多為稽留熱，持續(xù)10-14d

消化系統(tǒng)癥狀：明顯納差、腹脹、便秘，右下腹輕壓痛等

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與疾病嚴(yán)重程度成正比。表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽(tīng)力減退等；重者出現(xiàn)譫妄，昏迷或病理反射等

循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈；如并發(fā)心肌炎則相對(duì)緩脈不明顯2.極期(病程第2-3周)：傷寒的典型表現(xiàn)27傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件28極期特殊體征肝脾腫大：病程第１周末即可有脾大、肝大，約半數(shù)病人出現(xiàn)肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高），嚴(yán)重的可以出現(xiàn)黃疸玫瑰疹：部分病人可于病程7-13天在胸、腹、背部分批出現(xiàn)淡紅色丘疹，直徑約2-4mm，壓之褪色，多在10個(gè)以下，約2-4天消失?？刹l(fā)：腸出血腸穿孔極期特殊體征肝脾腫大：病程第１周末即可有脾大、肝大，293.緩解期(病程第3-4周)：體溫逐漸下降，食欲漸好，腹脹消失，脾臟回縮，但仍然存在發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。4.恢復(fù)期(病程第5周)：體溫恢復(fù)正常，食欲恢復(fù)，癥狀消失，１個(gè)月左右完全恢復(fù)健康3.緩解期(病程第3-4周)：30第一周第二周第三周第四周第五周淋巴組織增生腫脹腫大淋巴結(jié)壞死組織脫潰瘍愈合呈鈕扣樣突起發(fā)生壞死落形成潰瘍不留疤痕

臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過(guò)可分四期：1.起病大多緩慢發(fā)1.高熱、多呈除第2周典型1.體溫開(kāi)始↓1.體溫恢復(fù)熱體溫呈階梯形稽留熱型。臨床表現(xiàn)外，2.食欲好轉(zhuǎn)正常。上升，5-7天內(nèi)達(dá)2.相對(duì)緩脈出現(xiàn)并發(fā)癥腹脹逐漸消2.食欲好轉(zhuǎn)。39-40℃，熱前可有3.NS中毒癥狀1.腸出血：失，腫大的3.1個(gè)月左右畏寒、但無(wú)寒戰(zhàn)。4.消化道癥狀①少量出血脾臟開(kāi)始回完全康復(fù)。傷寒不寒戰(zhàn)、寒5.皮疹②大量出血縮。戰(zhàn)非傷寒。6.肝脾腫大2.腸穿孔本期仍可出2.消化道癥狀：食7.中毒心肌炎3.中毒心肌炎現(xiàn)各種并發(fā)欲減退、腹脹。癥。3.全身不適、乏力4.咽痛、咳嗽等。第一周第二周31傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件32

臨床類型1.輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀輕。病程短，1～

3周可恢復(fù)。多系起病早期已接受有效抗菌藥物治療者。病情可較輕，年幼兒童多呈輕型。2.普通型：具有上述典型臨床過(guò)程者。3.遷延型：起病初的表現(xiàn)與普通型相同，由于機(jī)體免疫力低下，發(fā)熱持續(xù)長(zhǎng)，可達(dá)5周以上，甚至數(shù)月之久。馳張或間歇熱型，肝脾腫大較顯著。常見(jiàn)于合并慢性血吸蟲病者。臨床類型1.輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀33

臨床類型4.逍遙型：毒血癥狀輕。病人照常生活、工作而未察覺(jué)。部分病人以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。5.暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見(jiàn)畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

臨床類型4.逍遙型：毒血癥狀輕。病人照常生活、工34

兒童傷寒特點(diǎn)

起病急，發(fā)熱以弛張型多見(jiàn)，胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大突出，并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多，腸出血、腸穿孔少見(jiàn)。WBC正常或增高。兒童傷寒特點(diǎn)

起病急，發(fā)熱以弛張型多見(jiàn)，35

老年人傷寒特點(diǎn)

體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典型，神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)中毒癥狀重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，恢復(fù)慢，病死率高。老年人傷寒特點(diǎn)

