臨床微生物學檢查的合理開展與應用

臨床微生物學檢查的合理開展與應用賈紅兵中日友好醫(yī)院檢驗科內容提要實驗室管理模式轉變微生物學檢測的臨床指征微生物學檢測過程微生物學檢測結果的解讀細菌耐藥管理學理論變革定義：管理、監(jiān)督和控制的行為、方式和實踐。起源：18世紀后期、美國理論變革：工業(yè)經濟服務經濟實驗室管理模式轉變質量過程優(yōu)化激勵制度利潤質量監(jiān)督員雇員專家不局限于專家獎勵高收入、低成本威脅/獎勵×

；破壞團隊消費者傳統(tǒng)理論新理論（Deming）臨床試驗管理結構的轉變實驗室是患者服務的一個組成部分實驗室管理模式轉變實驗室經典管理結構以服務為導向的實驗室管理結構主管管理人員技術人員/抽血者顧客服務/抽血者主管內科醫(yī)生/患者臨床與實驗室關系實驗室管理模式轉變臨床科室實驗室服務需求/引導指導/探討微生物學檢查合理開展和應用了解和熟悉微生物室內容提要實驗室管理模式轉變微生物學檢測的臨床指征微生物學檢測過程微生物學檢測結果的解讀細菌耐藥微生物學檢查的臨床指征臨床指證臨床癥狀疑似感染存在輔助檢查疑似感染存在不明原因…內容提要實驗室管理模式轉變微生物學檢測的臨床指征微生物學檢測過程微生物學檢測結果的解讀細菌耐藥生物安全生物安全性臨床醫(yī)務人員實驗室人員直接相關的幾點操作人員的自我保護對標本的保護帶針頭的注射器直接送檢標本泄漏的處理微生物學檢測過程實驗室檢測一般分為3個階段:

分析前—標本采集、轉運和儲存分析中—樣本檢測分析后—結果報告微生物學檢測過程分析前—標本采集、轉運和儲存實驗效率——最為關鍵華盛頓大學和加利福尼亞舊金山醫(yī)學院對實驗室事故報告進行分類：2000年6月至2001年9月之間,129份事故報告中有92份(71%)發(fā)生于分析前階段微生物學檢測過程—分析前標本選擇和收集基本原則避免自身菌群的污染，確定有代表性感染過程的標本選擇正確的解剖部位，采用適當方法來采集標本。選擇合適的部位采集用于厭氧菌培養(yǎng)的標本。

