護(hù)理臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)代謝疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

第四章常見(jiàn)疾病的營(yíng)養(yǎng)代謝疾病的營(yíng)養(yǎng)與膳食一、糖尿病(一).定義、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.定義：糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組由于胰島素分泌和作用缺陷所導(dǎo)致的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂、而以長(zhǎng)期高血糖為主要表現(xiàn)的綜合征。2.分型：1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）公布了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型的建議，1999年WHO也對(duì)此作了認(rèn)可，目前已被普遍采用。（1）.1型糖尿病原來(lái)稱(chēng)作胰島素依賴(lài)型糖尿病。胰腺分泌胰島素的β細(xì)胞自身免疫性損傷引起胰島素絕對(duì)分泌不足。在我國(guó)糖尿病患者中約占5%。起病較急，多飲、多尿、多食、消瘦等三多一少癥狀明顯，有遺傳傾向，兒童發(fā)病較多，其他年齡也可發(fā)病。環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島β細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島β細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病（2）.2型糖尿病多發(fā)于中老年，約占我國(guó)糖尿病患者的90%~95%。起病緩慢、隱匿，體態(tài)常肥胖，尤以腹部肥胖或超重多見(jiàn)，可詢(xún)及其生活方式的不合理，如飲食為高脂、高碳水化合物、高能量及少活動(dòng)等。遺傳因素在本型中較1型更為顯得重要。2型糖尿病基本病理變化是胰島β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗。（3）、妊娠糖尿病一般在妊娠后期發(fā)生，占妊娠婦女的2%~3%。發(fā)病與妊娠期進(jìn)食過(guò)多，以及胎盤(pán)分泌的激素抵抗胰島素的作用有關(guān)。大部分病人分娩后可恢復(fù)正常，但成為今后發(fā)生糖尿病的高危人群。（4）、其他類(lèi)型糖尿病是指某些內(nèi)分泌疾病、化學(xué)物品、感染及其他少見(jiàn)的遺傳、免疫綜合征所致的糖尿病，國(guó)內(nèi)非常少見(jiàn)。3、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血糖(mmol/L)空腹餐后2小時(shí)（口服葡萄糖75克）正常人＜6.1＜7.8糖尿病≥7.0≥11.1(隨機(jī)血糖)糖耐量減退（IGT）＜7.07.8~11.1空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）6.1~7.0＜7.8胰島素抵抗綜合征ClinicalManifestations向心性肥胖葡萄糖耐受不良高血壓動(dòng)脈粥樣硬化多囊卵巢綜合征生化指標(biāo)異常臨床表現(xiàn)糖類(lèi):胰島素抵抗高胰島素血癥脂類(lèi):高甘油三酯TG低高密度脂蛋白HDL-C小而致密的低密度脂蛋白LDL顆粒纖維蛋白溶解:PAI-1增加（二）臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥：1、臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀為多飲、多尿、多食、體重下降及疲乏。但是半數(shù)以上2型糖尿病，癥狀不明顯，尤見(jiàn)于中年超重或肥胖者，多為輕型患者，多以某種并發(fā)癥或伴隨癥狀就診，或在健康體檢中被檢出。2、并發(fā)癥：（1）、感染：皮膚感染以癤癰多見(jiàn)。（2）、糖尿病急性并發(fā)癥：①糖尿病性酮癥酸中毒：1型糖尿病患者容易發(fā)生。②糖尿病非酮癥性高滲性昏迷：多發(fā)生于年老的2型糖尿病患者。③糖尿病乳酸性酸中毒：少見(jiàn)。④、低血糖：糖尿病患者在治療期間可發(fā)生低血糖，原因?yàn)榻堤撬幬铮ㄒ葝u素或口服降糖藥劑量過(guò)大），用藥時(shí)間及量與進(jìn)餐時(shí)間不配合，活動(dòng)量過(guò)大及空腹飲酒等。