企業(yè)職工醫(yī)療保險講座

企業(yè)職工醫(yī)療保險和生育保險知識講座

主講：株洲高新區(qū)勞動人事局郭建偉吳繼勛醫(yī)療保險的種類

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)單位繳費(fèi)部分以本單位上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。個人繳費(fèi)部分以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)的上限：為本市上上年度職工平均工資的300%繳費(fèi)基數(shù)的下限：為本市上上年度職工平均工資的70%醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率用人單位按本單位上年度月平均工資總額的8%；職工個人按本人上年度月平均工資的2%;大病醫(yī)療互助繳費(fèi)：每人每年120元。繳費(fèi)年限男職工繳費(fèi)年限滿30年、女職工繳費(fèi)年限滿25年（含視同繳費(fèi)年限）且實(shí)際繳費(fèi)不低于10年。辦理退休手續(xù)后，可不再繳費(fèi)。視同繳費(fèi)年限：2003年1月1日前，經(jīng)勞動行政部門確認(rèn)的工齡可計(jì)算為視同繳費(fèi)年限。參保單位人員異動手續(xù)的辦理

由參保單位經(jīng)辦人員領(lǐng)取并填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保單位人員異動申報表》，加蓋參保單位公章后，連同異動原因相關(guān)證明材料報送區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。1、異動原因系新曾人員的，需帶參保單位與參保人員訂立的《勞動合同書》先到我局勞動管理科審查蓋章后，再持《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保單位人員異動申報表》向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理。政府行政單位和事業(yè)單位需帶人事調(diào)令、編制單向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理。2、異動原因系員工解除勞動合同的，需帶《解除勞動合同協(xié)議書》或《解除勞動合同決定書》先到我局勞動管理科審查蓋章后，再持《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保單位人員異動申報表》向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理。3、異動原因系參保人員死亡的，需帶死亡證明書或火化證明。4、異動原因系參保人員退休的，需帶勞動行政部門審批的《退休審批表》以及《醫(yī)療保險退休審批表》。人員異動每月25日前申報。 （IC卡）的使用范圍可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)協(xié)議零售藥店的購藥費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)中的個人自負(fù)部分個人賬戶的金額個人賬戶是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立的用于個人醫(yī)療消費(fèi)的特殊賬戶。個人賬戶金由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和按一定比例從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中劃入部分構(gòu)成。1、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部記入個人帳戶。2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按下列比例劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶：----45歲（含45歲）以下的按本人繳費(fèi)工資的0.7%劃入；----46歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)工資的1.2%劃入；----退休人員按單位繳費(fèi)工資的3.4%劃入。個人賬戶屬于本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。醫(yī)療保險IC卡由株洲市醫(yī)保處制作并進(jìn)行管理。為每個參保人員制作一張醫(yī)保IC卡，儲存參保個人賬戶資金及消費(fèi)信息。由市醫(yī)保處按月將個人賬戶資金劃入IC卡中。IC卡的掛失掛失方式：----應(yīng)盡快電話申請凍結(jié)，或本人帶身份證到定點(diǎn)藥店、醫(yī)院、株洲市醫(yī)保處服務(wù)大廳窗口登記、掛失。----再憑身份證及提交書面掛失報告到市醫(yī)保處個人賬戶科辦理掛失手續(xù)。掛失電話：市醫(yī)保處個人賬戶科：28681660區(qū)社保中心醫(yī)保窗口：28665101參保職工住院手續(xù)1、參保職工因病確需住院，須持《株洲市基本醫(yī)療保險手冊》、本人身份證到定點(diǎn)醫(yī)院開具住院通知單，交納一定押金（個人自付部分）后即可住院。2、住院期間發(fā)生的每項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院須填寫每日費(fèi)用清單，由參保人或指定人簽字后方可有效。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理程序參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)往市外住院治療的，須經(jīng)市內(nèi)具備轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)報銷政策轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院住院的，醫(yī)療總費(fèi)用減門檻費(fèi)、減自付部分后的醫(yī)療費(fèi)用，個人再承擔(dān)20%。余下部分再按市醫(yī)保報銷比例政策分擔(dān)。