體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典36

復(fù)發(fā)和再燃復(fù)發(fā)：傷寒病人中，少數(shù)病人退熱后1-3周再次出現(xiàn)臨床癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性。是因?yàn)闈摲诓≡钪芯奘杉?xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，再度繁殖，再次侵入血流所致。癥狀一般較輕。再燃：傷寒病人中，有的病人在緩解期體溫尚未下降至正常時(shí)又再次升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。再燃時(shí)癥狀要加劇。

復(fù)發(fā)和再燃復(fù)發(fā)：傷寒病人中，少數(shù)病人退熱后1-3周再次出現(xiàn)37傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件38并發(fā)癥

1.腸出血

：最常見(jiàn)的并發(fā)癥；2.腸穿孔

：最嚴(yán)重的并發(fā)癥；3.溶血尿毒綜合癥；4.中毒性肝炎；

5.中毒性心肌炎

6.支氣管炎或支氣管肺炎并發(fā)癥1.腸出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥；39并發(fā)癥腸出血：常見(jiàn)并發(fā)癥，多見(jiàn)于病程2-3周。腸穿孔：最嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生在回腸末段，多見(jiàn)于病程第2-3周。兩者的誘因?yàn)殡S意起床活動(dòng)；進(jìn)食固體或纖維渣滓多的食物；過(guò)量飲食；用力排便；治療性灌腸等。并發(fā)癥腸出血：常見(jiàn)并發(fā)癥，多見(jiàn)于病程2-3周。40并發(fā)癥中毒性心肌炎：第2-3周，發(fā)生率為3．5％～5％。中毒性肝炎：第1-2周，發(fā)生率可達(dá)50%，表現(xiàn)為肝大，壓痛，ALT升高少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。并發(fā)癥中毒性心肌炎：第2-3周，發(fā)生率為3．5％～5％。41并發(fā)癥溶血性尿毒綜合征：第1-3周，表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，PLT減少和RBC碎裂現(xiàn)象。其發(fā)生可能與內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血有關(guān)。其他：支氣管炎或支氣管肺炎，急性膽囊炎，DIC，虛性腦膜炎等。并發(fā)癥溶血性尿毒綜合征：第1-3周，表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能42

實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC數(shù)減少，一般在3～５×109/L,中性粒細(xì)胞減少，這可能由于：①骨髓中粒細(xì)胞系受細(xì)菌毒素的抑制；②粒細(xì)胞分布異常；③粒細(xì)胞破壞增加；嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。在退熱和病情好轉(zhuǎn)后逐漸回升至正常范圍。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC數(shù)減少，一般在3～５×432.傷寒桿菌培養(yǎng)：①血培養(yǎng)：第1周達(dá)90%，第4周陰性；②骨髓培養(yǎng)：第1周達(dá)90%，全程陽(yáng)性率高；③糞便培養(yǎng)：潛伏期起可獲陽(yáng)性，3-4周達(dá)80%；④尿培養(yǎng)：第3-4周陽(yáng)性率高；⑤膽汁和玫瑰疹刮取物也可培養(yǎng)陽(yáng)性。2.傷寒桿菌培養(yǎng)：44肥達(dá)反應(yīng)（Widalreaction）

即傷寒血清凝集試驗(yàn)。應(yīng)用傷寒桿菌O與H抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷的價(jià)值。一般1周左右出現(xiàn)抗體，第2周開(kāi)始陽(yáng)性率逐漸增加，第4周可高達(dá)90%。病愈后可維持?jǐn)?shù)月。

“O”抗體效價(jià)1:80以上“H”抗體效價(jià)1:160以上有診斷意義肥達(dá)反應(yīng)（Widalreaction）即傷寒血45

肥達(dá)反應(yīng)注意事項(xiàng)

①抗原抗體的直接凝集反應(yīng)②滴度：達(dá)到以下效價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即為陽(yáng)性?！?”抗體凝集效價(jià)在1/80或以上“H”抗體凝集效價(jià)在1/160或以上“AH”抗體凝集效價(jià)在1/80或以上“BH”抗體凝集效價(jià)在1/80或以上“CH”抗體凝集效價(jià)在1/80或以上傷寒與副傷寒1-傳染病學(xué)課件46“O”抗體

