小兒腹瀉診治

小兒腹瀉

InfantileDiarrhea教學目標與要求掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療熟悉：幾種常見類型腸炎的臨床特點了解：小兒腹瀉的發(fā)病機制及鑒別診斷重點與難點重點：小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)及治療難點：小兒腹瀉的發(fā)病機制關(guān)鍵詞小兒腹瀉infantilediarrhea抗生素相關(guān)性腹瀉antibiotic-associateddiarrhea，AAD教學內(nèi)容一、概述二、病因三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療一、概述小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征，重者可引起水和電解質(zhì)紊亂是嬰幼兒最常見疾病之一6個月～2歲多見，1歲以內(nèi)約占1/2（一）定義按病因分感染性、非感染性按病程分急性：＜2周

遷延性：2周～2個月

慢性：＞2個月按病情分輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質(zhì)改變或全身癥狀重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀（二）分類一、概述1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2.機體防御功能差1）嬰兒胃內(nèi)酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA均較低3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào)

3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高

（三）易感因素一、概述二、病因（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染病毒、細菌、真菌、寄生蟲2.腸道外感染癥狀性腹瀉3.腸道菌群紊亂抗生素相關(guān)性腹瀉

（二）非感染性腹瀉1.飲食因素喂養(yǎng)不當、過敏、雙糖酶缺陷2.氣候因素（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染病毒細菌真菌寄生蟲念珠菌、曲菌、毛霉菌，以白色念珠菌多見。小兒腹瀉腸道內(nèi)感染小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒為主要病原小兒夏季腹瀉以細菌感染多見，其中以致腹瀉大腸桿菌最多見二、病因2.腸道外感染上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時可伴有腹瀉癥狀。3.腸道菌群失調(diào)

長期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)，導致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）。

二、病因

1.飲食因素食物質(zhì)和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉大豆或牛奶過敏雙糖酶缺陷尤其乳糖酶

2.氣候因素腹部受涼致腸蠕動增加天氣過熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過多（二）非感染因素二、病因腹瀉常有多種機制共同作用“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常

三、發(fā)病機制病毒性腸炎雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細胞上復制滲透壓增加三、發(fā)病機制腸毒素性腸炎腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進行繁殖

激活

激活

腺苷酸環(huán)化酶

鳥苷酸環(huán)化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

三、發(fā)病機制侵襲性腸炎炎癥改變（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細胞嚴重中毒癥狀侵襲性細菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖

水和電解質(zhì)不能完全吸收

附著在腸粘膜侵襲和繁殖

三、發(fā)病機制飲食不當引起腹瀉腸蠕動增強中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂腸道下部細菌上移并繁殖內(nèi)源性感染短鏈有機酸↑胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高

毒素進入血循環(huán)

食物發(fā)酵腐敗食物質(zhì)和量不當消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道

胃酸度下降

肝解毒功能不全

三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀大便次數(shù)增多，稀便或水樣，黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球全身中毒癥狀無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)無精神好，數(shù)日痊愈（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道癥狀腹瀉加重，大便量多，有粘液，甚至粘液膿血便水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)脫水程度吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度脫水性質(zhì)水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見脫水表現(xiàn)皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙四、臨床表現(xiàn)脫水四、臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒原因腹瀉丟堿進食少，脂肪氧化增加酮體生成增多血液濃縮致血流緩慢，組織缺氧乳酸堆積腎血流量不足酸性代謝產(chǎn)物潴留表現(xiàn)精神萎靡、嗜睡，呼吸深長、口唇櫻紅、呼氣可有丙酮味等癥狀，小嬰兒癥狀不典型四、臨床表現(xiàn)低鉀血癥原因吐、瀉丟失大量含鉀消化液進食少，鉀的攝入量少缺鉀時腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)低鉀癥狀表現(xiàn)精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等四、臨床表現(xiàn)低鈣血癥和低鎂血癥原因多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒腹瀉丟失鈣、鎂進食少，使鈣、鎂吸收不良脫水和酸中毒糾正后血清鈣↓表現(xiàn)手足搐搦或驚厥應用鈣劑無效時低鎂血癥四、臨床表現(xiàn)1.輪狀病毒腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6個月～2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉；全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多，黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便，無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細胞。

自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天2.產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血大便鏡檢：無白細胞自限性疾?。翰〕碳s3～7天3.侵襲性細菌腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嚴重的全身中毒癥狀，高熱、煩躁、甚至昏迷和驚厥等；腹瀉頻繁，嘔吐、腹痛和里急后重大便性狀：粘液樣或膿血便，有腥臭味大便鏡檢：大量白細胞和紅細胞糞便培養(yǎng)：相應的致病菌（+）

——出現(xiàn)類似細菌性痢疾的癥狀4.金黃色葡萄球菌腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點發(fā)?。菏褂么罅靠股睾蟀Y狀：全身中毒癥狀嚴重，有不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性5.偽膜性腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點發(fā)病：使用大量抗生素后致病菌：難辨梭狀芽胞桿菌癥狀：腹痛，腹瀉，全身中毒癥狀，不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：黃色或黃綠色水樣便，有偽膜排出糞便培養(yǎng)：厭氧菌（+）6.真菌性腸炎（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點發(fā)病：使用大量抗生素后致病菌：多為白色念珠菌癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多