規(guī)范化疼痛管理PPT參考幻燈片課件

規(guī)范化疼痛管理2023/9/241安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵提綱疼痛概述疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的做法疼痛管理的體會(huì)2023/9/242一、疼痛概述疼痛的定義組織損傷或潛在組織損傷不愉快感覺和情感體驗(yàn)---疼痛兩重含義：即是一種生理感覺，又是對(duì)這一感覺的情感反應(yīng)！2023/9/243一、疼痛概述疼痛認(rèn)識(shí)的更新1995年，疼痛被列為“第五大生命體征”2000年及2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除 疼痛是患者的基本權(quán)利”

2002年，第10屆國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP），與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)

“慢性疼痛是一種疾病”2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神 內(nèi)等多學(xué)科權(quán)威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛”4綠色鎮(zhèn)痛---通過更加科學(xué)、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來爭取效果好、2023/9副/24作用小、無成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。一、疼痛概述分類---軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛5痛

源特

點(diǎn)常見疾病軀體性疼痛來自皮膚、皮下組織、韌帶、肌腱、骨、血

管及神經(jīng)等疼痛部位及范圍較明確，定位較準(zhǔn)確，持續(xù)時(shí)間

不長撕裂傷、刀劃傷、關(guān)節(jié)扭傷、骨折等內(nèi)臟性疼痛來自身體器官疼痛定位差，持續(xù)時(shí)間長短不等，常因牽拉、炎癥及缺血引起膽囊炎、胰腺炎、心肌缺血等神經(jīng)源性疼痛023/9/24來自周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一或某些部分的損傷疼痛在手術(shù)組織愈合后加強(qiáng)并持續(xù)時(shí)間長，常規(guī)治療無效脊椎疾病引起的放射性疼痛2慢性疼痛持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在疼痛初始狀態(tài)下未充分控制臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛手術(shù)后疼痛術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長)一、疼痛概述分類---急性疼痛、慢性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)

傷、組織損傷或

某些疾病狀態(tài)有關(guān)急性疼痛62023/9/24疼痛程度外科常見病輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)、靜脈曲張、腹腔鏡手術(shù)等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建、子宮切除、頜面外科等重度疼痛關(guān)節(jié)置換術(shù)、開胸術(shù)、大血管手術(shù)、截肢術(shù)等一、疼痛概述常見外科手術(shù)后疼痛程度72023/9/24一、疼痛概述反思人生的意義價(jià)值體系的變化負(fù)罪感對(duì)死亡的恐懼不安、焦慮孤獨(dú)感憤怒、絕望工作上的問題經(jīng)濟(jì)上的問題家庭內(nèi)的問題人際關(guān)系問題日常活動(dòng)受限疼痛引起患者全身心的痛苦身體的痛苦因身體癥狀心理的痛苦社會(huì)的痛苦全身心的痛苦精神的痛苦82023/9/24水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐

麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛心功能影響肺功能影響術(shù)后高凝狀態(tài)胃腸道影響外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276一、疼痛概述疼痛對(duì)患者生理的不良影響疼痛92023/9/24一、疼痛概述2023/9/2410疼痛對(duì)患者的不良影響影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠病人痛苦呻吟，給未手術(shù)病人造成惡性刺激不能早期進(jìn)行功能鍛煉，甚至出現(xiàn)深靜脈血栓、腸梗阻、肺不張、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥降低患者對(duì)手術(shù)效果的整體評(píng)價(jià)，影響滿意度二、疼痛管理的現(xiàn)狀2023/9/2411發(fā)生率高

2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持續(xù)時(shí)間7年

在我國2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月慢性疼痛門診病人達(dá)130488人二、疼痛管理的現(xiàn)狀2023/9/2412控制率低

2005一項(xiàng)國際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%

芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過50%我國有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療二、疼痛管理的現(xiàn)狀不容樂觀的術(shù)后疼痛82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛,這些患者中的86%為中到極重度疼痛【1】不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)所有疼痛輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 極重度疼痛【1】Jeffrey

L.Apfelbaum,et

al.Anesth

Analg

2003;97:534-40132023/9/24二、疼痛管理的現(xiàn)狀2023/9/2414疼痛管理的障礙醫(yī)方：鎮(zhèn)痛理念陳舊缺乏疼痛的相關(guān)知識(shí)疼痛評(píng)估不足處理能力不夠患方：疼痛認(rèn)知不正確不愿報(bào)告疼痛不愿接受鎮(zhèn)痛三、疼痛管理的做法2023/9/2415規(guī)范化疼痛處理(GPM)正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評(píng)估疼痛的強(qiáng)度正確治療正確掌握疼痛的治療原則按評(píng)估的疼痛強(qiáng)度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法三、疼痛管理的做法2023/9/2416鎮(zhèn)痛服務(wù)機(jī)構(gòu)(APS）管理模式

