抗心律失常藥的PPT

AntiarrhythmicdrugsAntiarrhythmicdrugs

一、概述心律失常：是心動規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴重的心臟疾病。（一）、心律失常對循環(huán)的影響：1.心率變化：心動過速—舒張期短—冠脈供血↓；心動過緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓；2.心動規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào),傳導阻滯等—心室充盈量↓3.心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓；室顫—功能上等于停搏。（二）、心律失常的電生理學基礎：動作電位時相心電圖離子轉(zhuǎn)運機制膜電位

0相（去極期）

R波

Na+通道開放,變正(負值變小)(去極波）大量Na+快速內(nèi)流

1相J點Na+通道關閉，(快速復極早期）短暫K+外流和Cl-內(nèi)流,變負(負值變大)2相（平臺期）

S-T段

慢Ca2+通道開放,緩慢Ca2+內(nèi)流變正；少量Na+內(nèi)流變正；K+外流和Cl-內(nèi)流變負；---平臺（電位維持較穩(wěn)定水平）3相

T波

K+外流變負

(快速復極末期)（復極波）(膜負電位增大,復極至靜息電位水平）4相（靜息期）相當于心電圖T波后的靜息膜電位1．心肌細胞膜電位與離子轉(zhuǎn)運Na+

K+Na+Ca+K+40mV100msec細胞膜內(nèi)

細胞膜外C

離子轉(zhuǎn)運機制TQSB

相應的心電圖R01

234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相(0,1,2,3))

(靜息膜電位)

4相（靜息期）：1)非自律細胞：心房肌、心室?。üぷ骷?:

膜電位維持在內(nèi)負外正極化狀態(tài)（靜息水平-80—-90mV,負值大）--一旦受刺激—重新引起去極和復極過程。2）自律細胞：可自發(fā)性舒張期去極化，自發(fā)除極達到閾電位時就重新激發(fā)動作電位。

2．心肌的基本電生理特性：1）自律性：

快反應自律細胞：心房傳導組織，房室束，心室浦氏纖維

除極是快速Na+內(nèi)流所致，膜電位負值大（-80—90mV），其動作電位稱快反應電位。

慢反應自律細胞：竇房結(jié)、房室結(jié)等，

除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致，膜電位負值小(-40—-70mV),其動作電位稱慢反應電位。

非自律細胞病變時：心肌缺血缺氧，使膜電位

-60mV時，快反應細胞也表現(xiàn)出慢反應活動。

最大舒張電位水平和閾電位水平差距-300-90440123心室肌

快反應電位與慢反應電位0-40-8002344竇房結(jié)閾電位2）傳導性：

膜反應性（membraneresponsiveness）:

是心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應。膜反應曲線:0相上升最大速度（Vmax,縱坐標）和膜電位水平（負值，橫坐標）的比值，二者關系呈S狀曲線。膜電位愈大（靜息電位水平負值愈大）--與閾電位距離愈大，去極振幅愈大—0相上升速度愈快—傳導速度愈快；反之膜電位愈?。o息電位水平負值愈小）--與閾電位距離愈小，去極振幅愈小—0相上升速度愈慢—傳導速度愈慢。V/s600300-100-75-50mV正常膜反應曲線奎尼丁

3）不應期（與興奮性）絕對不應期（absoluterefrectoryperiod,ARP）：在復極化的初始階段，心肌細胞對任何刺激都不引起反應。有效不應期（effectiverefractoryperiod,ERP）：膜電位復極至-60--50mV時，強刺激可使膜局部去極化，但不能傳播為全面去極化的動作電位。心電圖：QRS波群終末至T波頂峰。(包括ARP)相對不應期（RRP）：過了有效不應期，強刺激可產(chǎn)生動作電位。此期內(nèi)，期前激動所引起的收縮稱過早搏動。心電圖：T波頂峰至T波終末處不應期與動作電位時間+200-20-40-60-80-1001230動作電位時間絕對不應期有效不應期

相對不應期3．心律失常發(fā)生的機制：

1）沖動形成障礙（起源異常）.自律性增高或異常：交感神經(jīng)功能亢進：竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速—--竇性心動過速；竇房結(jié)功能↓或潛在起搏點自律性↑—異位起搏點沖動的形成—早搏；二聯(lián)律---反復出現(xiàn)：心動過速；

