右心衰診治解讀課件

2012中國(guó)右心衰竭診斷治療專家共識(shí)解讀2012中國(guó)右心衰竭診斷治療專家共識(shí)解讀背景心力衰竭是各種心血管病的共同通路，而右心衰是心衰的共同最終通路。其發(fā)病率、患病率、病殘率和死亡率均很高。目前國(guó)內(nèi)外尚沒有制定專門的右心衰診治指南和（或）專家共識(shí)，右心衰處理缺少規(guī)范，診療水平參差不齊。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的“中國(guó)右心衰竭診斷和治療專家共識(shí)”全文2012年6月發(fā)表于《中華心血管病雜志》第40卷第6期。背景心力衰竭是各種心血管病的共同通路，而右心衰是心衰的專家共識(shí)的主要內(nèi)容●右心衰竭的病因●右心衰竭的病理生理學(xué)與發(fā)病機(jī)制●右心衰竭的臨床表現(xiàn)●右心衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查●右心衰竭的診斷、分期和分級(jí)●右心衰竭的治療●導(dǎo)致右心衰竭幾種主要基礎(chǔ)疾病的診斷和處理專家共識(shí)的主要內(nèi)容●右心衰竭的病因右心衰竭的定義右心衰竭（RHF）是發(fā)生在右心收縮和/或舒張功能障礙，不足以產(chǎn)生機(jī)體所需心排出量或不能形成正常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。RHF診斷至少具備兩個(gè)特征：與RHF一致的癥狀與體征；右心結(jié)構(gòu)和/或功能異?；蛐膬?nèi)壓增加的客觀依據(jù)。右心衰竭的定義右心衰竭（RHF）是發(fā)生在右心收縮和/或舒張功右心衰的流行病學(xué)美國(guó)右心衰患病率為5%，和左心衰相當(dāng)，我國(guó)右心衰患病率尚無流行病學(xué)數(shù)據(jù)。我國(guó)先心病患者約200萬例，以每年＞10萬例速度增長(zhǎng)，北京等農(nóng)村15歲及以上人群COPD患病率平均為3％，風(fēng)心瓣膜病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺血栓栓塞癥、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓等均是右心衰常見病因。冠心病和高血病等左心疾病所致慢性心力衰竭可進(jìn)一步發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。右心衰的流行病學(xué)美國(guó)右心衰患病率為5%，和左心衰相當(dāng)，我國(guó)右心衰的病因右心室壓力和/或容量負(fù)荷過度：慢性左心衰是致右室壓力負(fù)荷過重最常見原因，其他如肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病/低氧相關(guān)肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄致右室流出道梗阻等。三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣返流、房間隔缺損等先天性心臟病等可導(dǎo)致容量負(fù)荷過度。右心室心肌自身病變：右室梗死和缺血、右室心肌病等。心包疾病和體循環(huán)回流受阻：縮窄性心包炎、三尖瓣狹窄等。右心衰的病因右心室壓力和/或容量負(fù)荷過度：慢性左心衰是致右室右心衰診治解讀課件右心衰診治解讀課件右心衰的實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖、