活檢或針頭抽吸物是最佳選擇，一般不用拭子用于厭氧培養(yǎng)。注意室溫保存標本標本量要足夠標本容器的選擇（提高陽性率、無漏、無潛在安全性）標本容器應標明必要的信息微生物學檢測過程—分析前可接受標本不可接受標本抽吸物（用注射器）未保護的支氣管肺泡灌洗液膽汁子宮頸拭子血液氣管內抽吸物骨髓鼻咽拭子支氣管鏡，被保護的刷前列腺液、精液后穹窿穿刺術痰（自然排出、導流）鼻竇抽吸物糞便或直腸標本外科手術標本，如拭子、組織咽拭子膀胱穿刺尿尿道分泌物子宮，子宮內膜抽吸物尿液（自然排出、導尿管）糞便（用于梭狀芽孢桿菌屬檢測）陰道拭子微生物學檢測過程—分析前標本轉運所有標本必須立即送交實驗室，最好2h內。細菌培養(yǎng)標本的儲存應不超過24h。厭氧培養(yǎng)的標本在專用容器轉運或床旁接種。15-30min內轉運高度懷疑標本有以下的微生物感染時，包括志賀菌（立即處理）、淋球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）實驗室間標本轉運要有正確的標記、包裝。微生物學檢測過程—分析前標本拒絕標準無標簽，不處理，與送檢醫(yī)生或護士聯(lián)系。非損傷方法獲得的標本損傷方法獲得的標本送檢延遲，不處理。沒有提供標本所適宜條件，不處理。同一天內同一檢測條件的重復標本（血除外），不處理。疑難、罕見病例的會診，即使所提供的標本質量受到損害，也必須進行處理。微生物學檢測過程—分析前可疑微生物信息而放棄的標本微生物學檢測過程—分析前標本類型替代方法或建議新生兒的胃抽吸物不處理嘔吐物不處理結腸造口術排出物不處理燒傷，傷口（拭子）送交組織或抽吸物褥瘡（拭子）送交組織或抽吸物壞疽損傷（拭子）送交組織或抽吸物牙周損害（拭子）送交組織或抽吸物直腸周圍膿腫（拭子）送交組織或抽吸物靜脈曲張性潰瘍（拭子）送交組織或抽吸物檢測方法分類微生物學檢測過程—分析中按試驗方法分直接涂片鏡檢法免疫學法傳統(tǒng)培養(yǎng)法按檢測對象分免疫學法（表面抗原）免疫學法（抗體）免疫學法（毒素）傳統(tǒng)培養(yǎng)法按檢測速度分快速檢測方法傳統(tǒng)培養(yǎng)方法（不包括病毒細胞培養(yǎng)）快速檢測法微生物學檢測過程—分析中-快速檢測病原分類臨床微生物室常用方法病毒學檢測免疫熒光、ELISA、熒光定量PCR（血清）衣原體檢測Giemsa/免疫熒光直接鏡檢（查包涵體）、血清免疫學檢測（ELISA、金標法、微量免疫熒光）立克次體檢測免疫熒光直接鏡檢、血清學反應（外斐反應、ELISA）螺旋體檢測血清免疫學檢測支原體檢測血清免疫學檢測真菌檢測直接涂片鏡檢、G試驗和GM試驗細菌檢測直接涂片鏡檢、PCT、免疫學檢測（CSF隱球菌檢測、毒素檢測、內毒素檢測）微生物學檢測過程—分析中-快速檢測NEGATIVEPOSITIVENEGATIVEPOSITIVENEGATIVEPOSITIVEPOSITIVENEGATIVE微生物學檢測過程—分析中-快速檢測包涵體：衣原體感染單核細胞沙眼衣原體在上皮細胞內繁殖，在綠色熒光的表層細胞內形成桔黃--桔紅色熒光的、大小不等的圓形包涵體微生物學檢測過程—分析中-快速檢測Fantana鍍銀染色：梅毒螺旋體暗視野顯微鏡：蒼白螺旋體×1000倍微生物學檢測過程—分析中-快速檢測墨子染色：新型隱球菌KOH濕片：菌絲微生物學檢測過程—分析中-快速檢測革蘭染色：真菌絲革蘭染色：酵母菌和假菌絲微生物學檢測過程—分析中-快速檢測分枝桿菌微生物學檢測過程—分析中-快速檢測淋病奈瑟菌PCT、G試驗、GM試驗PCT：降鈣素原（細菌性感染）PCT結果必須結合患者臨床情況分析動態(tài)監(jiān)測比單點絕對值更有價值G試驗：(1、3)-β-D–葡聚糖（IFI：念珠菌，曲霉，鐮刀霉，毛孢子菌，卡氏肺孢子菌，支頂孢霉，酵母菌屬）動態(tài)趨勢：反應抗真菌療效GM試驗：半乳甘露聚糖（IA：曲霉）結果患者臨床情況進行分析連續(xù)監(jiān)測尤為重要微生物學檢測過程—分析中-快速檢測PCT-Q：半定量~0.5ng/ml~2ng/ml~10ng/ml~快速30minPCTLIA：定量0.1~500ng/ml約2h微生物學檢測過程—分析中-快速檢測VIDASKRYPTOR0.02~5000ng/ml微生物學檢測過程—分析中-快速檢測G試驗：免疫比濁法GM試驗：雙抗體夾心法微生物學檢測過程—分析中-快速檢測微生物學檢測過程—分析中-培養(yǎng)法支原體微生物學檢測過程—分析中-培養(yǎng)法煙曲霉黃曲霉微生物學檢測過程—分析中-培養(yǎng)法黑曲霉構巢曲霉微生物學檢測過程—分析中-培養(yǎng)法金黃色葡萄球菌微生物學檢測過程—分析中-培養(yǎng)法弧菌微生物學檢測過程—分析中-培養(yǎng)法VITEK-2自動化細菌鑒定和藥敏儀微生物學檢測過程—分析中-培養(yǎng)法K-B法微量肉湯稀釋法瓊脂稀釋法E-test法內容提要實驗室管理模式轉變微生物學檢測的臨床指征微生物學檢測過程微生物學檢測結果的解讀細菌耐藥血培養(yǎng)微生物學檢測結果的解讀診斷重要性陽性結果：確定病原+優(yōu)化抗菌藥物治療預后重要性血培養(yǎng)分離到的病原菌：表明宿主原發(fā)感染部位的抵抗力下降或機體不能清除病原菌或根除感染灶。分離的病原菌種類，對預后有重要意義。血培養(yǎng)——幾個定義微生物學檢測結果的解讀菌血癥：血流中出現(xiàn)細菌。注意：分離自血液的細菌可能是敗血癥的原因，也可能不是或是污染菌。貫穿性菌血癥：用抗菌藥物治療后仍持續(xù)存在的菌血癥。注釋1：早發(fā)貫穿性菌血癥通常是由于不適當或不充足的抗菌藥物治療導致；注釋2：晚發(fā)貫穿性菌血癥通常是由于病灶（如膿腫）沒有徹底引流敗血癥：由感染引起的全身炎癥反應綜合征。敗血癥事件：不管是敗血癥、嚴重敗血癥或感染性休克，都必須進行血培養(yǎng)。注釋：根據(jù)血培養(yǎng)有無得到細菌，來決定敗血癥、嚴重敗血癥或感染性休克。全身炎癥反應綜合征（SIRS）血培養(yǎng)——時間微生物學檢測結果的解讀實際臨床操作：血培養(yǎng)應該立即進行（或短時間內）實驗數(shù)據(jù)表明：細菌進入血流時間是在間歇熱發(fā)生前大約1h。通常每30-60min進行一次血培養(yǎng)。但Li等研究表明：血標本抽取后立即或間隔24h再進行培養(yǎng)是沒有區(qū)別的Thompson等觀察到血培養(yǎng)的陽性率與病人發(fā)熱波峰并不相關。血培養(yǎng)——次數(shù)微生物學檢測結果的解讀推薦：每次血流感染事件進行2-3次血培養(yǎng)。注1：血培養(yǎng)后2-5天不必重復進行。注2：重癥監(jiān)護、移植或血管內置導管，或經驗性治療的患者，提倡使用監(jiān)測性血培養(yǎng)作為早期敗血癥檢測指標。注3：大多數(shù)具有細菌血癥或真菌血癥患者進行隨訪，并不需要再次進行血培養(yǎng)來證明血流感染是否清除。（例外：感染性心內膜炎患者；具有金葡菌血癥的非感染性心內膜炎患者，在48-96h血培養(yǎng)再次陽性，有力預測存在復雜性金葡菌血癥）血培養(yǎng)次數(shù)1次陽性率2次陽性率3次陽性率1975年Washington80例（20ml）80%88%99%1983年Weinstein等282例（15ml）91%99%(281/282)/2004年Cockerill163例（20ml）不含感染心內膜炎患者65%80%96%研究表明：感染心內膜炎患者90%血培養(yǎng)——血量、血量分