腦血管病的循證醫(yī)學(xué)-2

從循證醫(yī)學(xué)的思考

看腦血管疾病的醫(yī)療實(shí)踐王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國(guó)卒中培訓(xùn)中心循證醫(yī)學(xué)

(Evidence-basedMedicine,EBM)通過(guò)正確識(shí)別、評(píng)價(jià)和應(yīng)用最多的相關(guān)信息進(jìn)行臨床決策的科學(xué)臨床問(wèn)題尋找證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)臨床決策循證醫(yī)學(xué)將無(wú)序變得有序經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)規(guī)范和指南循證醫(yī)學(xué)時(shí)期的卒中治療循征醫(yī)學(xué)臨床指南執(zhí)行指南制定指南的基礎(chǔ)指南實(shí)施的工具臨床實(shí)踐GAP病因?qū)W的異質(zhì)性:卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%病變機(jī)制的異質(zhì)性鈣超載自由基產(chǎn)生興奮性氨基酸釋放線粒體損傷炎性因子作用離子泵衰竭………….具體一個(gè)病人，你能清楚嗎？卒中為何進(jìn)展？如何治療？出現(xiàn)全身并發(fā)癥血栓向近心端擴(kuò)大腦灌注壓下降再灌注損傷治療并發(fā)癥抗栓治療腦水腫提高灌注壓清除自由基治療腦水腫具體病人吶?卒中分型TIA小卒中RIND進(jìn)展性卒中完全性卒中傳統(tǒng)TACIPACILACIPOCIOCSP大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小血管其他原因原因不明TOAST缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——?jiǎng)用}粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素臨床:NIHSS影像:部位/大小缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——?jiǎng)用}粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣臨床:NIHSS影像:部位/大小年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向神經(jīng)保護(hù)劑:夭折的嬰兒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效臨床試驗(yàn)無(wú)效卒中神經(jīng)保護(hù)治療是否是基礎(chǔ)科學(xué)工作者編織的夢(mèng)？

IsNeuroprotectiveStrokeTherapyJustaFanasyInventedbyBasicScientists?神經(jīng)保護(hù)劑的誤區(qū)(Pitfalls)臨床前研究的時(shí)窗極短，而臨床研究的時(shí)窗較長(zhǎng)臨床前治療靶區(qū)是半暗帶，而臨床試驗(yàn)則不是臨床前治療偏向?qū)屹|(zhì)的保護(hù)，而臨床不針對(duì)特定的臨床定位尚不清楚確切療程臨床前研究療效判定主要依據(jù)梗死面積，而臨床主要依據(jù)行為學(xué)臨床前主要依據(jù)早期預(yù)后，而臨床是遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)卒中模型為同質(zhì)性,而人類卒中為異質(zhì)性預(yù)后測(cè)量方法比實(shí)際療效更重要用小規(guī)模試驗(yàn)回答大規(guī)模試驗(yàn)要回答的問(wèn)題

尼莫地平對(duì)實(shí)驗(yàn)性腦缺血的有效性對(duì)實(shí)驗(yàn)性腦缺血梗死面積的影響對(duì)實(shí)驗(yàn)性腦缺血水腫量的影響尼莫地平治療腦梗死的臨床無(wú)效性AhmedN,etal.Stroke2000;31:1250-1255

靜脈尼莫地平在高劑量(2mg/h)和低劑量(1mg/h)可以降低收縮壓和舒張壓。舒張壓的降低與預(yù)后不良相關(guān)血壓降低對(duì)不同亞類缺血性卒中影響不同動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死其他原因原因不明血壓降低不能使用尼莫地平的急性腦梗死血流動(dòng)力學(xué)(11%)：由于血壓的下降使得病情加重。血壓在正常范圍或低于正常(15%）：可能加重。其他情況下，使用尼莫地平獲得良好的神經(jīng)保護(hù)。有利有害有利有利有利有利有利有利有利有害有害有害無(wú)效AcutewatershedinfarctSubacutewatershedinfarct（10day