↓IgM出現(xiàn)消失特點(diǎn)早快共同性“H”抗體↓IgG晚慢特異性③“O”、“H”抗體的區(qū)別“O”抗體出現(xiàn)消失特點(diǎn)早快47④近期預(yù)防注射過(guò)傷寒、副傷寒菌苗后，抗體普遍增高（6月內(nèi)）：“O”↑“H”↑“AH”↑“BH”↑。⑤免疫學(xué)上的回憶反應(yīng)：既往患過(guò)傷寒、副傷寒或曾接受過(guò)菌苗預(yù)防接種者，因其他感染發(fā)熱時(shí)，可使已消失的“H”抗體再度出現(xiàn)。⑥動(dòng)態(tài)觀察：間隔5-7天重復(fù)采血試驗(yàn)，如凝集效價(jià)隨病程延長(zhǎng)而逐漸增高，特別是超過(guò)4倍的升高，對(duì)診斷更有幫助。④近期預(yù)防注射過(guò)傷寒、副傷寒菌苗后，抗48

肥達(dá)反應(yīng)假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生；2.全身情況差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影響抗體產(chǎn)生；3.早期應(yīng)用有效抗菌藥物，病原菌清除早、抗體效價(jià)可能不高；4.有10%～30%的病人肥達(dá)反應(yīng)始終呈陰性。肥達(dá)反應(yīng)假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生；49

肥達(dá)反應(yīng)假陽(yáng)性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等。2.免疫學(xué)上的回憶反應(yīng)。*肥達(dá)氏反應(yīng)對(duì)診斷傷寒有幫助，但不能作為確診的唯一依據(jù)肥達(dá)反應(yīng)假陽(yáng)性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗50

第一周第二周第三周第四周第五周1.WBC↓、1.WBC↓、1.WBC↓.E↓.N↓1.血培（-）肥達(dá)

E↓、N↓。E↓、N↓并發(fā)癥時(shí)則↑2.骨髓培（+）反應(yīng)2.肥達(dá)反應(yīng)2.肥達(dá)反應(yīng)2.肥達(dá)反應(yīng)3.肥達(dá)反應(yīng)（+）（-）（+）（+）（+）3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)4.糞、尿培

80-90%(+）80-90%（+）50%（+）（+）4.骨髓（+）4.骨髓（+）4.骨髓培（+）5.糞、尿培（+）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查51

其他檢查

近年來(lái)建立了一些新的免疫學(xué)診斷方法，檢測(cè)傷寒桿菌抗原、抗體，有如下幾種：1.ELISA法：檢測(cè)傷寒桿菌抗原，亦可用本法檢測(cè)IgM或IgG型抗體，有助于早期診斷。2.被動(dòng)血凝試驗(yàn)（PHA）：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細(xì)胞，使之與被檢血清標(biāo)本反應(yīng)，觀察紅細(xì)胞凝集的情況判斷有無(wú)傷寒特異性抗體存在。其他檢查近年來(lái)建立了一些新的免疫學(xué)診斷方523.對(duì)流免疫電泳（CIE）4.協(xié)同凝集試驗(yàn)（CoA）5.免疫熒光試驗(yàn)（IFT）6.分子生物學(xué)技術(shù)：利用DNA探針或PCR技術(shù)檢測(cè)傷寒桿菌的方法也有報(bào)道。這些技術(shù)敏感度高，臨床常規(guī)應(yīng)用還有很多問(wèn)題有待解決。3.對(duì)流免疫電泳（CIE）53診斷與鑒別診斷