非自律細胞：心房肌，心室肌缺血缺氧—靜息電位﹤-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常。復極的不一致性（不同步性）后除極（afterdepolarization）與觸發(fā)活動(triggeredacticity):早后除極(ealyafterdepolarization)遲后除極(delayedafterdepolarization)早后除極(ealyafterdepolarization)特點：.是在心肌尚未完全復極時出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或3相；.主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；.最大舒張電位水平較高（負值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動ABAB1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(delayedafterdepolarization)

特點：

.發(fā)生在完全復極之后的4相中（舒張早期）；.是細胞內(nèi)Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所引起；.最大舒張電位水平較低（負值大),除極振幅較大。

2）沖動傳導障礙：單向傳導阻滯：由于心肌某一部分不應期異常延長，使與鄰近細胞不應期不一致，或由病變引起的傳導遞減所致。折返激動(reentry)：沖動經(jīng)傳導通路折回原處而反復運行的現(xiàn)象。（1個沖動可反復多次激活心?。?，引起心律失常。3）并行心律：沖動形成合并傳導障礙。A21正常沖動傳導B單向阻滯區(qū)21單向阻滯和折返浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折返形成（三）、抗心律失常藥的基本電生理學作用機制：

（針對起源異常：）

1降低自律性：促進3相K+外流---增加最大舒張電位--使其遠離閾電位---自律性↓抑制快反應細胞4相Na+內(nèi)流---降低4相去極斜率---自律性↓抑制慢反應細胞4相Ca2+內(nèi)流---降低4相去極斜率----自律性↓2減少后除極與觸發(fā)活動：早后除極：Ca2+內(nèi)流↑所致—鈣拮抗藥遲后除極：細胞內(nèi)Ca2+過多和短暫Na+內(nèi)流—----鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥（針對傳導異常）：3改變傳導速度：

增強膜反應性—改善傳導—取消單向傳導阻滯----折返激動

；苯妥英鈉:促K+外流---最大舒張電位↑--與閾電位距離↑--傳導↑；減弱膜反應性---減慢傳導---使單向傳導阻滯變?yōu)殡p向傳導阻滯---折返激動

；奎尼丁：抑制Na+內(nèi)流---Vmax↓-----傳導↓4延長或相對延長有效不應期(使ERP/APD比值↑)

ERP↑﹥APD↑

--（絕對延長）奎尼?。阂种芅a+通道---恢復重新開放的時間延長---沖動將有更多機會落入ERP中---消除折返；

ERP↓﹤APD↓

--（相對延長）

利多卡因：促進K+外流﹥抑制Na+內(nèi)流—APD縮短，相對延長ERP（四）抗心律失常藥分類

類別作用機制電生理作用藥物

Ⅰ類鈉通道阻斷藥ⅠA阻斷快鈉通道中度抑制0期Vmax,減慢傳導奎尼丁延長APD和ERP,加寬QRS波普魯卡因胺

ⅠB抑制Na+內(nèi)流輕度抑制0期Vmax,減慢傳導利多卡因縮短APD,相對延長ERP

苯妥英鈉

ⅠC促進K+外流明顯抑制0期Vmax,減慢傳導普羅帕酮APD和ERP改變不明顯,氟卡尼加寬QRS波Ⅱ類

-R阻斷藥

抑制0期Vmax,降低自律性

普萘洛爾

延緩傳導

美托洛爾Ⅲ類延長APD和ERP藥延緩復極化，延長不應期，胺碘酮

阻斷K+通道,Na+通道對0期Vmax影響不明顯溴芐胺

-R阻斷Ⅳ類鈣拮抗藥

延長動作電位1,2期，維拉帕米抑制4期去極化,自律性下降地爾硫卓一、奎尼丁quinidine

（ⅠA,廣譜抗心律失常藥）【來源】：源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對心臟作用較奎寧強5-10倍，故用于抗心律失常?！倔w內(nèi)過程】特點：口服吸收良好：安全范圍?。焊未x物（三羥奎尼丁）仍具藥理活性，腎排泄；奎尼丁【藥理作用】.膜穩(wěn)定作用（抑制Na+內(nèi)流，抑制K+外流）；.抗膽堿作用：阻斷M-受體；.阻斷