典型癥狀為：出冷汗、乏力、饑餓感、頭暈、心悸、心跳快、手顫抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、視力模糊、面色蒼白、四肢冷、血壓下降、昏睡、神志不清甚至昏迷。治療為迅速口服或注射葡萄糖、胰高血糖素、口服含糖食品（用α-糖苷酶抑制劑者必須用葡萄糖）。（3）、心血管病變：①心臟病變：包括冠心病（心肌梗死、心絞痛）和糖尿病心肌病等。②腦血管意外：包括腦梗死（缺血性）及腦出血，可出現(xiàn)偏癱。③下肢血管病變：糖尿病的大血管病變也表現(xiàn)為周?chē)懿∽?，好發(fā)于下肢，當(dāng)同時(shí)合并有神經(jīng)病變時(shí)，易引起感染，導(dǎo)致下肢壞疽或發(fā)生潰瘍（糖尿病足），是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。（4）微血管病變：①糖尿病腎??；②糖尿病眼病：包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障；（5）神經(jīng)病變可累及周?chē)窠?jīng)和中樞神經(jīng)，會(huì)影響運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。（6）糖尿病伴隨情況：包括高血壓、血脂異常、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)病及性功能障礙等，這些情況與糖尿病的代謝紊亂、血管病變及神經(jīng)病變緊密相關(guān)。（三）糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療措施糖尿病的治療措施包括糖尿病教育、營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療（口服降糖藥、注射胰島素）及病情監(jiān)測(cè)等在內(nèi)的綜合治療。糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療措施。1、營(yíng)養(yǎng)治療的歷史回顧：(1)1921年以前，“完全饑餓療法”是基本方法，但導(dǎo)致低血糖、酮癥及蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良。其后80年，糖類(lèi)和脂肪的供能比例經(jīng)歷了三次大的變化。（2）1921—1950年，采用“單純主食控制法”，限制糖類(lèi)攝入，脂肪供能比升至70%，但因飽和脂肪酸攝入過(guò)高，患心血管疾病的危險(xiǎn)性隨之增加。（3）1950—1990年初，逐步提高糖類(lèi)供能比至60%~65%，脂肪降到25%~30%，但未解決SFA攝入過(guò)高的問(wèn)題，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的適宜比例未明確。同時(shí)，因注意到高糖攝入對(duì)誘導(dǎo)血漿甘油三酯增高和造成高血糖癥可能有潛在的負(fù)面影響，加之缺乏足夠的證據(jù)，提高糖類(lèi)供能比來(lái)改善血糖和提高胰島素敏感性的理論受到懷疑。（4）1994—2000年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）提出新的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)通過(guò)改變生活方式（lifestyle),攝取適宜的熱量，調(diào)整宏量營(yíng)養(yǎng)素的類(lèi)型及構(gòu)成比，適量補(bǔ)充膳食纖維等手段，來(lái)達(dá)到控制血糖、血脂和血壓的目的。2、2000年ADA提出的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)：（1）實(shí)現(xiàn)熱量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、鍛煉水平和藥物治療三者的平衡，由此達(dá)到并維持接近正常的血糖水平；（2）達(dá)到并維持理想的血脂和血壓；（3）通過(guò)調(diào)整熱量攝入及構(gòu)成比例，達(dá)到并維持理想體重或合理體重；（4）預(yù)防并治療各類(lèi)急、慢性并發(fā)癥；（5）通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善總體的健康狀況，并提高生活質(zhì)量。3、我國(guó)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的總原則：

