腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

腦出血

Intracerebralhemorrhage,ICH南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦出血

Intracerebralhemorrhage,兩種主要類型的卒中:

出血性和缺血性腦內(nèi)出血

(ICH)*缺血性卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH):*最高的死亡率:發(fā)病一年內(nèi)的生存率只有38%25-30%(中國)Sourceforhaemorrhagicstrokes(P.Fayad;Neurology1998;51(Suppl3):S69-S73兩種主要類型的卒中:

出血性和缺血性腦內(nèi)出血(ICH)*腦出血(intracerebralhemorrhage)在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為(12-15)／10萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的15％，占所有住院卒中患者的10-30％，我國的比例更高，為18.8-47.6％。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會經(jīng)濟負擔(dān)，2003年我國統(tǒng)計顯示腦出血的直接醫(yī)療費用為137.2億/年；腦出血(intracerebralhemorrhage)在腦出血卒中-第一位致死原因ICH-占卒中10%-15%超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室；3個月內(nèi)的死亡率為20-30％，總病死率高達30-50%生活自理殘疾死亡腦出血卒中-第一位致死原因生活自理殘疾死亡概念腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中10%-30%。高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血概念腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中10病例一患者，女，54歲，頭痛、左側(cè)肢體無力6天入院查體：左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌張力減退，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，左側(cè)Babinski征（+），左側(cè)偏身感覺障礙。頸抵抗3橫指。頭部CT：左側(cè)丘腦高密度影診斷：腦出血，出血量約7ml入院后次日在局麻下行立體定向微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)，抽出陳舊性血7ml術(shù)后左下肢肌力即恢復(fù)至2級，2周后可下床行走病例一患者，女，54歲，頭痛、左側(cè)肢體無力6天入院術(shù)前CT術(shù)前CT手術(shù)計劃手術(shù)過程手術(shù)計劃手術(shù)過程術(shù)后當(dāng)天CT術(shù)后10天CT術(shù)后3周情況術(shù)后當(dāng)天CT術(shù)后10天CT術(shù)后3周情況病例二患者，女，46歲，因突發(fā)神志不清，左側(cè)肢體無力5小時入院既往有高血壓病病史查體：昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射存在，玩偶征（-），左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力4級，雙側(cè)Babinski征陽性。腦膜刺激征

(-)。頭顱CT：腦橋出血，量約4.2ml患者于入院后次日在局麻下行立體定向腦干血腫清除術(shù)，術(shù)中吸出凝血塊約3ml病例二患者，女，46歲，因突發(fā)神志不清，左側(cè)肢體無力5小時入術(shù)前CT手術(shù)計劃術(shù)后當(dāng)天CT術(shù)前CT手術(shù)計劃術(shù)后當(dāng)天CT流行病學(xué)特征發(fā)病率：10–30/10萬人全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬(10–15%)淺灰色：深部深灰色：腦葉黑色：后顱窩虛線：所有患者腦出血患者10年生存曲線殼核尾狀核流行病學(xué)特征發(fā)病率：10–30/10萬人淺灰色：深部腦出病因高血壓伴有小動脈病變腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療

病因高血壓伴有小動脈病變腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血發(fā)病機制長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)豆紋動脈和旁正中動脈等穿支動脈，自腦底部的動脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，導(dǎo)致血管破裂出血，又稱出血動脈。發(fā)病機制長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突病理腦疝是腦出血最常見的直接死因幕上半球出血,血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理腦疝是腦出血最常見的直接死因幕上半球出血,血腫向下擠壓病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大與3小時內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀者為35%；水腫24小時，血腫周圍水腫增加體積75%5-6天達到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大與3小時血腫神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械性破壞，缺血神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械性壓迫凝血酶亞鐵離子氯化血紅素谷氨酸釋放鈣內(nèi)流線粒體衰竭鈉潴留細胞毒性水腫壞死小膠質(zhì)細胞激活自由基MMP補體TNF-αIL-1βAQ-4BBB連接破壞粘附分子表達凋亡血管源性水腫PMNS巨噬細胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化

