圍手術期合理使用抗菌藥物課件

圍手術期合理使用抗菌藥物

*******醫(yī)院

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是預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即發(fā)生在切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%圍手術期使用抗菌藥物的目的：是預防手術部位感染（surgicalsite2SSI診斷標準SSI診斷標準3切口淺部感染術后30天內發(fā)生、僅累及切口皮膚或皮下組織的感染，并符合下列條件之一者：

1．切口淺部組織有化膿性液體2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出病原體3．具有感染癥狀或體征：局部紅熱、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

切口淺部感染術后30天內發(fā)生、僅累及切口皮膚或皮下組織的感染4切口深部感染術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫4.

外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染切口深部感染術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）發(fā)生5術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等

器官／腔隙感染術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術6不同種類手術部位的器官/腔隙感染頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎骨關節(jié)：骨髓炎，關節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管：靜脈或動脈感染不同種類手術部位的器官/腔隙感染頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，7容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良8術前處理：術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗菌藥物預防容易導致手術部位感染的危險因素（2）術前處理：術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生9手術情況：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（3）手術情況：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)10進行抗菌藥物管理目的不是一味減少其用量，而是合理使用。如果抗菌藥物使用量降低而因感染造成的死亡增加了，那么抗菌藥物管理就失去了意義。住院病人抗菌藥物使用率不超過60%，使用強度力爭控制在40DDD/100床日等的前提是不能影響臨床效果。進行抗菌藥物管理目的不是一味減少其用量，而是合理使用。如果抗11外科清潔手術預防用藥抗菌藥物作為某些手術中的預防用藥是推薦使用的。但是在醫(yī)療實踐中，手術預防用藥經常無適應證而用藥，這種不必要的預防用藥增加了患者暴露于抗菌藥物的機會，也提高了發(fā)生ADR的可能性和促成微生物耐藥性的產生。外科清潔手術預防用藥抗菌藥物作為某些手術中的預防用藥是推薦使12目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題醫(yī)師、藥師對《原則》等知曉率不高缺乏有效的監(jiān)管措施；只培訓不落實不重視病原學送檢和培養(yǎng)目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題13目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題病歷、醫(yī)囑中抗菌藥物臨床使用的書寫不規(guī)范：在查房記錄、病歷中沒有使用抗菌藥物的詳細記錄，包括選藥目的、結束時間、更換抗菌藥物的理由，聯合用藥的原因等，有些有記錄但記錄過于簡單；聯合用藥在病歷中無用藥分析；延長用藥依據無記錄或分析簡單。病歷中缺少細菌性感染的明確診斷醫(yī)囑不能體現抗菌藥物藥動學特點出現bid、tid、qd用法，預防用藥單次劑量偏大目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題14目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題預防用藥時間過早，術前1天開始使用，不能在正確時間內給予。術后用藥時間長。滴注結束時間病例中反映不出來無法確定手術帶藥是術前、術中還是術后立即使用，并且長時間大于3小時的術中追加用藥無記錄用藥不連貫；更換藥品頻繁；有1g規(guī)格的使用0.5g的，有0.5g規(guī)格的使用1g目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題預防用藥時間過早，術15目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題無適應癥用藥：Ⅰ類切口手術無需用藥的（頭皮包塊、皮下脂肪瘤等），放療患者腫瘤患者預防用藥。無指針使用抗厭氧菌藥物（奧硝唑注射液）：如左甲狀腺次全切除術、乳腺癌根治術預防使用注射劑后，又繼續(xù)開具口服抗菌藥物預防。目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題無適應癥用藥：Ⅰ類切16目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題

預防用藥單次劑量大，溶媒劑量超過250ml聯合用藥：為了達到治療目的而采用的兩種或兩種以上藥物同時或先后應用如長期醫(yī)囑開具了一個注射劑，臨時醫(yī)囑同時開具了該藥的口服制劑個別病歷治療感染性疾病常規(guī)聯合用藥，出院時換用抗菌藥物

目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題17衛(wèi)生部已做的具體而細致的工作《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》“38號文件”《抗菌藥物臨床應用管理辦法》把貫徹“指導原則”列為醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理年的重要內容建立“全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網”建立“全國細菌耐藥監(jiān)測網”通過“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網”嚴格考核醫(yī)療機構相關工作衛(wèi)生部已做的具體而細致的工作《抗菌藥物臨床應用指導原則》18常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素神經外科手術第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素乳房手術第一代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素應用植入物的骨科手術（骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術