受體，擴血管—低血壓1、降低自律性：治療量：

心房肌、心室肌、浦氏纖維—自律性↓

對正常竇房結(jié)：自律性影響不明顯；竇房結(jié)功能不全時：明顯抑制自律性中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑

奎尼丁2適度延長APD和ERP：（心房肌、心室肌、浦氏纖維）

1）抑制Na+內(nèi)流---膜的去極化能力↓，ERP↑；抑制K+外流—膜的復極化延緩---APD↑

但抑制Na+內(nèi)流

抑制K+外流---故ERP↑

APD↑---ERP/APD比值↑

（絕對延長）

2)抗膽堿---對抗迷走神經(jīng)縮短心房不應期作用—心房不應期↑；3減慢傳導（心房肌、心室肌、浦氏纖維）1）抑制快鈉通道—Na+內(nèi)流↓—動作電位振幅↓—0相去極速度↓

—傳導↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—折返激動↓；2）抗膽堿—房室結(jié)傳導↑

4心電圖：QRS波加寬，Q-T間期延長奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應的心電圖RERPCERP/APD比值APD奎尼丁【臨床應用】

1、廣譜抗心律失常藥：臨床主要用于慢性心房纖顫,心房撲動，使其轉(zhuǎn)為竇性心率。注意：與地高辛合用時減量；2預激綜合征：抑制房室旁路的傳導。房室結(jié)竇房結(jié)預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支房室旁路(肯氏束)奎尼丁【不良反應】1各種心律失常：室性心動過速，室顫

“奎尼丁暈厥”

意識喪失，驚厥，四肢抽搐，呼吸停止；心電圖：Q-T間期過度延長。搶救措施:2、低血壓：阻斷-受體并抑制心肌收縮力所致。3、栓塞：心房附壁栓子脫落4、金雞納反應：耳鳴，聽力減退，復視，神志不清，譫妄等。5、其它：消化道癥狀，長期可致血小板減少、出血癥狀。

【禁忌癥】1重度（三度）房室傳導阻滯；2充血性心力衰竭3強心苷中毒（地高辛）；4嚴重低血壓。

二、普魯卡因胺Procainamide

（廣譜抗心律失常藥）【構(gòu)效關系】：為局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用。【體內(nèi)過程】：特點（與普魯卡因比較）：1口服易吸收；2肝代謝物仍具藥理活性，3中樞副作用較弱；【藥理作用】：特點（與奎尼丁比較）：

1膜穩(wěn)定作用較奎尼丁相似而較弱；2僅有微弱的抗膽堿作用；3不阻斷

受體普魯卡因胺【臨床應用】：廣譜抗心律失常1對心房撲動和慢性心房纖顫:療效不如奎尼??；2對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼丁；3急性心肌梗塞者，口服可預防室性心律失常（猝死）的發(fā)生?！静涣挤磻浚狠^奎尼丁少且輕：1靜注給藥可致低血壓,(口服較少發(fā)生）；2中毒劑量時，可致各種心律失常，但發(fā)生奎尼丁暈厥極少見；3中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑郁（長期口服時），幻覺（靜注時）；4過敏反應：較常見，皮疹、藥熱，粒細胞減少。連用數(shù)月-1年：可見“紅斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過1月為宜。三、利多卡因lidocaine

（ⅠB,主要治療室性心律失常）原為一局麻藥，最初用于心導管和心臟手術(shù)時的心律失常?！倔w內(nèi)過程】

1口服一般無效。2維持時間短，須靜脈滴注給藥?！舅幚碜饔谩?降低浦氏纖維自律性：促進K+外流—使最大舒張電位↑—遠離閾電位—自律性↓

抑制4相Na+內(nèi)流—降低4相去極斜率--自律性↓利多卡因【藥理作用】

2相對延長不應期：促進K+外流—復極過程加快--APD↓；抑制2相少量Na+內(nèi)流—2相平臺期縮短--ERP↓

促進K+外流＞輕度抑制2相Na+內(nèi)流--APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相對延長）

（折返↓）3傳導性：抑制Na+內(nèi)流—減慢浦氏纖維傳導性—單向阻滯變?yōu)殡p向--折返↓；4心電圖：Q-T間期縮短。利多卡因?qū)π募幼麟娢?、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應的心電圖RERPCERP/A