繼發(fā)性腦損傷血腫神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械性破壞，缺血神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械性壓臨床表現(xiàn)血栓性梗死，腔隙性梗死

心源性腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

笨蛋臨床表現(xiàn)血栓性梗死，心源性腦出血笨蛋臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲,男性略多活動\臨床表現(xiàn)癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷臨床表現(xiàn)癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦臨床表現(xiàn)_基底節(jié)區(qū)出血

殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂較嚴重運動功能缺損

持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語入腦室→血性CSF臨床表現(xiàn)_基底節(jié)區(qū)出血殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂較嚴重臨床表現(xiàn)-基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血--丘腦膝狀體動脈

/丘腦穿通動脈破裂較明顯感覺障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥臨床表現(xiàn)-基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血--丘腦膝狀體動脈/丘腦穿通丘腦出血特點上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜(凝視鼻尖)意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動。丘腦出血特點上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦腦葉出血病因：腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性\腫瘤常見癥狀：頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見腦葉出血病因：腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變腦葉出血_各論頂葉出血：偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血：偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血：Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血：對側(cè)偏盲

腦葉出血_各論頂葉出血：偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血：腦橋出血基底動脈腦橋支破裂所致出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè),常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39℃以上而四肢不熱)中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)通常在48h內(nèi)死亡腦橋出血基底動脈腦橋支破裂所致出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間其他類型的腦出血小腦出血原發(fā)性腦室出血其他類型的腦出血小腦出血原發(fā)性腦室出血腦出血的分期超急性期：出血后6小時內(nèi)。急性期：出血后7~72小時。亞急性期：出血后3天~2周。早期：出血后3~6天。中期：出血后7~10天。晚期：出血后10天~2周。慢性期：出血2周后。早期：出血后2周~30天。晚期：出血后超過30天。腦出血的分期超急性期：出血后6小時內(nèi)。急性期：出血后7~72ICH30天死亡率的預(yù)測指標(biāo)

基線血腫體積(>30ml)GlasgowComaScale評分(≤8)幕下出血腦室內(nèi)出血年齡血腫體積擴大血腫體積擴大是不良預(yù)后的獨立的預(yù)測因素**Davisetal.Neurology.2006;66:11751181HemphillJC,etal,Stroke2001;32(4):891-7.ICH30天死亡率的預(yù)測指標(biāo)基線血腫體積(>30血腫大小是ICH病人預(yù)后的