控?zé)?，調(diào)三素，降脂、限鈉、增纖維，禁酒，保無(wú)維，分餐合理。

即：控制熱能使其維持理想體重；調(diào)節(jié)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量，供給與正常人一樣的蛋白質(zhì)（0.8g/kg.d)；脂肪占總熱能30%以?xún)?nèi),以多不飽和脂肪酸為主；減少膽固醇的攝入量（＜300mg/d）；限制鈉鹽攝入；增加膳食纖維的攝入；禁止飲酒；保證無(wú)機(jī)鹽和維生素的供給；三餐熱能分配應(yīng)合理。保證維生素供給補(bǔ)充B族維生素：改善糖代謝和神經(jīng)癥狀VB1：丙酮酸氧化脫羧必需物質(zhì)VB6改善葡萄糖耐量VB12:營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞抗氧化營(yíng)養(yǎng)素防止并發(fā)癥：VC:防止微血管病變VE:抗氧化,抑制氧化應(yīng)激預(yù)防和延緩CVD并發(fā)癥

VA、β胡蘿卜素:抗氧化，防止視網(wǎng)膜病變保證礦物質(zhì)、微量元素供給鋅：協(xié)助葡萄糖在C膜轉(zhuǎn)運(yùn)、與胰島素活性有關(guān)鎂：鎂從尿中丟失－低鎂血癥－胰島素抵抗Cr：激活胰島素，改善糖耐量，防止視網(wǎng)膜病變含Cr豐富：牡蠣、蛋黃、啤酒酵母鈣：預(yù)防骨質(zhì)疏松、骨骼異常和風(fēng)濕樣病變4、基本膳食原則和要求：（1）熱能：以達(dá)到并維持理想體重或合理體重為目的。勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦正常肥胖中度40kcal/kg35kcal/kg30kcal/kg輕度35kcal/kg30kcal/kg20~25kcal/kg臥床休息20~25kcal/kg15~20kcal/kg15kcal/kg（2）蛋白質(zhì)：目前尚無(wú)證據(jù)確定糖尿病患者蛋白質(zhì)需要量較正常人增高或降低。采用健康成人DRIs即可（0.8~1.0g/kg.d)。（3）脂肪：占總熱能的20%~30%。并限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量。（4）碳水化合物：一般建議占總熱能的55%~65%。（5）維生素和無(wú)機(jī)鹽：注意維生素和無(wú)機(jī)鹽的補(bǔ)充。（6）低鹽飲食。（7）增加膳食纖維的攝入。（8）餐次：每日3~5餐，注意要定時(shí)定量。5、糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的步驟舉例（1）、計(jì)算理想體重：理想體重=身高（cm）-105（2）、判斷體重是否正常：±10%為正常<-20%為消瘦>20%為肥胖（3）、判斷活動(dòng)強(qiáng)度：（4）、確定每天每公斤體重的能量需要；（5）、計(jì)算總熱量?！捎谩笆称方粨Q份”法確定食物量→食譜→確定三餐能量→根據(jù)飲食習(xí)慣調(diào)整食物量→確定食物量→根據(jù)食物的GI進(jìn)行食物選擇6、“食品交換份”法與糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療措施的制訂：采用“食品交換份”法由于簡(jiǎn)單明了、通俗易懂、操作方便，從而成為目前廣為使用的糖尿病人的飲食控制的推廣方法。（1）食物交換份法的概念：食物交換份是將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分成幾類(lèi)，同類(lèi)食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類(lèi)食物間所提供的能量也是相同的。食物交換法將食品分成6大類(lèi)：主食類(lèi)（谷類(lèi)、米面類(lèi)）、蔬菜類(lèi)、水果類(lèi)、魚(yú)肉類(lèi)（含豆制品）乳類(lèi)（含豆奶）和油脂類(lèi)，每個(gè)食物交換份可產(chǎn)生377Kj(90Kcal)能量。列出各類(lèi)食物的單位數(shù)，可隨意組成食譜。（2）使用“食品交換份”法的特點(diǎn)（優(yōu)點(diǎn)）：①易于控制總熱量，使體重達(dá)到并維持理想體重或合理體重的水平。②同時(shí)控制主食與副食來(lái)控制總熱量。③在控制總熱量的同時(shí)，把握好三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素的比例。④在控制總熱量的同時(shí)，均衡分配各類(lèi)食物的攝入，構(gòu)成“均衡膳食”。⑤在控制總熱量的同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)素含量相似的食物等量互換，方便改善花色品種。（3）使用“食品交換份”法的缺點(diǎn)（注意問(wèn)題）：注意到化學(xué)上的碳水化合物和能量相當(dāng)，沒(méi)考慮等量碳水化合物的不同類(lèi)型以及其它食物成分對(duì)血糖的影響，尤其是交換表沒(méi)有反映出不同食物在血糖反應(yīng)方面的差異。（3）不同能量的飲食內(nèi)容的交換份舉例

