CRRT超濾量與療效評(píng)估1

CRRT超濾量與療效評(píng)估AccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHFCRRT持續(xù)腎臟替代治療CBP持續(xù)血液凈化CVVH持續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF高容量血液濾過概念超濾（ultrafiltration,UF)：利用透析膜兩側(cè)壓力差使血液中的水分向透析液側(cè)移動(dòng)從而排除體外。超濾率（ultrafiltrationrate,UFR)：也稱超濾系數(shù)（UFcoefficient)或超濾指數(shù)（UFindex),即水分清除率，單位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小時(shí)在跨膜壓1mmHg時(shí)超濾液的毫升數(shù)。超濾量：以小時(shí)或天計(jì)算超濾量是通過置換液的加入速度改變的對(duì)流模式圖治療劑量小容量（普通容量）：內(nèi)環(huán)境紊亂高容量：危重患者清除炎癥介質(zhì)小容量（普通容量）1~2L/h監(jiān)測指標(biāo)：尿量

BUN、Cr乳酸電解質(zhì)尿動(dòng)力學(xué)模型（UKM）BUN是氮質(zhì)血癥的主要物質(zhì)，臨床研究的基礎(chǔ)慢性腎衰（CRF）行常規(guī)血透根據(jù)UKM確定劑量急性腎衰行CRRT沿用CRF透析劑量確定的方法ARF病理生理、營養(yǎng)及代謝狀況完全不同于CRF，高分解代謝和攝入不足是其主要特征ARF尿素動(dòng)力學(xué)影響因素尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素分布容積再循環(huán)尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相關(guān)，是蛋白分解代謝的一個(gè)指標(biāo)

PCR=9.35G+11

11為向其它代謝物轉(zhuǎn)化或由糞便、皮膚等丟失的蛋白質(zhì)的氮量nPCR——體重標(biāo)準(zhǔn)化PCR，CRF患者為0.8~1.4g/(kg.d)ARF患者處于高分解代謝狀態(tài)，PCR常為CRF患者的2-3倍nPCR是決定CBP治療劑量的主要指標(biāo)也是ARF患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)尿素分布容積V一般認(rèn)為尿素分布容積為干體重的58~60%ARF患者通常存在容量負(fù)荷過多，V占體重的比例增加目前無法精確估算這部分患者的V，必須根據(jù)臨床狀況初步估計(jì)同樣血清尿素濃度下，V越大，尿素的總量越大，需要清除的量也越大再循環(huán)測定的溶質(zhì)清除率總比濾器所能提供的清除率小血管通路、心肺再循環(huán)及尿素在各分布容積之間存在的差異是實(shí)際值和計(jì)算值差異的原因再循環(huán)只從濾器流出的血液，有部分未經(jīng)體循環(huán)到達(dá)組織，而直接回到濾器再循環(huán)血管通路的再循環(huán)：

一般較小動(dòng)靜脈反接時(shí)、流量不足時(shí)增大不同置管部位不同

鎖骨下低于5%，股靜脈高達(dá)22%再循環(huán)心肺再循環(huán)：使用動(dòng)靜脈瘺時(shí)明顯動(dòng)脈血經(jīng)過濾器后尿素濃度降低，直接經(jīng)靜脈回心再到濾器而不進(jìn)入全身循環(huán)再循環(huán)的測定測定尿素經(jīng)公式計(jì)算注入標(biāo)記物測定計(jì)算自動(dòng)測定法：溫度法、離子電導(dǎo)度法、超聲法CRRT清除效果監(jiān)測間斷透析常用指標(biāo)為Kt/V（總的尿素清除容積除以尿素分布容積）及尿素下降百分率（URR）CRRT也常用Kt/V判斷總清除量，ARF患者V較難測定Kt/V可通過復(fù)雜的公式進(jìn)行計(jì)算由于再循環(huán)和尿素分布不均勻，治療后的Kt/V值總是小于設(shè)定值尿素生成率和蛋白分解率的監(jiān)測腎功能衰竭患者尿素生成率是尿素動(dòng)力學(xué)模型的重要參數(shù)，是決定CRRT治療劑量的主要指標(biāo)可通過測定第一次治療結(jié)束時(shí)尿素分布容積、血清尿素濃度及體重變化、第二次治療開始時(shí)血清尿素濃度通過公式計(jì)算出尿素產(chǎn)生速率目前已有尿素檢測探頭能動(dòng)態(tài)監(jiān)測血或透析液中的尿素濃度，可方便的計(jì)算尿素生成速率、PCR、及實(shí)際Kt/V、尿素清除量ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚無定論，一般認(rèn)為控制在28~37.5mg/dl為宜根據(jù)患者基本狀況粗略估計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)，制定初步的CRRT清除率，以后再根據(jù)治療變化進(jìn)行調(diào)整對(duì)于SIRS及sepsis患者,清除炎癥介質(zhì)為主要目的，使用高容量何為高容量是個(gè)相對(duì)的概念：相對(duì)于常規(guī)劑量定義尚不規(guī)范HVHF的治療劑量

2001年Bellomo等提出連續(xù)性血液凈化治療劑量可分為“腎臟替代治療劑量”和“膿毒癥治療治療劑量”?！澳I臟替代治療劑量”主要用于糾正氮質(zhì)血癥，而“膿毒癥治療劑量”時(shí)連續(xù)性血液凈化治療還可通過對(duì)流及吸附清除在膿毒癥和MODS中起重要作用的炎癥介質(zhì)。Bellomo等將超濾量大于60L/d，定義為HVHF。HVHF的治療劑量同年，Ronco等提出超濾率20~35ml/(h?kg)為傳統(tǒng)劑量，超過42.8ml/(h?kg)則可認(rèn)為是大劑量。朝陽醫(yī)院SICU：小容量35ml/kg.h

高容量10035ml/kg.h

總之，目前對(duì)于HVHF的治療劑量尚無定論高容量血濾的歷史假說增加超濾量可以改善持續(xù)性血濾的效果HVHF在MODS中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

SIRS及MODS發(fā)展過程中出現(xiàn)的促炎及抗炎介質(zhì)多具有水溶性，以大中分子為主，多能被CRRT清除

1992年Grootendorst[3]等證實(shí)增加超濾量可改善接受內(nèi)毒素注射豬的血流動(dòng)力學(xué)。Grootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF6L/hr group3=endotoxin+shamcircuitGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF group3=endotoxin+shamcircuitGrootendorstetal1992:group1=endotoxin