膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀培訓(xùn)課件

膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀數(shù)據(jù)來(lái)源：CDC/NCHS,

NationalHospitalDischargeSurvey,2000–2008住院的膿毒癥患者因膿毒癥住院的患者從2000年到2008年，因膿毒癥住院的患者增加了1倍2膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀1.2001年Angus教授利用美國(guó)國(guó)家醫(yī)院出院病人登記調(diào)查系統(tǒng)（NHDS）進(jìn)行的全國(guó)范圍的膿毒癥流行病學(xué)研究2.2004-2005年十家大學(xué)附屬醫(yī)院外科ICU，調(diào)查膿毒癥的流行病學(xué)現(xiàn)狀美國(guó)每年約21.5萬(wàn)人死于膿毒癥及其后續(xù)癥，意味著每年有1次“膿毒癥印度洋海嘯事件”席卷美國(guó)1中國(guó)每年死于膿毒癥的人數(shù)近100萬(wàn)，能掀起5次印度洋海嘯23膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀2002年在西班牙巴塞羅那的歐洲危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)上，有歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)際感染論壇共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC)創(chuàng)意，同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，提出在2005年膿毒癥死亡率下降25%2004年出版了第一個(gè)針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療指南2008年第二版修正指南2012年第三版修正指南4膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀全球膿毒癥聯(lián)盟倡導(dǎo)2012.09.13被定為首個(gè)世界膿毒癥日----“控制膿毒癥、拯救生命”膿毒癥是未被充分認(rèn)識(shí)的常見(jiàn)病，是一種急診！因?yàn)殡S著抗生素治療時(shí)間的延長(zhǎng)，膿毒癥患者的生存率逐漸下降過(guò)去10年以8％－13％年增長(zhǎng)率增加，所致死亡人數(shù)超過(guò)腸道和乳腺腫瘤的總和5膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀2020目標(biāo)目標(biāo)1：通過(guò)預(yù)防措施：疫苗、手衛(wèi)生、清潔分娩、環(huán)境衛(wèi)生，使膿毒癥發(fā)病率下降20％目標(biāo)2：通過(guò)推動(dòng)并采取早期識(shí)別系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化急救治療方案，使膿毒癥生存率提高10％目標(biāo)3：公眾及醫(yī)療人員對(duì)膿毒癥的理解及認(rèn)識(shí)提高，膿毒癥作為醫(yī)療急診培訓(xùn)納入本科生及研究生相關(guān)課程目標(biāo)4：患者獲得更好的康復(fù)治療目標(biāo)5、膿毒癥的檢測(cè)、控制、管理水平提高，將自愿或強(qiáng)制進(jìn)行登記6膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀一般指標(biāo):發(fā)熱(體溫>38.3℃)，低溫(體溫<36.0℃)，心率>90次Pmin或>同年齡段正常心率+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，氣促>30次Pmin，意識(shí)改變，明顯水腫或液體正平衡(>20mlPkg超過(guò)24h)，高糖血癥(血糖>7.7mmolPL)而無(wú)糖尿病史炎癥反應(yīng)參數(shù)：白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109PL)，白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109PL)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但桿狀核細(xì)胞>0.10，血漿C反應(yīng)蛋白>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，前降鈣素>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn)7膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：低血壓b〔收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〕，混合靜脈血氧飽和度>70%b，心排指數(shù)>3.5LP(min·m2)器官功能障礙指標(biāo)：低氧血癥(PaO2、PFiO2<300mmHg)，急性少尿[尿量<0.5mlP(kg·h)或45mmolPL的滲透濃度至少2h]，肌酐增加>5mgPL，凝血異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s)，腹脹(腸鳴音消失)，血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109PL)，高膽紅素血癥(總膽紅素>40mgPL或70mmolPL)組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥(>3mmolPL)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑8膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀2012指南更新簡(jiǎn)介（一）：初始復(fù)蘇推薦對(duì)嚴(yán)重SEPSIS誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（EGDT):經(jīng)初始液體復(fù)蘇仍呈低血壓，或不論血壓水平如何血乳酸≥4.0mmol/L即開(kāi)始復(fù)蘇，不應(yīng)延遲到入住ICU才開(kāi)始：步驟1）吸氧，氣插，MV;2）CVP,ABP;3）鎮(zhèn)靜，肌松；4）補(bǔ)液，CVP達(dá)到8-12，或12-15；5）升壓藥；MAP大于等于656）必要時(shí)輸注RBC,多巴酚丁胺：ScvO2≥70%,SvO2≥65%9膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀復(fù)蘇目標(biāo)：在沒(méi)有能力檢測(cè)中心靜脈或混合血血氧飽和度的醫(yī)院，建議將血乳酸盡快降到正常，因?yàn)檠樗峥煞从辰M織灌注不足問(wèn)題（考慮了醫(yī)院的可操作性及性?xún)r(jià)比）10膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀2012指南更新簡(jiǎn)介（二）：感染相關(guān)建議（1）感染預(yù)防：提議采用選擇性消化道去污染（SDD）或選擇性口咽去污染（SOD）以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（2）感染診斷：建議在抗生素使用之前，至少采集2份血培養(yǎng)標(biāo)本（外周、深靜脈）；提議侵襲性真菌感染早期診斷科采用G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)和抗甘露聚糖抗體，使臨床抗真菌藥物使用更加慎重11膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀（一）感染相關(guān)建議（3）抗生素應(yīng)用：建議盡早使用抗生素，確診1小時(shí)內(nèi)；提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（4）感染源控制：建議對(duì)需要緊急感染源控制措施的感染要做出特定的解剖診斷（如膽管、腸道壞死等），盡快明確或排除，必要時(shí)應(yīng)在診斷明確后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源。12膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀（二）液體治療建議嚴(yán)重膿毒癥的初始復(fù)蘇液體選擇晶體（1A)建議嚴(yán)重膿毒癥的初始復(fù)蘇可加白蛋白（5%）建議不用MV>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉（賀斯。。。）13膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀血管加壓藥建議感染性休克時(shí)去甲腎上腺素作為首選藥建議需要大劑量血管加壓藥才能維持血壓時(shí)可考慮腎上腺素（加用或替代）提議在高選擇性病例（心律失常風(fēng)險(xiǎn)小，存在低心輸出量，慢心率），可用多巴胺作為NE的替代提議必要時(shí)可加用血管加壓素（0.03U/min加用或替代）14膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀正性肌力藥建議對(duì)存在心肌功能障礙者，可使用多巴酚丁胺，或已使用血管加壓藥時(shí)加用多巴酚丁胺提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓升高，低CO;或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注現(xiàn)象15膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀糖皮質(zhì)激素建議對(duì)充分液體復(fù)蘇和縮血管藥物治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，不使用激素；如充分液體復(fù)蘇和大劑量縮血管藥物治療仍不能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，才使用激素，說(shuō)明激素地位在下降。建議給與氫化可的松200mg/d持續(xù)靜脈滴注，不采用其它激素。還是不建議ACTH刺激試驗(yàn)。16膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀重組人類(lèi)活化蛋白C已不建議使用，藥物已停止銷(xiāo)售。17膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀血液制品建議血紅蛋白大于或等于7.0g/dl18膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀機(jī)械通氣建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg在考慮平臺(tái)壓小于或等于30時(shí)，潮氣量可在6-12ml/kg提議對(duì)更嚴(yán)重的ARDS患者采用更高水平的PEEP;效果不佳的可采用肺復(fù)張手段；復(fù)張后氧合指數(shù)仍小于100可采用俯臥位通氣柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)：更細(xì)化、有效對(duì)ARDS的嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行分類(lèi)其它同2008指南19膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀鎮(zhèn)靜、肌松藥提議對(duì)嚴(yán)重ARDS的早期短療程使用神經(jīng)阻滯劑，不超過(guò)48小時(shí)。盡量不使用；深度鎮(zhèn)靜限制使用；依托咪酯不推薦使用。20膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀血糖控制連續(xù)2次血糖檢測(cè)超過(guò)180mg/dl,開(kāi)始使用胰島素控制血糖血糖控制目標(biāo)值：小于或等于180，而非110（八九不離十）21膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀碳酸氫鹽治療對(duì)于低灌注致高乳酸血癥pH>7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用碳酸氫鈉可能加重水鈉負(fù)荷，增加血乳酸和PCO2，減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低PH值或任何PH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。22膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀應(yīng)激性潰瘍預(yù)防建議對(duì)嚴(yán)重SEPSIS或膿毒性休克具有出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行預(yù)防如行預(yù)防應(yīng)激性潰瘍復(fù)發(fā)，提議使用PPI而非H2RA24膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀感染的集束化治療（sepsisbundle)更新2008年SSC的Bundle:6小時(shí)復(fù)蘇的Bundle確診嚴(yán)重感染后立即開(kāi)始并在6小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施：⑴血清乳酸水平測(cè)定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓>65mmHg；⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。時(shí)間緊迫，盡可能在1～2小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2，開(kāi)始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo)，“黃金6小時(shí)”25膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀感染的集束化治療（sepsisbundle)更新2012年更新內(nèi)容：如果確認(rèn)嚴(yán)重SEPSIS或休克即啟動(dòng)初始復(fù)蘇Bundle（3小時(shí)完成）：測(cè)量乳酸；血培養(yǎng)；盡早使用抗生素；液體復(fù)蘇