X線胸片：無特異性應(yīng)密切結(jié)合臨床。超聲心動(dòng)圖：是篩查右心衰病因的重要手段，也可用于病情監(jiān)測(cè)。心肌做功指數(shù)（MPI）又稱Tei指數(shù)，定義為右室等容收縮時(shí)間（ICT）+等容舒張時(shí)間（IRT）與射血時(shí)間（ET）比值，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)右室整體功能有價(jià)值指標(biāo)，且不受心率、右室形狀、前后負(fù)荷等因素影響。實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DE）可與MRI三維成像媲美。放射性核素顯像、磁共振成像、右心導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢查。六分鐘步行距離、血清BNP等。右心衰的實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖、X線胸片：無特異性應(yīng)密切結(jié)合臨床右心衰的診斷目前尚無國(guó)際公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。專家委員會(huì)建議采用下述標(biāo)準(zhǔn)：存在右心衰癥狀和體征的組合。存在右心結(jié)構(gòu)，功能和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)（主要來自影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖，核素，磁共振等）。存在可能導(dǎo)致右心衰病因（尤其是左心衰，肺動(dòng)脈高壓，右室心肌病變，右心瓣膜病和某些先心病）。急性右心衰可根據(jù)引起右心衰疾?。ㄈ绶嗡ㄈ蛴倚墓＃?，導(dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷。右心衰的診斷目前尚無國(guó)際公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。專家委員會(huì)建議采用下述右心衰的分期和分級(jí)可依據(jù)類似左心衰分期劃分為四個(gè)階段：階段A:有右心衰高危因素，無心臟結(jié)構(gòu)變化及心衰癥狀和體征。階段B:有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化，但無心衰癥狀。階段C:有右心衰或結(jié)構(gòu)性變化，伴有右心衰癥狀和/或體征。階段D:難治性右心衰，雖積極治療，休息時(shí)也出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（分四級(jí)）可用于右心衰竭。右心衰的分期和分級(jí)可依據(jù)類似左心衰分期劃分為四個(gè)階段：右心衰不同階段治療原則階段A：積極治療原發(fā)病，改善生活方式，戒煙酒，加強(qiáng)鍛煉。階段B：強(qiáng)化原發(fā)病治療（瓣膜病，先心病手術(shù)，積極治療肺動(dòng)脈高壓等）。與左心衰不同，第一大類肺動(dòng)脈高壓致右心衰，不建議用ACEI、ARB、β-阻滯劑(可能導(dǎo)致體循環(huán)壓力明顯下降，矛盾性肺動(dòng)脈壓升高、心衰加重、誘發(fā)肺水腫等危險(xiǎn))階段C：加用強(qiáng)心、利尿治療，可考慮起搏治療（CRT、AICD），對(duì)部分先心病、瓣膜病和慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓可行手術(shù)治療。階段D：以上治療基礎(chǔ)上，考慮房間隔造口術(shù)、右室輔助裝置、肺移植或心肺聯(lián)合移植。右心衰不同階段治療原則階段A：積極治療原發(fā)病，改善生活方式，一般治療去除誘因：如感染、勞累、妊娠、分娩（推薦硬膜外麻醉終止）等。SaO2＜92%者，在乘飛機(jī)時(shí)應(yīng)給氧療。改善生活方式：鹽＜2g/日,戒煙酒，避孕(因雌激素可增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議用避孕用具)

。氧療：可改善重要臟器缺氧，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟負(fù)荷。

建議SaO2＜90%者常規(guī)氧療，肺心病PaO2＜60mmHg時(shí)，持續(xù)＞15h/日低流量氧療，維持PaO2＞60mmHg?？祻?fù)治療：呼吸鍛煉和運(yùn)動(dòng)等專業(yè)康復(fù)治療。健康教育、心理與精神治療。一般治療去除誘因：如感染、勞累、妊娠、分娩（推薦硬膜外藥物治療●利尿劑：COPD者應(yīng)避免用強(qiáng)利尿劑所致代謝性堿中毒，使用期間須監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血電解質(zhì)?！裱蟮攸S制劑：缺氧和低血鉀易發(fā)生洋地黃中毒，COPD者慎用?？鼓委煟阂蝮w循環(huán)瘀血，臥床，易合并靜脈血栓，發(fā)生肺栓塞，可用低分子肝素或華法林抗凝?！裱芑钚运幬铮憾喟头佣“泛投喟桶贰！馎CEI與β受體阻滯劑：在全心衰，ACEI能增加右室射血分?jǐn)?shù)，減少右室舒張末容量，減輕右室充盈壓；β阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改善右室功能。藥物治療●利尿劑：COPD者應(yīng)避免用強(qiáng)利尿劑所致代謝非藥物治療●因左右室不同步可使右心衰惡化，左右心室同步治療可改善心衰?！癯：喜RS間期明顯增寬，當(dāng)QRS間期大于180ms時(shí)，易發(fā)室速和心臟猝死。治療原發(fā)病可減少室性心律失常發(fā)生，如開通狹窄冠脈，矯正心臟畸形，解除瓣膜狹窄，降低肺動(dòng)脈壓，控制右心衰；對(duì)可誘發(fā)的單型室速可行射頻消融治療，對(duì)發(fā)生猝死可能性大者建議植入ICD。非藥物治療●因左右室不同步可使右心衰惡化，左右心室同不同基礎(chǔ)病導(dǎo)致右心衰的治療不同基礎(chǔ)病導(dǎo)致右心衰的治療肺動(dòng)脈高壓與右心衰●肺動(dòng)脈高壓（PH）指各病因引起肺血管床結(jié)構(gòu)和/或功能改變，導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)的臨床綜合征。終右室擴(kuò)張，心力衰竭，甚至死亡。●以靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管所測(cè)肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。●動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）是其分類中第一大類，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg，且肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg

。肺動(dòng)脈高壓與右心衰●肺動(dòng)脈高壓（PH）指各病因引起肺2008年美國(guó)DanaPoint肺動(dòng)脈高壓分類1.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）1.1

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.2

可遺傳性肺動(dòng)脈高壓、骨形成蛋白受體、不明基因等1.3

藥物和毒物所致的肺動(dòng)脈高壓1.4

相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病、

HIV感染、門脈高壓、先心病等1.5新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓1.6肺靜脈閉塞性疾?。≒VOD）和/或肺毛細(xì)血管瘤病(PCH)2.左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓（收縮和/或舒張功能不全、瓣膜?。?.肺部疾病和/或低氧所致肺動(dòng)脈高壓（慢性阻塞性肺疾病等）4.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓5.原因不明和/或多因素所致肺動(dòng)脈高壓（血液系統(tǒng)疾病、結(jié)節(jié)病、腫瘤等）2008年美國(guó)DanaPoint肺動(dòng)脈高壓分類1.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓右心衰治療

●基礎(chǔ)病因治療：先心病（艾森曼格綜合征紅細(xì)胞壓積﹥65％時(shí)可放血治療）及時(shí)行介入或外科手術(shù)，嚴(yán)重PAH或暈厥者避免過度體力活動(dòng)?！疋}通道阻滯劑：行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)，陽(yáng)性可選CCB?！裉禺愋运幬铮呵傲协h(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）、5-磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）?！穹撬幬镏委煟航?jīng)皮球囊肺動(dòng)脈擴(kuò)張或支架置入術(shù)，經(jīng)皮球囊房間隔造瘺術(shù)、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、心肺移植術(shù)。肺動(dòng)脈高壓右心衰治療●基礎(chǔ)病因治療：先心病（艾森曼第一大類肺動(dòng)脈高壓右心衰用藥注意●硝酸酯類和硝普鈉不能選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈，反因降低主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈壓加重右心缺血缺氧，增加肺動(dòng)脈阻力，加快患者死亡，應(yīng)避免使用。●ACEI不能增加其運(yùn)動(dòng)耐量和改善血流動(dòng)力學(xué)，反可因動(dòng)脈壓下降而使病情惡化；β阻滯劑亦會(huì)使患者運(yùn)動(dòng)耐量和血流動(dòng)力學(xué)惡化。第一大類肺動(dòng)脈高壓右心衰用藥注意●硝酸酯類和硝普鈉不急性肺血栓栓塞急性右心衰治療

●一般治療：監(jiān)護(hù)、臥床、吸氧、糾正心律失常、抗休克等?！窨鼓委煟旱臀！⒅形Ｕ呖煽鼓委煟ǜ嗡?、低分子肝素），不推薦常規(guī)溶栓治療。●溶栓治療：高危（心源性休克和/或持續(xù)低血壓）如無絕對(duì)禁忌證首選溶栓治療，常用尿激酶或rt-PA，溶栓后繼續(xù)抗凝治療，有溶栓禁忌時(shí)可用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。急性肺血栓栓塞急性右心衰治療●一般治療：監(jiān)護(hù)、臥床COPD右心衰治療

●積極治療原發(fā)?。何?、解痙、平喘、祛痰、抗感染等，隨低氧改善，心功能也將改善。●利尿劑：緩利、間歇、小量、聯(lián)合、交替使用?！駨?qiáng)心劑：對(duì)單純右心衰效果差，選速效制劑從小劑量起用。●正性肌力藥：小劑量多巴胺，多巴酚丁胺或米力農(nóng)?！裱軘U(kuò)張劑：使用硝普鈉等血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)加大吸氧流量以克服血氧分壓下降?！窈侠砜鼓嚎捎闷胀ǜ嗡鼗虻头肿痈嗡?，7～10天一療程。COPD右心衰治療●積極治療原發(fā)?。何酢⒔獐d、平ARDS右心衰的治療

