診斷學第4講 呼吸困難

呼吸困難dyspnea定義：是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。病因1.呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾?、肺部、胸壁、神經肌肉、膈肌2.循環(huán)系統(tǒng)：心衰3.中毒：CO中毒4.神經精神性疾病：腦出血5.血液?。褐囟蓉氀l(fā)生機制1.肺源性呼吸困難有三種類型：

（1）吸氣性呼吸困難：三凹征：干咳、喉鳴喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞發(fā)生機制（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費力、時間延長，常伴呼氣期哮鳴音

慢支、肺氣腫、支哮、細支氣管炎

發(fā)生機制（3）混合性呼吸困難：

肺或胸膜腔病呼吸面積減少換氣功能障礙發(fā)生機制2.心源性呼吸困難

（1）左心衰

夜間陣發(fā)性呼吸困難（

心源性哮喘）*

夜間睡眠中突感胸悶氣急、端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、哮鳴音、粉紅色泡沫痰、濕羅音、奔馬律

機制：迷走神經興奮性增高，冠狀動脈收縮；

小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；

回心血量增加加重肺淤血；

呼吸中樞敏感性降低。發(fā)生機制病例168歲男性高血壓病史20年，陣發(fā)性心悸胸悶1個月，入院后診斷冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛，昨夜突然出現(xiàn)夜間憋醒、呼吸困難、不能平臥，查體：雙肺哮鳴音、奔馬律,初步診斷“心源性哮喘”，給予強心、利尿、擴血管治療后癥狀緩解。發(fā)生機制2.心源性呼吸困難

（2）右心衰

機制：右心房和上腔靜脈壓升高

代謝產物增加

肝大、腹腔積液、胸腔積液發(fā)生機制3.中毒性呼吸困難

酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音糖尿病酮癥代謝性酸中毒

頸動脈竇、主動脈體

呼吸中樞

3.中毒性呼吸困難藥物如嗎啡、巴比妥類藥:抑制呼吸中樞化學毒物CO:碳氧血紅蛋白

亞硝酸鹽：高鐵血紅蛋白

氫化物：抑制細胞色素氧化酶發(fā)生機制4.神經精神性呼吸困難神經性：

腦出血顱內壓增高呼吸中樞

精神性：

癔癥過度通氣呼堿發(fā)生機制5.血源性呼吸困難：

重度貧血排尿異常定義：1.少尿oliguria：24h尿量<400ml;1h尿量<17ml2.無尿：24h尿量<100ml;12h完全無尿3.多尿polyuria：24h尿量>2500ml4.尿失禁：由于膀胱括約肌損傷或神經功能障礙導致排尿自控能力下降或喪失，使尿液不自主地流出病因與發(fā)生機制1.少尿和無尿（1）腎前性：有效血容量減少；心臟排血功能下降；腎血管病變（2）腎性：腎小球病變；腎小管病變（3）腎后性：機械性尿路梗阻腫瘤、前列腺外壓等；術后瘢痕攣縮、腎扭轉病因與發(fā)生機制2.多尿（1）暫時性：（2）持續(xù)性：垂體性尿崩癥、糖尿病、甲旁亢、原醛、腎性尿崩癥、腎小管損害、精神性煩渴病因與發(fā)生機制病例1：58歲女性多尿多飲伴體重下降3年，查空腹血糖13mmol/L，入院診斷“2型糖尿病”病例2:32歲男性每日飲水量達4L,不能控制飲水，入院后查血糖5.0mmol/L，尿比重1.005，經24小時尿比重試驗、禁水加壓素試驗，確定診斷“垂體性尿崩癥”意識障礙定義：指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經中樞活動受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、譫妄和昏迷。發(fā)生機制意識：大腦皮質功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感。還有通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。急性廣泛性大腦半球損害或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時，可引起不同程度意識障礙。發(fā)生機制意識的“開關”系統(tǒng)：包括經典的感覺傳導經路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結構（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識“開關”系統(tǒng)可激活大腦皮質并使之維持一定興奮水平，使機體處于覺醒狀態(tài)，在此基礎上產生意識內容。“開關”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度意識障礙。病因1.重癥急性感染2.顱腦非感染性疾病3.內分泌代謝障礙4.心血管疾病5.水、電解質紊亂6.外源性中毒7.物理性缺氧性損害臨床表現(xiàn)1.嗜睡:陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，能正確回答問題和做出反應，但當去除刺激后很快又再入睡。臨床表現(xiàn)2.意識模糊：能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。臨床表現(xiàn)3.昏睡：人事不醒。處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。臨床表現(xiàn)4.譫妄：興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。

藥物、酒精中毒，肝性腦病臨床表現(xiàn)5.昏迷：嚴重，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。（1）輕度

意識大部喪失，無自由運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情和防御反應，角膜反射，對光反射，吞咽反射，眼球運動存在。（2）中度

各種刺激均無反應，劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應，淺反射遲鈍，眼球無轉動。（3）重度

意識全部喪失，強刺激無反應，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射消失，僅維持呼吸循環(huán)功能。

Glasgow昏迷評分法

（GlasgowComaScale，GCS）是一個評定患者（如頭部外傷）神經功能狀態(tài)的工具，包括睜眼、語言及運動反應，三者相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。伴隨癥狀1．伴發(fā)熱先發(fā)燒后意識障礙：重癥感染性疾病先意識障礙后發(fā)燒：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥中毒。2．伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類，有