能量交換份主食類(lèi)蔬菜類(lèi)魚(yú)肉類(lèi)乳類(lèi)油脂類(lèi)份約重（G）份約重（G）份約重（G）份約重（G）份湯匙100012615015002100222011120014.582001500210022201.51.5140016.592251500315022201.51.5160018.5102501500420022201.51.51800211230015004220222022200023.51435015004.5225222022各類(lèi)食物的交換份表（P604~P606）關(guān)鍵是掌握不同食物的每交換份的重量。

7、食物的血糖生成指數(shù)與糖尿病的飲食治療(1)定義:血糖生成指數(shù)（GI）是食物對(duì)人體的一種生理效應(yīng)的參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。它表示含50克有價(jià)值的碳水化合物的食物和相當(dāng)量的葡萄糖或白面包在一定時(shí)間內(nèi)（一般為2小時(shí)）體內(nèi)血糖應(yīng)答水平的百分比值。(2)應(yīng)用食物的血糖生成指數(shù)對(duì)糖尿病進(jìn)行飲食治療的優(yōu)點(diǎn):食物的血糖生成指數(shù)直接反映了某一種類(lèi)的食物對(duì)血糖的反應(yīng)，它包含了碳水化合物的類(lèi)型、結(jié)構(gòu)、食物的化學(xué)成分和含量以及食物的物理狀況和加工制作過(guò)程的影響。①.血糖生成指數(shù)的數(shù)據(jù)對(duì)糖尿病人進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)教育，糾正了“食物交換份法”的誤解和錯(cuò)誤（如糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水果等）。②合理應(yīng)用食物血糖生成指數(shù)的理論，可使糖尿病患者的血糖水平平均下降15%，減少或停止使用降糖藥物人數(shù)超過(guò)50%，顯著好于其他教育方式，在社會(huì)各界引起廣泛的應(yīng)用和好評(píng)。③有利于指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的加工烹調(diào)。④有利于進(jìn)行糖尿病專(zhuān)用產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)。如“緩釋能量”餅干，該餅干具有吸收緩慢、血糖生成低（GI＜55）的特點(diǎn)。（3）利用食物GI指導(dǎo)和教育糖尿病病人安排膳食時(shí)，需要要注意GI概念的局限性：①脂肪、蛋白質(zhì)含量高的食物也具有低GI值，但是對(duì)于糖尿病病人來(lái)說(shuō)，脂肪和蛋白質(zhì)攝入量并不是越多越好。②GI值僅僅反映了食物的本身特性，沒(méi)有考慮一日總熱量的控制和各類(lèi)食物的搭配。一般來(lái)說(shuō)，糖尿病病人應(yīng)選擇GI值低的富含碳水化物食物，要注意攝入含膳食纖維較多的低GI值蔬菜和水果，同時(shí)總熱能不能太高。③按“指數(shù)”選擇食物的前提是平衡膳食，而不能因?yàn)榈汀爸笖?shù)”食物好而不加限制，否則很可能造成飲食控制失衡。對(duì)大多數(shù)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)解決如何做到平衡膳食、合理安排飲食。④不同類(lèi)食品的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值沒(méi)有可比性。選擇食物的關(guān)鍵是平衡膳食、食物多樣化，如果認(rèn)為“指數(shù)”越低越好，并主要食用少數(shù)幾類(lèi)食物，結(jié)果必然會(huì)導(dǎo)致食物單一化，對(duì)人體健康不利。