最主要因素”乒乓球”大小的血腫:40%死亡率”高爾夫球”大小的血腫:70%死亡率38ml43ml血腫大小是ICH病人預(yù)后的

最主要因素”乒乓球”大小的血腫:輔助檢查CT檢查--首選（部位，大小，形態(tài)，占位，水腫，破入腦室？、、、）圓形\卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變計算：前后徑（cm）×左右徑（cm）×上下徑（cm）π/6輔助檢查CT檢查--首選（部位，大小，形態(tài)，占位，水腫，破入各期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)超急性期血液自血管溢出后，最初血腫呈液性或半凝固狀態(tài)（<4h），血腫呈略高密度影，密度可均勻一致，CT值達55~60Hu。此后隨血凝塊的形成和收縮，血腫的密度隨之增高，一般于出血后3~4小時后逐漸達到高峰，CT值可高達90Hu。血腫的形態(tài)和占位效應(yīng)主要與出血的量和部位有關(guān)。血腫周圍可出現(xiàn)低密度環(huán)影，這與血腫內(nèi)血凝塊收縮、血清被擠出，以及血腫壓迫周圍腦組織造成缺血、壞死、水腫有關(guān)。各期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)超急性期血液自血管溢出后，最初血腫呈各期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)急性期血腫呈高密度，CT值可高達80~90Hu。這與血凝塊繼續(xù)收縮，血腫內(nèi)紅細胞比容明顯增高有關(guān)，此期可高達0.9（血正常紅細胞比容為0.4~0.5），使X線吸收系數(shù)明顯增加。腦出血呈典型的高密度。血腫在此期內(nèi)水腫一般不太明顯，這與外滲血液對鄰近腦組織具有切割作用有關(guān)。各期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)急性期血腫呈高密度，CT值可高達80各期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)亞急性期6H血腫隨紅細胞溶解、吸收，密度逐漸減低。吸收過程首先從血腫的邊緣開始，逐漸向中心發(fā)展。血腫的密度以每天1.4~1.5Hu的速度減低，以每天0.65mm的速度縮小，尤以小血腫CT值的降低更為明顯。一般直徑≤2cm的血腫，在14天左右或更早就可變成等密度。但CT掃描所見血腫的吸收和縮小，僅是根據(jù)血腫由高密度逐漸變?yōu)榈让芏然虻兔芏葋砼袛嗟模鴮嶋H上此時血凝塊的大小變化不大，所以占位效應(yīng)并沒有明顯減輕。此期內(nèi)血腫周圍的水腫在早期逐漸達到高峰后，便開始吸收減退并消失。當(dāng)血腫呈等密度時，CT平掃僅能依靠占位表現(xiàn)做出診斷。14D各期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)亞急性期6H血腫隨紅細胞溶解、吸收，各期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)慢性期血腫逐漸變成低密度灶，若此期內(nèi)發(fā)生再出血時則表現(xiàn)為低密度區(qū)中出現(xiàn)高密度灶，偶可呈密度高低不等的液-液平面。最后血腫演變成囊型或裂隙狀、邊界清楚的低密度軟化灶，約10%可見有鈣化，病灶周圍常有萎縮性改變。約20%的小出血灶可逐漸吸收消失，CT復(fù)查可無異常發(fā)現(xiàn)。各期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)慢性期血腫逐漸變成低密度灶，若此期內(nèi)ICH早期出血是持續(xù)性的第一次CT掃描(A)-發(fā)病后1小時

6小時后癥狀惡化和CT檢查明顯的血腫增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.Copyright?2001MassachusettsMedicalSociety.AllrightreservedICH早期出血是持續(xù)性的第一次CT掃描(A)-發(fā)病ICH早期血腫體積增加

的研究Brottetal1997,Stroke1997;28:1-5.Brottetal(1997):

對103例ICH發(fā)作3小時內(nèi)的病人進行掃描基線掃描后1小時內(nèi)有2/3的病例有血腫體積增加!有38%的患者其血腫體積增加高達33%ICH早期血腫體積增加

的研究Brottetal199腦出血病理生理的重新認識點事件段事件再出血:一次出血完全停止后再一次出血，兩次行為血腫擴大:一次出血不斷發(fā)展直至停止的過程，一次行為。腦出血病理生理的重新認識點事件段事件再出血:一次出血完全停超早期151min232min308min早期血腫擴大是否存在血腫擴大以CT上顯示血腫體積變化來判斷超早期151min232min308min早期血腫擴大腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫發(fā)生時間血腫擴大的高發(fā)時間是發(fā)病后6小時，少數(shù)發(fā)生在6－24小時，24小時后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴大。判定標(biāo)準(zhǔn)（Roc曲線分析法）V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1、V2為別為第1、2次掃描體積)腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫發(fā)生血腫擴大的臨床表現(xiàn)發(fā)病6小時內(nèi)意識障礙突然或逐漸加重血壓持續(xù)性升高病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內(nèi)壓升高、導(dǎo)致血腫擴大血腫擴大的臨床表現(xiàn)發(fā)病6小時內(nèi)意識障礙突然或逐漸加重血腫繼續(xù)擴大的危險因素基礎(chǔ)病變急驟過度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者明顯高血壓、糖尿病肝病、飲酒凝血、肝腎功能異常血糖＞7.8mmol年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高>200/120mmHg血腫繼續(xù)擴大的危險因素基礎(chǔ)病變急驟過度脫水治療病前服用阿司匹多模式CT在腦出血中的應(yīng)用（了解）預(yù)測血腫擴大（CTA點樣征）預(yù)測腦疝風(fēng)險（NCCT增容比）