●控制感染，合理氧療，減少毒素和缺氧對(duì)心肌損傷有助于預(yù)防和治療右心衰。

●合理機(jī)械通氣：采用小潮氣量，在保證氧合基礎(chǔ)上盡量降低PEEP水平?！駠?yán)格液體管理：既保證適當(dāng)灌注又減少肺水腫?！裾约×λ帲貉獕赫Ｓ枚喟桶贰⒍喟头佣“?，低血壓者用去甲腎上腺素，可與擴(kuò)血管劑合用?！褡笪髅系衡}離子增敏劑，有擴(kuò)血管和正性肌力作用。●合理抗凝：治療和預(yù)防ARDS者肺微小血栓形成。

●主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：短期內(nèi)用于右心支持有效，增加冠脈血流，血壓升高，減少升壓藥使用（可致肺血管收縮）。●體外膜氧合（ECMO）：心肺轉(zhuǎn)流可降低肺動(dòng)脈壓和右室負(fù)荷，減少右室充盈和射血負(fù)擔(dān)，改善左室充盈。應(yīng)用期間需抗凝，高速轉(zhuǎn)流會(huì)影響血細(xì)胞，需監(jiān)測(cè)血小板和血色素。ARDS右心衰的治療●控制感染，合理氧療，減少毒素左心衰合并右心衰的治療

●一般治療：控制病因，去除誘因，適當(dāng)休息，防治靜脈血栓，適當(dāng)限鈉控水；低氧血癥者吸氧。●藥物治療：利尿劑、ACEI、β阻滯劑、洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦等?！衿餍抵委煟篊RT、ICD、單獨(dú)左心輔助裝置可能加重右心負(fù)荷，建議雙心室輔助。●手術(shù)治療：主要目的是糾正病因（如PCI）,晚期左心衰合并右心衰無法糾正可考慮心臟移植。左心衰合并右心衰的治療●一般治療：控制病因，去除誘右心瓣膜病右心衰的治療

●三尖瓣反流：利尿劑可改善靜脈淤血，重度反流伴瓣膜結(jié)構(gòu)異?；蛩幬镏委煵荒芸刂茋?yán)重心室擴(kuò)張，可考慮三尖瓣成形術(shù)。因機(jī)械瓣血栓發(fā)生率高，換瓣宜選生物瓣。復(fù)發(fā)性三尖瓣反流再手術(shù)死亡率高，不常規(guī)推薦手術(shù)治療?！穹蝿?dòng)脈瓣狹窄：藥物效差。輕度不必干預(yù)治療或限制運(yùn)動(dòng)量，5年隨訪一次。重度（跨瓣壓差>80mmHg）或癥狀性中度（跨瓣壓差50～79mmHg）可行球囊瓣膜成形術(shù)或外科瓣膜切開術(shù)?！穹蝿?dòng)脈瓣反流：系肺狹手術(shù)或球囊瓣膜成形和法洛四聯(lián)征矯治術(shù)常見并發(fā)癥。利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑可改善癥狀及預(yù)后并延遲再手術(shù)。重度反流可行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)。右心瓣膜病右心衰的治療●三尖瓣反流：利尿劑可改善靜急性右心梗右心衰的治療

●一般治療：臥床休息、吸氧、止痛等。危重者可置Swan-Ganz管監(jiān)測(cè)RAP、PCWP等參數(shù)以指導(dǎo)用藥?！駜?yōu)化右室前、后負(fù)荷：無左心衰時(shí)慎用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和嗎啡，首選擴(kuò)容治療?！穹€(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：經(jīng)有效擴(kuò)容后仍低血壓者，可用多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力農(nóng)。●維持房室有效順序起搏：心撲或房顫可選胺碘酮或電復(fù)律，高度房室阻滯可臨時(shí)起搏?！裨俟嘧⒅?/p>