⑤不同食物混合進(jìn)食后對(duì)血糖的影響也不同，而食物血糖生成指數(shù)表所列數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)各種搭配的結(jié)果。因此，在選用不同種類(lèi)食物安排飲食時(shí)，若特別喜歡食用某些高“指數(shù)”食物，此時(shí)可搭配食用低“指數(shù)”食物，這樣既達(dá)到食物多樣化目的，又有效控制血糖。(4)根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)對(duì)食物的分類(lèi):一般認(rèn)為：當(dāng)GI在55以下時(shí)，該食物為低GI食物；當(dāng)GI在55～75之間時(shí)，為中GI食物；當(dāng)GI在75以上時(shí)，該食物為高GI食物。高GI的食物，進(jìn)入胃腸后消化快，吸收率高，葡萄糖釋放快，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值高；低GI食物，在胃腸中停留時(shí)間長(zhǎng)，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后的峰值低，下降速度慢。因此，了解食物的GI，合理安排飲食，對(duì)于調(diào)節(jié)控制糖尿病人的血糖水平發(fā)揮著重要作用。(5)根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)進(jìn)行食物選擇的原則：①主食食物的選擇原則：糖尿病人所選擇主食食物的GI應(yīng)多在55以下，適當(dāng)選擇GI值在55～75之間的主食食物，避免選擇GI值高于75以上的主食食物。血糖生成指數(shù)在55以下的主食食物有：大麥（整粒，煮）、除小麥粉面條以外的其它各種面條、黑麥（整粒，煮）、小麥（整粒，煮）、黑米粥、通心面（管狀，粗）、粘米飯（含直鏈淀粉高——飯質(zhì)較硬，煮）、糙米（煮）、玉米面粥、蕎麥（黃）、玉米（甜，煮）。血糖生成指數(shù)在55~75之間的主食食物有：蕎麥面條、小米粥、粗麥粉（蒸）、大米糯米粥、大米粥、小米（煮）、玉米片（高纖維）、油條。血糖生成指數(shù)在75以上的主食食物有：普通玉米片、烙餅、大米飯、粘米飯（含直鏈淀粉低——飯質(zhì)較軟，煮）、面條（小麥粉）、米餅、糯米飯、饅頭（富強(qiáng)粉）。②蔬菜的選擇原則：蔬菜肯定是低食物血糖生成指數(shù)的，特別是葉和莖類(lèi)蔬菜，因?yàn)樘妓衔锏暮坎怀^(guò)6％，而且富含膳食纖維，所以對(duì)血糖影響小。除了南瓜（75）、胡蘿卜（71）麝香瓜（65）、芋頭（48）應(yīng)避免選用外，提倡糖尿病人多進(jìn)食蔬菜。③水果的選擇原則：水果一般含碳水化合物很低，而且所含碳水化合物的種類(lèi)以果糖為主，果糖的GI只有23，是很低的。糖尿病人進(jìn)食水果一般不會(huì)引起血糖波動(dòng)。除西瓜（72）、葡萄干（64）芭蕉（54）、香蕉（52）應(yīng)避免選用外，提倡糖尿病人多進(jìn)食水果。④其它食物的選擇原則：各種豆類(lèi)及其制品的GI較低，尤其是大豆及其制品，不但營(yíng)養(yǎng)豐富，而且含有有益于人體健康的非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。提倡糖尿病人多進(jìn)食豆類(lèi)及其制品。不加糖的奶類(lèi)及其制品是低GI食品，奶類(lèi)食品營(yíng)養(yǎng)豐富，是人體鈣的良好來(lái)源，提倡糖尿病人日日飲用。值得一提的是，無(wú)糖奶粉（47.6）、老年奶粉（40.8）是奶類(lèi)制品中GI較高的,降糖奶粉的GI與其它奶制品差不多。⑤注意混合膳食的應(yīng)用：混合膳食的GI一般比單一的糧谷類(lèi)食品低。高、中食物血糖生成指數(shù)的食物與低食物血糖生成指數(shù)的食物一起，可以制作一個(gè)中食物血糖生成指數(shù)膳食。