血腦屏障完整性（CTP毛細血管通透性）43MutimodalCTNCCTCTACTP多模式CT在腦出血中的應(yīng)用（了解）預(yù)測血腫擴大（CTA點樣征多模式CT的應(yīng)用CT平掃（NCCT）多模式CTCTA出血部位出血體積是否破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔評估超早期血腫擴大速度繼發(fā)性ICH的識別：血管畸形、動脈瘤、腫瘤etc識別造影劑外滲(點樣征)超急性期<6h多模式CT的應(yīng)用CT平掃（NCCT）多模式CTCTA出血部45預(yù)測血腫擴大CTACTPNCCT點樣征（spotsign）：在CTA的原始圖像上表現(xiàn)為血腫內(nèi)的1-2mm的增強點（圖B）。外滲（extravasation）：定義為在增強后的CT上表現(xiàn)為點樣征的擴大（圖C）45預(yù)測血腫擴大CTACTPNCCT點樣征（spotsigCT增強

“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強1dCT平掃增強CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CT相對增容比：即腦容積的相對增加，反應(yīng)腦出血后腦容積的相對增加對顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)的影響；通過腦容積的相對增加（相對增容比），評價腦出血急性期腦疝形成的風(fēng)險，指導(dǎo)急性期最佳手術(shù)選擇時機。相對增容比計算軟件預(yù)測腦疝風(fēng)險NCCTCTPCTA相對增容比：即腦容積的相對增加，反應(yīng)腦出血后腦容積的相對增加多模式CT的應(yīng)用（ultraearlyhematomagrowth,uHG）：NCCT上基線血腫體積與發(fā)病至CT掃描時間的比值(ml/h)。

超早期血腫擴大速度uHG=(ml/h)基線血腫體積發(fā)病至CT掃描時間D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011多模式CT的應(yīng)用（ultraearlyhematomagCT灌注在腦出血中的應(yīng)用1987年，Axel開創(chuàng)功能性CT灌注的先河。隨著軟件技術(shù)的發(fā)展，目前的CT灌注可以為我們提供多種參數(shù)來判斷組織器官的血流灌注情況。49CTPCTANCCT評價腦出血急性期血腦屏障完整性評價對于血腫擴大的預(yù)測作用CT灌注在腦出血中的應(yīng)用1987年，Axel開創(chuàng)功能性CT灌發(fā)病時間越短，血腫擴大風(fēng)險越大。24h,尤其是6h內(nèi)風(fēng)險高。發(fā)病時間

血腫體積

造影劑外滲

血腫擴大速度血腫擴大高危人群血腫擴大的早期識別基線血腫體積大，血腫擴大風(fēng)險增加。CTA上出現(xiàn)造影劑外滲，血腫擴大風(fēng)險明顯增加。超早期血腫擴大速度uHG≥10.2ml/h，血腫擴大風(fēng)險明顯增加。發(fā)病時間越短，血腫擴大風(fēng)險越大。發(fā)病時間血腫體積造影劑輔助檢查_MRI分辨亞急性期腦出血(CT辨認不佳)區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象亞急性期(3d～3w):T1/T2WI均高信號（較CT有價值）輔助檢查_MRI分辨亞急性期腦出血(CT辨認不佳)區(qū)別陳舊輔助檢查_MRI檢查

可以根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時間超急性期(0～2h):T1WI低信號,T2WI高信號，與腦梗死不易區(qū)別急性期(2～48h):T1WI等信號,T2WI低信號亞急性期(3d～3w):T1/T2WI均高信號（較CT有價值）慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

輔助檢查_MRI檢查可以根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響輔助檢查_數(shù)字減影腦血管造影(DSA)

可以檢查出以下病變：腦動脈瘤\腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管炎檢查同時可以進行治療輔助檢查_數(shù)字減影腦血管造影(DSA)可以檢查出以下病變：輔助檢查_CSF檢查