以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的（anesthesiologist-based)的管理模式以護(hù)士為基礎(chǔ)的（nurse-based)的管理模式目前最佳：以護(hù)士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系三、疼痛管理的做法2023/9/2417我科疼痛管理做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)患者及家屬疼痛教育制定疼痛管理程序三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系科主任護(hù)士長主治醫(yī)師責(zé)任組長責(zé)任醫(yī)生

責(zé)任護(hù)士麻醉師2023/9/2418三、疼痛管理的做法2023/9/2419確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系護(hù)士長組織與協(xié)調(diào)制定各級(jí)人員職責(zé)及流程督導(dǎo)并落實(shí)評(píng)價(jià)、改進(jìn)、修訂三、疼痛管理的做法2023/9/2420確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系責(zé)任組長：高年資護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù) 士對(duì)患者疼痛管理情況（包括疼痛教育、 評(píng)估、干預(yù)及溝通等）責(zé)任護(hù)士：教育與指導(dǎo)、疼痛評(píng)估、落實(shí)措施、與 其他專業(yè)人員協(xié)作三、疼痛管理的做法2023/9/2421全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同參與，缺一不可普及、強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理技能更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變態(tài)度三、疼痛管理的做法2023/9/2422全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目的減輕或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量盡早開展功能訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)降低術(shù)后并發(fā)癥、減少住院日提高患者對(duì)手術(shù)的整體評(píng)價(jià)目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉患者疼痛評(píng)分≤3分消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒降低術(shù)后并發(fā)癥6全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目標(biāo)三、疼痛管理的做法23健康宣教個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛管理五原則多模式鎮(zhèn)痛 合理評(píng)估疼痛三、疼痛管理的做法242023/9/24三、疼痛管理的做法2023/9/2425患者或家屬疼痛教育入院：入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士完成首次疼痛教育了解患者對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)，疼痛體驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)及需求講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評(píng)估方法術(shù)前： 非藥物鎮(zhèn)痛方法；超前鎮(zhèn)痛，提高痛閾術(shù)后： 強(qiáng)化教育；鎮(zhèn)痛藥作用和不良反應(yīng)；出現(xiàn)疼 痛如何處理三、疼痛管理的做法2023/9/2426患者或家屬疼痛教育鎮(zhèn)痛觀念改變： 鎮(zhèn)痛劑易成癮、鎮(zhèn)痛藥影響切口愈合、鎮(zhèn)痛藥副作用大、能忍則忍等疼痛表述教育： 文化、性格及語言表達(dá)能力差異導(dǎo)致對(duì)疼痛表述的大相徑庭教育貫穿始終： 對(duì)患者及家屬疼痛教育貫穿整個(gè)住院過程，最好延伸至出院后完善教育形式： 張貼宣傳畫、發(fā)放教育手冊、PPT視頻宣教，讓無痛理念深入人心三、疼痛管理的做法2023/9/2427制定疼痛管理程序第一步：疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估流程疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂三、疼痛管理的做法2023/9/2428第一步：疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估方法視覺模擬評(píng)分

(visual

analogue

scale

VAS)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numberical

rating

scale

NRS）面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等級(jí)評(píng)定一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛2023/9/2429劇痛第一步：疼痛評(píng)估方法---視覺模擬評(píng)分(VAS)三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法2023/9/2430第一步：疼痛評(píng)估方法---數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（

NRS）0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10無痛 輕度疼痛

中度痛

重度疼痛用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語表達(dá)的患者。2023/9/2431三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法---面部表情量表（Wong-Baker）0

2

4

6

8

10疼痛等級(jí)評(píng)分0級(jí)0分無疼痛Ⅰ級(jí)(輕度)1-3分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級(jí)(中度)4-6分疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾Ⅲ級(jí)(重度)7-10分疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位2023/9/2432三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法--等級(jí)評(píng)定量表（結(jié)合語言測定評(píng)分VRS)三、疼痛管理的做法2023/9/2433第一步：疼痛評(píng)估流程入院8小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，評(píng)估分值≤3分，每日 評(píng)估1次評(píng)估分值≥4分，給予鎮(zhèn)痛處理1小時(shí)后追蹤鎮(zhèn)痛效 果，評(píng)估改每日2次術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估，6小時(shí)后再評(píng)估1次活動(dòng)時(shí)疼痛程度疼痛程度持續(xù)時(shí)間性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法2023/9/2434第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---全面、量化、動(dòng)態(tài)三、疼痛管理的做法2023/9/2435第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---充分相信患者主訴“患者說痛，就是痛”“患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。三、疼痛管理的做法2023/9/2436第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)非藥物干預(yù)保持病房環(huán)境安靜、舒適建立良好的醫(yī)護(hù)-患關(guān)系：同情、安慰、鼓勵(lì)的態(tài)度支 持患者；耐心、撫摸、傾聽等技巧與患者交流避免引起疼痛加重因素： 體位不當(dāng)、外固定過緊等其他：物理療法有冷療、熱敷、局部制動(dòng)等；認(rèn)知行為療法如分散注意力、放松、鍛煉、指導(dǎo)性想象等出液減少、腫脹減輕。三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)非藥物干預(yù)--物理治療冷療法：將比人體體溫低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）作用于患部而進(jìn)行治療的一種物理療法。原理：冷刺激時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值