饅頭（富強(qiáng)粉）的GI（88.1）較高,饅頭與芹菜炒雞蛋的混合膳食的GI(48.6)則較低；烙餅的GI（79.6）較高，與雞蛋炒木耳混食則GI（48.4）較低；大米飯的GI（83.2）較高，大米飯與魚(yú)肉混食時(shí)GI（37.0）很低，與豬肉炒芹菜混食GI（57.1）較低，與蒜苗混食時(shí)GI（57.9）也較低；三鮮餃子的GI（28.0）很低；芹菜豬肉包子的GI（39.1）也很低。⑥食物血糖生成指數(shù)與合理的加工烹調(diào):“粗”糧不要細(xì)做“顆粒大小”會(huì)對(duì)食物血糖生成指數(shù)產(chǎn)生影響——食物顆粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指數(shù)也越高，故食物不宜太精細(xì)。食物加工宜簡(jiǎn)單蔬菜能不切就不切，豆類(lèi)能整粒吃就不要磨，一般薯類(lèi)、蔬菜等不要切得太小或成泥狀，水果能吃就不必榨汁喝。急火煮，少加水食物的軟硬、生烹、稀稠、顆粒大小對(duì)食物血糖生成指數(shù)都有影響。加工時(shí)間越長(zhǎng)，溫度越高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指數(shù)也越高。如煮粥時(shí)間越長(zhǎng)，血糖生成指數(shù)越高，對(duì)血糖影響越大。加點(diǎn)醋酸能延緩食物的胃排空率，延長(zhǎng)進(jìn)入小腸的時(shí)間，故可以降低食物血糖生成指數(shù)。食物經(jīng)發(fā)酵后產(chǎn)生酸性物質(zhì)，可使整個(gè)膳食的食物血糖生成指數(shù)降低。在副食中加醋或檸檬汁是降低食物血糖生成指數(shù)的簡(jiǎn)便易行的方法。8、特殊糖尿病的處理：（1）應(yīng)激性糖尿?。涸谶@種情況下，常用的熱量供給量（30~35kcal/kg）常可引起顯著的高血糖癥，采用“允許能量攝入不足”的理論，給予20~25kcal/kg甚至更低的能量供給更為安全。（2）糖尿病腎?。耗壳坝泻芏酄?zhēng)論，普遍認(rèn)為，在糖尿病腎病的早期適當(dāng)限制膳食中的蛋白質(zhì)，可以有效地減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，利于腎臟功能的恢復(fù)。一般主張蛋白質(zhì)的供給量為0.6~0.8g/kg.d，還要在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例。（3）妊娠糖尿?。涸袐D易出現(xiàn)糖耐量異常或糖尿病已為臨床所證實(shí)。妊娠糖尿病一般不能應(yīng)用口服降糖藥，以免導(dǎo)致胎兒畸形，飲食治療是最安全有效的方法。營(yíng)養(yǎng)治療的原則是既要控制孕婦病情的發(fā)展，又要滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，維持孕婦體重的合理增長(zhǎng)。一般要求妊娠五個(gè)月以后熱能增加300kcal，蛋白質(zhì)100克左右，注意給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；碳水化合物250克以上；少食多餐（5~6餐），定時(shí)定量；注意補(bǔ)充礦物元素和維生素；糖尿病專(zhuān)用產(chǎn)品的應(yīng)用（益力佳）。并根據(jù)血糖、尿糖情況調(diào)整飲食供給。（4）少兒糖尿病：兒童、青少年期糖尿病90%屬于Ⅰ型糖尿病。發(fā)病急，癥狀明顯。營(yíng)養(yǎng)治療的目的是保證正常生長(zhǎng)發(fā)育，防止酮癥酸中毒和低血糖的發(fā)生，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。營(yíng)養(yǎng)治療原則：（1）能量：TEE=1000+（年齡-1）×100（2）蛋白質(zhì)：2~3g/kg.d（3）脂肪：占總熱能30%~35%（＜30%）（4）碳水化合物：45%~50%（50%~55%）（5）餐次：5~6餐，定時(shí)定量。例:糖尿病飲食的計(jì)算與計(jì)劃①營(yíng)養(yǎng)素供給量的計(jì)算：