一般無需檢查，若為排除顱內(nèi)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹慎為之。輔助檢查_CSF檢查一般無需檢查，若為排除顱內(nèi)感染或蛛診斷

中老年高血壓病患者活動\情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙CT檢查可以確診

診斷中老年高血壓病患者活動\情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱鑒別診斷

高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)小腦出血可酷似腦干\小腦梗死(CT,MRI)鑒別診斷高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別診斷

全身性中毒(酒精\藥物\CO)代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)病史\實驗室檢查\頭部CT可提供線索鑒別診斷全身性中毒(酒精\藥物\CO)代謝性疾病(糖尿病\神經(jīng)影像診斷CT是首選檢查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血更加敏感增強CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的CTA、MRI+MRA也能用于繼發(fā)出血的診斷神經(jīng)影像診斷CT是首選檢查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期神經(jīng)影像—病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因動靜脈畸形腫瘤Moyamoya腦靜脈血栓形成神經(jīng)影像—病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因神經(jīng)影像—病因鑒別下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性臨床證據(jù)以頭痛為前驅(qū)癥狀影像學(xué)證據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血非圓形血腫初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)神經(jīng)影像—病因鑒別下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性臨床證據(jù)以頭痛自發(fā)性腦出血的診斷和治療指南HemphillJC3rd,GreenbergSM,AndersonCS,etal.2015.GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.46(7):2032-60.SteinerT,Al-ShahiSR,BeerR,etal.2014.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)guidelinesforthemanagementofspontaneousintracerebralhemorrhage.IntJStroke.9(7):840-55.中國腦出血診治指南（2014）.中華神經(jīng)科雜志,2015,0(6):435-444.{10頁}自發(fā)性腦出血的診斷和治療指南HemphillJC3rd,對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐。院前對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應(yīng)進行簡要評估院前處理

PrehospitalManagementＩＣＨ的院前處置推薦意見類似于缺血性卒中主要目的：提供氣道管理（如果需要）、提供心血管支持和轉(zhuǎn)運到距離最近的經(jīng)過認證的高級卒中中心(CSC)或初級卒中中心(PSC)其次目的：獲取病史，包括癥狀出現(xiàn)時間（最后看起來正常的時間）、醫(yī)療史、用藥史、藥物濫用史，和從家屬聯(lián)系信息；已有研究證明，院前預(yù)警可顯著縮短急診入院至ＣＴ檢查時間。通過對在急救車上裝配ＣＴ及相應(yīng)設(shè)備，以在院前完成ＣＴ檢查是可行的，并且有利于將患者準(zhǔn)確分診到合適的醫(yī)院以接受進一步ＩＣＨ專業(yè)治療。院前處理

PrehospitalManagementＩＣＨ治療目的

挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率

全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理顱內(nèi)壓增高的治療最初的幾小時內(nèi)止血治療血腫清除神經(jīng)保護，無可推薦的藥物預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)治療目的挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率全面管理：氣道治療_內(nèi)科治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注/腦梗死高血壓可使腦水腫惡化

治療_內(nèi)科治療血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg血壓—充分的證據(jù)SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的并有利于改善功能預(yù)后血壓—充分的證據(jù)SBP>200mmHg或MAP>150mmH治療_降低顱內(nèi)壓，控制血管源性腦水腫

48h水腫達高峰,3~5d或更長時間消退ICP↑→腦疝，腦出血主要直接死因抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓注意：頭部應(yīng)在中線位置,排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜脫水20%甘露醇\高滲鹽\10%血漿白蛋白\利尿:速注意維持足夠的循環(huán)血量治療_降低顱內(nèi)壓，控制血管源性腦水腫48h水腫達高峰,3治療_止血藥/抗纖溶藥止血藥\抗纖溶藥的使用仍有爭議，超早期(<3h)可考慮使用抗纖溶藥:6-氨基已酸\止血環(huán)酸等止血藥:立止血\重組7因子等治療_止血藥/抗纖溶藥止血藥\抗纖溶藥的使用仍有爭議，超早期止血治療ICH患者中12%--14%具有口服抗凝藥物的病史口服抗凝藥物治療并發(fā)生致命性出血時，以最快的速度糾正INR常用藥物維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物VIIa止血治療ICH患者中12%--14%具有口服抗凝藥物的病史口治療_維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡日液體輸入量=尿量+500ml高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫

治療_維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡日液體輸入量=尿量+500ml高治療_并發(fā)癥防治感染\應(yīng)激性潰瘍\抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥\腦鹽耗綜合癥\癇性發(fā)作\中樞性高熱\下肢深靜脈血栓形成治療_并發(fā)癥防治感染\應(yīng)激性潰瘍\抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥\手術(shù)治療_血腫清除是否手術(shù)及手術(shù)時機仍有爭議早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng)，活動性出血的患者手術(shù)風(fēng)險高手術(shù)清除血腫可造成新的出血目前手術(shù)的指征，但推薦意見尚不確定中青年ICH患者血腫較大腦疝風(fēng)險較高不適宜保守治療者手術(shù)治療_血腫清除是否手術(shù)及手術(shù)時機仍有爭議早期手術(shù)可以解除血腫清除—推薦意見大多數(shù)ICH患者手術(shù)的作用尚不確定小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者超過10ml，或者直徑超過3cm不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療合并腦血管畸形，動脈瘤等血管病變重癥腦室出血（鑄型）腦葉出血殼核超過30ml，丘腦超過15ml血腫距皮層表面1cm以內(nèi)血腫清除—推薦意見大多數(shù)ICH患者手術(shù)的作用尚不確定小腦出血血腫清除—推薦意見立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險，產(chǎn)生負面作用SurgicalTreatment

Craniotomy血腫清除—推薦意見立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血課件蛛網(wǎng)膜下腔出血

SubarachnoidHemorrhage,SAH

南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蛛網(wǎng)膜下腔出血

SubarachnoidHemorrhag概念原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)：腦表面血管非外傷性破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)或腦室出血\外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)：腦表面血管非外傷性破裂病因粟粒樣動脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬動靜脈畸形梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化Moyamoya病其他:霉菌性動脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明：10%病因粟粒樣動脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬動靜脈顱內(nèi)動脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計5％的人口具有1個或多個動脈瘤；顱內(nèi)囊性動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因（80％）；1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死，其中40％見于后循環(huán)的動脈瘤；致死率：24h內(nèi)對破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過50％，在一些部位，病死率已經(jīng)高達68％。SAH頭3個月內(nèi)死亡在45％～49％致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過神經(jīng)外科行動脈瘤結(jié)扎后出院回家的64％的患者，其生活質(zhì)量絕對達不到破裂前的水平。流行病學(xué)顱內(nèi)動脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計5％的人口具有1個或病理85%～90%的先天性粟粒樣動脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā),約20%為多發(fā)鏡相動脈瘤多見(兩側(cè)相同血管)病理85%～90%的先天性粟粒樣動脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā)病理頸內(nèi)動脈&分叉40%大腦前動脈&前交通動脈30%大腦中動脈&分支20%椎基底動脈&分支10%基底動脈尖和小腦后下動脈常見動脈瘤破裂頻率囊狀動脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動脈的分叉處。前循環(huán)大約85％；在顱后凹：基底動脈尖，基底動脈與小腦上動脈交叉處，小腦動脈與椎動脈交叉處；12％～31％的囊狀動脈瘤為多發(fā)性。動脈瘤好發(fā)部位病理頸內(nèi)動脈&分叉40%大腦前動脈&前交通動脈30%大腦中病理生理蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝動脈瘤破裂沖擊作用→(50%患者)意識喪失CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%～70%)血液吸收后腦室可恢復(fù)正常病理生理蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\玻璃體臨床表現(xiàn)SAH占整個卒中的5％～10％頭痛、嘔吐、腦膜刺激征腰椎穿刺呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害大型動脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動性壓迫玻璃體膜下片狀出血臨床表現(xiàn)SAH占整個卒中的5％～10％頭痛、嘔吐、腦膜刺激征臨床表現(xiàn)粟粒樣動脈瘤:破裂多發(fā)生于40～60歲,兩性發(fā)病率相近動靜脈畸形:常在10～40歲發(fā)病,男女發(fā)生率2:1激動\用力\排便等容易誘發(fā)血壓急驟上升短暫意識喪失,伴嘔吐\畏光\項背&下肢疼痛嚴重者突然昏迷并短時間死亡腦膜刺激征20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀，2Ｗ～3w自行消失臨床表現(xiàn)粟粒樣動脈瘤:破裂多發(fā)生于40～60歲,兩性發(fā)病蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥1.腦血管痙攣：癥狀性血管痙攣發(fā)生率約為46%（多發(fā)生在出血后4-12天）2.腦積水：20%；3.再出血：7%