提高，減輕或解除疼痛；其次冷療

時(shí)周圍血管收縮，局部血流量減少，血管通透性降低，使得局部炎性滲372023/9/24三、疼痛管理的做法2023/9/2438第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)藥物干預(yù)----注意點(diǎn)By

the

mouth:最經(jīng)濟(jì)、最方便By

the

clock多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前2

～3天三階梯鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑、及用藥時(shí)間的個(gè)體化，關(guān) 注兒童及老年人徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》,2007:264邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)2023/9/2439圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》1以及《骨科常見疼痛的處理專家建議》2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的第一步提高痛閾，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度保持手術(shù)后無痛或輕度疼痛狀態(tài)擇期患者（無疼痛或輕度疼痛）：術(shù)前3天，西樂葆200mg

bid，超前鎮(zhèn)痛急診患者（原發(fā)痛）：西樂葆200mg

bid，對(duì)于疼痛評(píng)分>6分,聯(lián)合曲馬多50-100mg

qd，持續(xù)至手術(shù)日2023/9/2440多模式鎮(zhèn)痛用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關(guān)節(jié)腔、口服、外用貼劑等藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用2023/9/2441---鎮(zhèn)痛作用協(xié)同和相加---減少鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應(yīng)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛疼痛評(píng)分4-6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7即重度疼痛強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物+非藥物治療等NSAIDs非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs+非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松+輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81三階梯鎮(zhèn)痛42202療3/法9/2和4自我行為療法。三、疼痛管理的做法第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂效果評(píng)價(jià)的核心—疼痛控制情況是否達(dá)到疼痛控制目標(biāo)觀察患者的依從性，患者是否轉(zhuǎn)變了觀念和行為，是否 達(dá)到患者期待的鎮(zhèn)痛效果是否消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮，能否盡早進(jìn)行無痛 功能鍛煉如措施無法實(shí)施或無效，要分析原因重新修訂鎮(zhèn)痛方案432023/9/24評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備：藥物調(diào)整，避免突然撤藥；降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2

抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；個(gè)體化鎮(zhèn)：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81疼痛處理流程442023/9/24三、疼痛管理的體會(huì)2023/9/2445實(shí)施效果---對(duì)護(hù)士?？谱o(hù)士疼痛管理水平提高疼痛一般知識(shí)掌握疼痛評(píng)估藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)患者對(duì)疼痛護(hù)理滿意度提高三、疼痛管理的體會(huì)2023/9/2446實(shí)施效果---對(duì)患者患者對(duì)疼痛控制滿意度提高術(shù)后疼痛評(píng)分降低康復(fù)鍛煉更早、更有效生活自理能力的提高并發(fā)癥減少（血栓發(fā)生率降低）平均住院日縮短[1]“KnowledgeandAttitudesSurveyRegardingPain"developedbyBettyFerrell,RN,PhD,FAANandMargoMcCafrery,RN,MS,FAAN,(),revised2008四、疼痛管理的體會(huì)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士疼痛的繼續(xù)教育及培訓(xùn)、考核2013年對(duì)我省5所三甲醫(yī)院227名骨科護(hù)理人員采用自行設(shè)計(jì)一般調(diào)查問卷和護(hù)理人員疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查表(NKASRP，是美國疼痛專家BettyFerrell根據(jù)美國疼痛學(xué)會(huì)、世界衛(wèi)生組織及美國衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)所制定的疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)計(jì)而成的）【1】進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果不容樂觀。472023/9/24主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式[2-3]。[1}羅秀銘,劉其桃,彭莉等.骨科患者對(duì)術(shù)后疼痛管理策略的評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(10):28-29.[2]McCafferyM,RobinsonES.Yourpatientisinpainhere'showyourespond[J].Nursing,2002,32(10):36-45.[3]趙繼軍,宋莉娟.