熱能計(jì)算：按照患者的年齡、性別身高、現(xiàn)實(shí)體重、勞動(dòng)強(qiáng)度確定熱能供給量?，F(xiàn)實(shí)體重超標(biāo)準(zhǔn)體重20%者為肥胖低于20%者為消瘦可按下述公式粗略計(jì)算：身高（cm）-105=體重（kg）。參看表6-3的熱能供給標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算要結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、病情需要等。對(duì)消瘦患者，蛋白質(zhì)和脂肪攝入量應(yīng)適當(dāng)提高；對(duì)肥胖者，肥胖和碳水化物攝入量要相應(yīng)減少等。表6-3不同勞動(dòng)強(qiáng)度的熱能供給標(biāo)準(zhǔn)

（kJ·kg-1·d-1）

舉例患者，身高170cm，現(xiàn)實(shí)體重80kg，標(biāo)準(zhǔn)體重65kg，體型肥胖，從事辦公室工作，平時(shí)食量中等。單純飲食治療。

全日熱能供給量為65kg×（84～105）kJ=5460～6825kJ。該患者平時(shí)食量中等，體型肥胖，為了使其減重，那么全日熱能供給量即可按5460kJ估算。減重飲食中蛋白質(zhì)進(jìn)量不宜過(guò)低，因此按占總熱能的20%計(jì)算，碳水化物、脂肪分別按55和25%計(jì)算。即全日蛋白質(zhì)供給量為（5460kJ×20%÷17kJ）65g碳水化物為（5460kJ×20%÷17kJ）180g脂肪為（5460kJ×25%÷38kJ）36g②食譜內(nèi)容的計(jì)算與計(jì)劃：按食品交換份（詳見(jiàn)“食物交換份”一節(jié)）計(jì)算與計(jì)劃根據(jù)患者的全日營(yíng)養(yǎng)供給量，半結(jié)合其日常飲食內(nèi)容和習(xí)慣，利用表6-6所列各類(lèi)食物的計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)成分計(jì)算和計(jì)劃食譜內(nèi)容。第一步：計(jì)算碳水化物食品量。已知患者每日可食牛奶250g，蔬菜500g，由表6-8、表6-11查出二者共供碳水化物26g。全日需碳水化物180g，不足之?dāng)?shù)需由谷類(lèi)補(bǔ)充。每份谷類(lèi)供38g碳水化物，見(jiàn)表6-7，因此全日谷類(lèi)量應(yīng)為（180－26）g÷38g≌4交換份。即200g。（表6-4）。

表6-4食譜內(nèi)容計(jì)算

表6-8等值蔬菜類(lèi)交換表每份蔬菜類(lèi)供蛋白質(zhì)5g，碳水化物15g，熱能336kJ。表6-11等值乳類(lèi)交換表每份乳類(lèi)供蛋白質(zhì)12g，脂肪8g，碳水化物11g，熱能6720kJ表6-7等值谷類(lèi)交換表每份谷類(lèi)供蛋白質(zhì)4g，脂肪1g，碳水化物38g，熱能756kJ表6-9等值水果類(lèi)交換表每份水果供蛋白質(zhì)1g，碳水化物21g，熱能378kJ第二步計(jì)算蛋白質(zhì)食品量?；颊咭褟呐Ｄ獭⒐阮?lèi)、蔬菜類(lèi)攝取蛋白質(zhì)37g（表6-4）。全日需65g蛋白質(zhì)，不足之?dāng)?shù)需由瘦肉類(lèi)供給，每份瘦肉類(lèi)供蛋白質(zhì)9g。見(jiàn)表6-10。因此全日應(yīng)有瘦肉類(lèi)（65-37）g÷9g≌3交換份，即150g。