）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松一般骨科手術第一代頭孢菌素胸外科手術（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術第一19常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素肝膽手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，＋甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，頭孢曲松＋甲硝唑泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星婦科手術剖腹產第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻肟，＋甲硝唑(涉及陰道)第一代頭孢菌素(結扎臍帶后給藥

)常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術第20注釋：①Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。注釋：①Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。21

“普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、腹外疝手術等。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術管理”。

22一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（一）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；（三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者。

一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列23衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動24衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構主要負責人、醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業(yè)特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系

衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動25衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種我院為試運行三級醫(yī)院，抗菌藥物品種保留了45種臨床科室臨時需要使用保留品種以外的抗菌藥物，需要到藥學部填寫臨時購用申請表。衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動26衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。我院2012年全年指標完成情況：住院患者抗菌藥物使用率62.08%門診患者抗菌藥物處方比例23.34%抗菌藥物使用強度50.66衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動27衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物2012年我院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例58.2%衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動28衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：醫(yī)療機構要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。我院臨床微生物標本檢測為29.3%衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動29衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：醫(yī)療機構組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。我院藥學部每月定期完成此項工作，并在《藥訊》上進行反饋。衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動30

不合理用藥的干預方式按方法劃分：技術干預行政干預（全院通報、誡勉談話、停品種等）按時效劃分：事前干預事后干預特殊情況下：重點點評法（輔助用藥、重點科室）

不合理用藥的干預方式按方法劃分：技術干預31行政干預方式建立、健全本機構促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”設立質量控制辦公室把抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。使考核制度化，考核結果每月全院通報，并據此落實每月的經濟獎懲行政干預方式建立、健全本機構促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理32對重點或突出的不合理用藥問題在醫(yī)院HIS系統(tǒng)公示，并將分析結果及扣分結果發(fā)布進行誡勉談話，由醫(yī)務部組織實施停用某些超常使用的藥物

行政干預方式對重點或突出的不合理用藥問題在醫(yī)院HIS系統(tǒng)公示，并將分析結33技術干預方式發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與治療學委員會的作用加強合理用藥培訓與教育醫(yī)院抗菌藥物分級目錄的確定和更換督導落實參與制定臨床診療規(guī)范和用藥方案技術干預方式發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與治療學委員會的作用34技術干預方式相關部門配合；藥劑、感染、檢驗、信息科等堅持常規(guī)細菌微生物檢測和藥敏報告實施臨床路徑開展臨床藥學工作：會診、咨詢、用藥評價、用藥建議、討論用藥方案、用藥教育、效果追蹤、提供用藥信息、用藥分析、匯總反饋、專題講座等技術干預方式相關部門配合；藥劑、感染、檢驗、信息科等35抽查在院病歷處方審核時發(fā)現的不合理用藥查房過程會診中將不合理用藥及時與醫(yī)生溝通或討論建議改進處方（醫(yī)囑）追蹤糾正情況及療效

事前干預方式抽查在院病歷事前干預方式36定期隨機抽查一定數量的住院病歷或門診處方并點評與醫(yī)生討論不合理用藥問題以面對面形式反饋不合理用藥問題

事后干預方式定期隨機抽查一定數量的住院病歷或門診處方并點評事后37關注容易發(fā)生問題的藥物用量大的藥物抗菌藥物（預防、治療）ADR發(fā)生率高的藥物價格昂貴的藥物治療窗較窄的藥物高風險藥品注射劑（如中藥注射液）療效差的藥物復方制劑高?；颊叩挠盟幊m應癥用藥關注容易發(fā)生問題的藥物用量大的藥物38關注容易發(fā)生問題的特殊人群老年患者兒童特別是新生兒、幼兒、孕婦哺乳期肝、腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟幤鞴僖浦不颊呖鼓委煹幕颊吒呙艋颊咂渌P注容易發(fā)生問題的特殊人群老年患者39“重點點評法”

醫(yī)院使用“重點點評法”進行專項合理用藥點評。重點點評法時要注意結合醫(yī)院近期就診病種的改變及就診病人數的上升等影響因素綜合考慮，以免出現點評偏差。“重點點評法”醫(yī)院使用“重點點評法”進行專項合理用藥點評40不合理用藥的干預方式往往將以上幾種方式聯用，以實施不合理用藥干預的全過程。其中技術干預方式是基礎，行政干預方式在目前的醫(yī)療模式下也不失為一種必要和行之有效的干預方式。