診斷與鑒別診斷54

診斷1.※流行病學(xué)資料：流行地區(qū)、流行季節(jié)、生活衛(wèi)生習(xí)慣，有否傷寒病史、預(yù)防接種史與患者密切接觸史等。

※典型臨床表現(xiàn)：癥狀、體征

※確診標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診。

1）血、骨髓、尿、糞便、玫瑰疹刮取物中，分離或培養(yǎng)出傷寒桿菌。

2）肥大反應(yīng)“O”抗體≥1：80，“H”抗體≥1：160，恢復(fù)期增高4倍以上者。診斷1.※流行病學(xué)資料：流行地區(qū)、流行季節(jié)、55血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達(dá)反應(yīng)臨床表現(xiàn)診斷+————+確診—+———+確診——+———慢性帶菌者——+—+++確診———++++確診————++++臨床診斷※確診傷寒以檢出致病菌為依據(jù)血培養(yǎng)骨髓糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達(dá)臨床診斷+————+確診—+———56鑒別診斷1.病毒感染：病程短，無(wú)緩脈、脾大、玫瑰疹。起病急，病程多在1-2周內(nèi)，少有神經(jīng)癥狀，肥達(dá)反應(yīng)和血培養(yǎng)均陰性。2.瘧疾：血或骨髓涂片見(jiàn)瘧原蟲，抗瘧疾有效。起病急，不規(guī)則發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)和出汗，病久可有貧血，肝脾大，質(zhì)地硬，血或骨髓查見(jiàn)瘧原蟲。3.鉤端螺旋體?。罕静〉牧鞲袀偷陌l(fā)熱與傷寒相似，但此病有疫水接觸史，表現(xiàn)為結(jié)膜充血，全身酸痛，以腓腸肌疼痛為明顯，伴腹股溝淋巴結(jié)腫大。血WBC增高。進(jìn)行病原、血清學(xué)檢查可確診。鑒別診斷1.病毒感染：病程短，無(wú)緩脈、脾大、玫瑰疹。起病急，57鑒別診斷4.流行性斑疹傷寒：由普氏立克次體引起，有虱咬史，多見(jiàn)與冬春季，起病急，多有結(jié)膜充血，明顯頭痛，第5-6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且為出血性。外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性。5.急性粟粒性肺結(jié)核：結(jié)核病史，痰涂片及培養(yǎng)見(jiàn)結(jié)核桿菌，胸片見(jiàn)粟粒性病變，抗結(jié)核有效。鑒別診斷4.流行性斑疹傷寒：由普氏立克次體引起，有虱咬史，多58

鑒別診斷6.革蘭陰性桿菌敗血癥：①常先有膽道、泌尿道、腸道等原發(fā)感染灶。②起病多急驟、發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗。③約40%發(fā)生早期休克，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。④白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低，常伴有核左移。⑤血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。鑒別診斷6.革蘭陰性桿菌敗血癥：59鑒別診斷7.惡性組織細(xì)胞病

①多見(jiàn)于青壯年，起病急，不規(guī)則熱型。②進(jìn)行性貧血，出血。③淋巴結(jié)腫大，脾腫大較明顯，病情進(jìn)展快，病程約數(shù)月。淋巴結(jié)活檢有助于確診。④外周血象出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。⑤抗感染治療無(wú)效。⑥骨髓的細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)惡性組織細(xì)胞。鑒別診斷7.惡性組織細(xì)胞病60

治療

Treatment治療

Treatment61一般治療及護(hù)理

1.一般治療：※

隔離：體溫正常后15天或大便培養(yǎng)兩次陰性※臥床休息：※

護(hù)理：皮膚、口腔護(hù)理，防止褥瘡和肺部感染?！嬍常焊邿崃?、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物。必要時(shí)靜脈輸液。退熱后2周恢復(fù)正常飲食。

一般治療及護(hù)理1.一般治療：

622.對(duì)癥治療

※高熱時(shí)物理降溫。

※便秘時(shí)開(kāi)塞露，禁用瀉藥。

※腹脹用松節(jié)油熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。

※有嚴(yán)重毒血癥狀者可在足量有效抗菌治療配合下使用激素。地塞米松2-4mgivqd。2.對(duì)癥治療63

注意要點(diǎn)高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用鴉片制劑腹脹者忌用新斯地明注意要點(diǎn)高熱者不宜藥物降溫64病原治療1.喹諾酮類（首選）：合成的抗菌藥物，抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng)，體內(nèi)分布廣，使用方便。作用機(jī)制：抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻礙DNA復(fù)制，因此對(duì)傷寒桿菌（包括耐氯霉素株）均有強(qiáng)大的抗菌作用。因其影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童及哺乳期婦女慎用。（1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg,每日3次口服。（2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服（3）環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g,每日3-4次口服。（4）諾氟沙星（Norfloxacin）:400mg每日3-4次口服，療程：體溫正常后繼服用10-14d。用藥后一般在3-5d左右內(nèi)退熱。病原治療1.喹諾酮類（首選）：合成的抗菌藥物，抗菌譜廣，殺菌652.頭孢菌素類：第二、三代頭孢菌素在體外具有強(qiáng)大的抗菌作用，毒副反應(yīng)低，尤其適用于孕婦、兒童、哺乳期婦女和耐氯霉素傷寒。（1）頭孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）:

每日劑量2-4g,分2次靜脈注射、療程10-14d.(2)頭孢他啶（Ceftazidime）:

每日劑量2-4g,分2次靜脈注射，療程10-14d。（3）頭孢曲松（Ceftriaxone）:

每日劑量2-4g，分2次靜脈注射，療程10-14d.

由于需要靜脈給藥，而且價(jià)格昂貴，一般成年人不作為首選藥。2.頭孢菌素類：第二、三代頭孢菌素在體外具有強(qiáng)大的抗菌作用，66

3.氯霉素（Chloromycetin）:對(duì)氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒桿菌株所致的傷寒散發(fā)病例，氯霉素仍為有效藥物。用法：成人每天1.5-2g，分3-4次口服，退熱后減半，再用10-14d，總療程為2-3周，必要時(shí)可用靜脈滴注給藥。氯霉素治療期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察血象的變化，尤其粒細(xì)胞減少的發(fā)生。偶可引起血小板減少，再生障礙性貧血及中毒性精神病。新生兒、孕婦和肝功能明顯損害者忌用。3.氯霉素（Chloromycetin）:對(duì)氯霉素敏感的67

慢性帶菌者的治療1.氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合治療：氨芐西林每日3～6g，分次口服；丙磺舒每日1～1.5g，連用4～6周。２.復(fù)方磺胺甲噁唑：每日2次，每次2片療程1～3個(gè)月。3.氧氟沙星：300mg，Bid，療程6周。4.內(nèi)科治療效果不佳，合并膽道炎癥，膽石癥者，可考慮手術(shù)切除膽囊。慢性帶菌者的治療1.氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合治療：68

主要并發(fā)癥的治療1.腸出血:絕對(duì)臥床休息、禁食，嚴(yán)密觀察BP、P、神志及便血，止血，必要時(shí)輸血和考慮手術(shù)治療。2.腸穿孔:禁食、胃腸減壓、輸液、抗感染，觀察生命體征，盡早手術(shù)治療。

主要并發(fā)癥的治療1.腸出血:絕對(duì)臥69主要并發(fā)癥的治療3.溶血性尿毒綜合癥:按急性溶血和急性腎衰處理?？股乜刂圃l(fā)感染，輸血，補(bǔ)液，使用腎上腺皮質(zhì)激素，抗凝療法，必要時(shí)進(jìn)行透析。4、中毒性心肌炎:在足量有效抗菌藥物治療下，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和改善心肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的藥物。臥床休息，加用腎上腺皮質(zhì)激素，VitB1，ATP,高滲葡萄糖液。若出現(xiàn)心衰，應(yīng)積極搶救。主要并發(fā)癥的治療3.溶血性尿毒綜合癥:按急性溶血和急70

預(yù)防

prevention預(yù)防

preventi71※控制傳染源：隔離患者至體溫正常后15d或兩次大便培養(yǎng)陰性?！袛鄠鞑ネ緩剑杭訌?qiáng)飲水、飲食衛(wèi)生，搞好“三管一滅”，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣?！岣呷巳好庖吡诜p毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保護(hù)效果可達(dá)50-96%，副作用較低?！刂苽魅驹矗?2

控制

切斷

保護(hù)

傳染源

傳播途徑

易感者

病人

水

、

食物

普遍

帶菌者

蠅、蟑螂

治療病人

三管：水、糞、飲食

預(yù)防注射普查飲食從業(yè)

一滅：蠅

可用三聯(lián)疫苗人員隔離及治

注意衛(wèi)生：公共、個(gè)人、飲食療帶菌者

預(yù)防的重點(diǎn)：切斷傳播途徑

出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常后15天，或體溫正常后，糞培