表6-10等值瘦肉類(lèi)交換表每份瘦肉類(lèi)供蛋白質(zhì)9g，脂肪5g，熱能336kJ第三步計(jì)算脂肪食品量?；颊咭褟呐Ｄ?、谷類(lèi)、瘦肉類(lèi)攝取脂肪27g（表6-4），全日需脂肪36g。不足之量由烹調(diào)油補(bǔ)充。每份油脂類(lèi)供脂肪9g。見(jiàn)表6-12。因此全日烹調(diào)油為（36-27）g÷9g≌1交換份，即1湯匙。表6-12等值油酯類(lèi)交換表每份油酯類(lèi)供脂肪9g，熱能378kJ表6-5食品交換分類(lèi)表

按照上述計(jì)算，患者全日飲食量為牛奶250g（1瓶）、蔬菜類(lèi)500g、谷類(lèi)200g、瘦肉150g和烹調(diào)油1湯匙。若三餐按1/5、2/5、2/5分配，其食譜內(nèi)容計(jì)劃如表6-6所示。表6-6食譜內(nèi)容與舉例

表6-13不同熱能糖尿病飲食內(nèi)容（舉例）

舉例如某患者需要7560kJ的飲食，則可按表6-13所供內(nèi)容安排食譜，即全日可吃主食300g，蔬菜500g，瘦肉類(lèi)（包括蛋和豆制品）200g，牛奶250g（1瓶），烹調(diào)油2湯匙。其3餐食譜安排如下：早餐：牛奶250g鹵豆腐干50g，饅頭（面粉）50g，白米25g粥午餐：瘦肉75g，炒萵筍100g拌蒿子桿150g米125g飯，烹調(diào)油1湯匙晚餐；雞蛋1個(gè)，炒小白菜150g瘦肉25g，川小蘿卜100g湯花卷（面粉）100g，烹調(diào)油1湯匙食品交換份法的計(jì)算比較粗略，但易于掌握，而且還為食譜變換花樣提供了方便，因此病人愿意使用。課堂作業(yè)二:二型糖尿病女性患者45歲，身高165厘米，體重65公斤，輕體力勞動(dòng)，空腹7.5mmol/L,餐后2小時(shí)血糖12.0mmol/L，血脂水平正常，擬采用單純飲食控制。計(jì)算該患者每天需要多少能量？標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)該是多少？是否屬于正常體型？按標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)提供多少能量？換算為總交換份應(yīng)為多份？（每份提供能量90kcal）如何合理分配每餐交換份數(shù)？請(qǐng)你制定一份符合上述要求的食譜。二、痛風(fēng)（一）基本概念：1、定義：痛風(fēng)（gout）是由于嘌呤代謝障礙及（或）尿酸排泄減少其代謝產(chǎn)物尿酸在血液中積聚，因血漿尿酸濃度超過(guò)飽和限度而引起組織損傷的一組疾?。ňC合征）。2、分型：（1）原發(fā)性痛風(fēng)（酶缺陷或原因不明）（2）繼發(fā)性痛風(fēng)（繼發(fā)于腎臟疾病、血液病及藥物等）3、病因及發(fā)病機(jī)制正常人每天產(chǎn)生的尿酸如果生成速率與排出率相當(dāng)，則血尿酸值可保持在穩(wěn)定狀態(tài)。如嘌呤合成代謝增高及（或）尿酸排泄減少是血清尿酸值增高的重要機(jī)制。（1）遺傳因素原發(fā)性痛風(fēng)患者中，約10%~25%有痛風(fēng)家族史，而痛風(fēng)患者近親中發(fā)現(xiàn)有15%~25%患高尿酸血癥。原發(fā)性痛風(fēng)是常染色體顯性遺傳。高尿酸血癥的遺傳可能為多