出血第一天再出血的風(fēng)險為4%，兩周內(nèi)每天為1.5%，6個月內(nèi)有50%在出血；4.癲癇：30%；5.肺水腫：23%；6.心律失常：35%；7.電解質(zhì)紊亂：28%；8.玻璃體后出血：25%。蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥1.腦血管痙攣：癥狀性血管痙攣發(fā)生率常見并發(fā)癥-

腦血管痙攣嚴重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,但對載瘤動脈無定位價值遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10d～14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA常見并發(fā)癥-腦血管痙攣嚴重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶常見并發(fā)癥-

急性或亞急性腦積水分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致臨床表現(xiàn)：進行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓\下肢腱反射亢進等可提示診斷5%～10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥常見并發(fā)癥-急性或亞急性腦積水分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是常見并發(fā)癥-

再出血病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作\昏迷甚至去腦強直發(fā)作頸強\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色20%動脈瘤患者病后10ｄ～14ｄ發(fā)生再出血常見并發(fā)癥-再出血病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作\（1）一般采用Hunt和Hess分級法，對動脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進行分級以選擇手術(shù)時機和判斷預(yù)后。

Hunt和Hess分級法（表1）臨床分級分類標(biāo)準(zhǔn)0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)

（1）一般采用Hunt和Hess分級法，對動脈瘤性SAH的臨格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分（GCS）主要包括三方面的內(nèi)容，即運動能力、語言能力和睜眼能力。語言能力

5分正常交談

4分胡言亂語

3分只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?/p>

2分只能發(fā)音

1分不能發(fā)音運動能力

6分按吩咐運動

5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)

4分對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)

3分異常屈曲

2分異常伸展

1分無反應(yīng)睜眼能力

4分自發(fā)睜眼

3分能通過語言吩咐睜眼

2分通過疼痛刺激睜眼

1分不能睜眼昏迷程度以三者分數(shù)加總來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分（GCS）主要包括三方面世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)委員會的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級WFNS分級GCS評分運動障礙

Ⅰ15無

Ⅱ14-13無

Ⅲ14-13有

Ⅳ12-7有或無

Ⅴ6-3有或無世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)委員會的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診；臨床疑診SAH首選CT檢查，早期敏感性高可檢出90%以上的SAH腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診；臨床疑診SAH首選AssistantExamination

CTScanCTscanischosenfirstAssistantExamination

CTScanCAssistantExamination

CTScanCTA——逐步取代DSA,成為診斷動脈瘤的首選方法AssistantExamination

CTScanCMR影像-亞急性出血期意義大顯示血管畸形流空現(xiàn)象MR影像-亞急性出血期意義大顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查－

CSF檢查均勻一致血性CSF壓力增高注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險輔助檢查－CSF檢查均勻一致血性CSF壓力增高注意腰穿誘發(fā)輔助檢查－

DSA可發(fā)現(xiàn)動脈瘤可確定動脈瘤位置\血管走