明確感染性休克的Bundle（6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)、完成：即低血壓對(duì)初始復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)者，應(yīng)用血管加壓藥維持MAP大于等于65mmHG，在容量復(fù)蘇后仍然持續(xù)低血壓和/或LA≥4mmol/L:液體復(fù)蘇達(dá)到CVP≥8mmHG,

ScvO2≥70%,SvO2≥65%.26膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀如何提高膿毒癥生存率？加強(qiáng)早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療落實(shí)系列Bundle等措施的實(shí)施是否在免疫調(diào)理治療方面作些探索？27膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀一百多年前，WilliamOsler認(rèn)識(shí)到，“除了極少數(shù)情況，大部分患者都死于機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)而非感染本身?！?985年，Goris等首先提出，“多器官功能衰竭的主要原因不一定是膿毒癥或感染，可能與炎癥介質(zhì)的大量激發(fā)導(dǎo)致的全身性損害有關(guān)。”28膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀器官之間通過(guò)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生對(duì)話(huà)

促進(jìn)多器官功能障礙趨化：膠質(zhì)細(xì)胞和G-CSF膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞血管通透性血管通透性細(xì)胞因子/趨化因子中性粒細(xì)胞遷移基因轉(zhuǎn)錄改變鉀通道調(diào)節(jié)誘導(dǎo)因子鉀離子分泌白細(xì)胞內(nèi)流氧化應(yīng)激產(chǎn)物抗氧化物質(zhì)肝酶變化TNF-a,IL-1中性粒細(xì)胞遷移細(xì)胞凋亡LauraE.White,etal.JSurgRes.2011May15;167(2):306–31529膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀肺、心、肝、腎等器官功能損傷的

臨床表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)器官損傷后的臨床表現(xiàn)檢驗(yàn)或監(jiān)測(cè)肺呼吸加快、窘迫、發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸血?dú)夥治鲇蠵aO2降低等，監(jiān)測(cè)呼吸功能失常心心動(dòng)過(guò)速、心律失常心電圖失常肝進(jìn)展時(shí)呈黃疸、神志失常肝功能異常，血清膽紅素增高腎無(wú)血容量不足的情況下尿少尿比重持續(xù)在1.010±，尿鈉、血肌酐增多30膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀目前常用的肺功能保護(hù)措施認(rèn)知障礙氧療無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣液體通氣體外膜氧合技術(shù)早期積極補(bǔ)充血容量、保證組織的灌流和氧供、促進(jìn)受損組織的恢復(fù)31膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀目前常用的心臟功能保護(hù)措施藥物治療非藥物治療支氣管解痙劑主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥機(jī)械通氣血液凈化治療心室機(jī)械輔助裝置鎮(zhèn)靜劑32膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀目前常用的肝功能保護(hù)措施一般支持治療：腸外營(yíng)養(yǎng)治療、積極糾正低蛋白血癥、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療：針對(duì)病因治療或特異性治療、免疫調(diào)節(jié)治療、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療、其他治療防治并發(fā)癥：肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征、感染、出血人工肝支持治療肝移植內(nèi)科綜合治療33膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀目前常用的腎功能保護(hù)措施限制水分和電解質(zhì)預(yù)防和治療高血鉀糾正酸中毒維持營(yíng)養(yǎng)和供給能量控制感染血液凈化：血液透析、連續(xù)性腎替代治療、腹膜透析34膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀現(xiàn)有的和正在研發(fā)的免疫調(diào)理藥物現(xiàn)有的免疫調(diào)理藥物：糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、絲氨酸酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物正在研發(fā)的免疫調(diào)理藥物：E5564、INF-γ、綜合免疫調(diào)理治療、內(nèi)源性免疫調(diào)節(jié)劑和抗菌肽、水楊酸類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS)、抗氧化劑35膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀糖皮質(zhì)激素(GC)小劑量GC能抑制炎癥反應(yīng)，但對(duì)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞無(wú)明顯抑制作用2012年歐洲ESICM和國(guó)際膿毒癥論壇更新了膿毒癥治療指南，指出：當(dāng)不能達(dá)到穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，建議使用四氫化可的松200毫克，每日連續(xù)輸注（弱建議;2C級(jí)）持續(xù)給予小劑量GC能有效下調(diào)IL-6、IL一8炎癥反應(yīng)Pg/mlPg/mlIL-6IL-8天天Pg/mlPg/mlP<0.0001P<0.0001HCPL36膿毒癥指南專(zhuān)業(yè)解讀免疫球蛋白多價(jià)免疫球蛋白IgGAM顯著降低膿血癥和感染性休