住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表

住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表（2022版）衛(wèi)生部2022年頒布，實(shí)用、方便、全面三級綜合醫(yī)院評審住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表病歷得分：分病歷分型：ABCD型住院留觀（請?jiān)谙鄳?yīng)欄目上劃〃J〃）科室：病案號：患者姓名：性別：床號：上級醫(yī)師：。正高：。副高：。主治：住院醫(yī)師：入院時間：年月日出院時間：年月日住院大數(shù)：大評審人員簽名：評審時間：年月日衛(wèi)生部2022年頒布，實(shí)用、方便、全面檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)13.*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成14.搶救記錄應(yīng)有記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱；開具的搶救醫(yī)囑與搶救無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠4診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體2單項(xiàng)否決142/次3/次2/次單項(xiàng)否決2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次單項(xiàng)否決1/次1/次單項(xiàng)否決2/次2/次1/次單項(xiàng)否決單行否決1/項(xiàng)*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同對一般患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見上級醫(yī)師首次查房記錄5日常上級醫(yī)師查房記錄5*疑難或危重病例一周無科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況日常病程記錄20*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成大無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）搶救記錄有缺陷2衛(wèi)生部2022年頒布，實(shí)用、方便、全面記錄內(nèi)容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決2酌情扣分*無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在15.*交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成16.出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄17.其他1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式、注意事項(xiàng)等*中等以上擇期手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄4.有手術(shù)前一天的病程記錄5.有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉醫(yī)師對患者的核對記錄7.*手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成9.*術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄1.于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘2.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成1.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書2.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者或近親屬簽署意見并簽名的知情同意書4.患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者近親屬并發(fā)出“病危（重）通知單”5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書規(guī)定時間內(nèi)完成*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同缺上級醫(yī)師同意出院的病程記錄病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等2單項(xiàng)否決3222單項(xiàng)否決1/項(xiàng)5單項(xiàng)否決31/項(xiàng)1/次1單項(xiàng)否決2/項(xiàng)52/項(xiàng)單項(xiàng)否決2單項(xiàng)否決*中等以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)前一天的病程記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉醫(yī)師術(shù)前對患者的核對記錄圍手術(shù)期記錄10*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范無手術(shù)醫(yī)師簽字*無麻醉記錄缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡原因和時間缺死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄不規(guī)范*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范出院（死亡）記錄102/項(xiàng)知情同意書5使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)25單項(xiàng)否決5大放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名無授權(quán)委托書3衛(wèi)生部2022年頒布，實(shí)用、方便、全面說明：1.《住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表》適用于終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價(jià)。終末病歷評價(jià)總分100分，甲病歷〉90分，90N乙級病歷〉80,丙級病歷W80分。項(xiàng)目前注“某”的，為單項(xiàng)否決項(xiàng)目，表中所列“單項(xiàng)否