市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報銷程序市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者報銷時須提供市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、有效發(fā)票、詳細(xì)診療檢查藥品等費(fèi)用清單（匯總）、出院診斷書、醫(yī)保手冊、身份證及復(fù)印件，于每周二到市醫(yī)保處服務(wù)大廳1號醫(yī)療審核窗口審核。經(jīng)審核后到市醫(yī)保處服務(wù)大廳2號結(jié)算窗口結(jié)算。參保人到市醫(yī)保處服務(wù)大廳3號財務(wù)支付窗口領(lǐng)取醫(yī)療費(fèi)用。需報銷者本人到華融湘江銀行金豐支行開設(shè)活期存折，到財務(wù)科登記開戶情況表，包括報銷者身份證號、活期存折帳號、聯(lián)系人電話及本人簽名。財務(wù)科將報銷款集中轉(zhuǎn)帳到華融湘江銀行金豐支行，由銀行分撥到各報銷人活期存折上。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算目前已實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院：湘雅一醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院；省人民醫(yī)院；省腫瘤醫(yī)院。需要醫(yī)院開出轉(zhuǎn)院單，在到市醫(yī)保處二樓大廳18號窗口登記備案，方可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)療保險基本待遇醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T最高醫(yī)療費(fèi)用限額為6萬元。繳納了大病醫(yī)療互助費(fèi)的，在一個保險年度內(nèi)，最高支付限額為12萬元。繳納了基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助費(fèi)的最高最高支付限額為18萬元（含分段自付比例中個人按規(guī)定應(yīng)支付部分）。醫(yī)保待遇享受起始時間

參保人員從用人單位開始繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)后，參保人員從繳費(fèi)的下月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。因公出差等在異地急診住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的報銷

參保人員駐外地工作、旅游度假、探親、出差等在外地發(fā)生急診需住院搶救時，應(yīng)在急診搶救入院后3日內(nèi)（節(jié)假日順延）以電話或電報方式報告市醫(yī)療保險處醫(yī)療審核科。電話：28681662參保人員因此住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)及用人單位證明，按本市醫(yī)保政策規(guī)定報銷。參保人員退休后異地發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)報銷參保人員退休后回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險異地安置手續(xù)。異地安置退休人員應(yīng)在其居住地的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)確定2-3家不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其定點(diǎn)住院及特殊病種門診治療醫(yī)院，并報市醫(yī)保處備案。異地安置退休人員在異地確定的醫(yī)院住院時，應(yīng)在3日內(nèi)(節(jié)假日順延)通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。其醫(yī)療費(fèi)先由個人墊付，省外的出院后6個月內(nèi)、省內(nèi)的出院后3個月內(nèi)攜相關(guān)資料到市醫(yī)保處按本市參保人員住院報銷政策結(jié)算。因疾病住院治療的結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)

年度內(nèi)第一次住院：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院500元；二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院700元；一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院900元。年度內(nèi)二次及二次以上住院：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院400元；二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院500元；一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院600元。參保人員住院自付比例參保人員住院自付比例.xls參保人員住院醫(yī)藥費(fèi)的報銷范圍醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合以下基本醫(yī)療保險三個目錄的范圍：《藥品目錄》；《診療項(xiàng)目目錄》；《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》住院實(shí)施特殊檢查的承擔(dān)比例參保人員住院治療期間確需實(shí)施特殊檢查，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、動態(tài)心電圖等，個人自負(fù)30%。單病種包干住院治療的結(jié)算----參保人員住院期間不再另繳納住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、分段自付比例的自付費(fèi)用。----單病種包干的個人自付比例為：在職職工15%；退休人員10%。----患尿毒癥需長期透血治療的，按透血次數(shù)結(jié)算。標(biāo)準(zhǔn)為透血一次，自付30元。藥品、材料和其他綜合治療費(fèi)用自付10%。----結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)均不含輸血費(fèi)用，需要輸血的，結(jié)算費(fèi)用增加相應(yīng)的輸血費(fèi)用，其中血費(fèi)個人自付10%。----單病種包干結(jié)算費(fèi)用列入年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)范圍。單病種付費(fèi)病種及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

24、單病種目錄.doc特殊病種門診就醫(yī)及結(jié)算特殊病種門診是指療程較長、需連續(xù)治療或長期服藥但無需住院治療的疾病。門診最高限額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員個人自付20%，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付80%；精神病患者最高限額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用全部由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付。特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算限額標(biāo)準(zhǔn)26、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算限額標(biāo)準(zhǔn).doc醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)并隨新就業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按以下流程經(jīng)辦：（一）由本人或新就業(yè)單位到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》，并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證明材料。（二）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移接續(xù)條件的，應(yīng)在受理之日起15個工作日內(nèi)與原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，并發(fā)出《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》。（三）原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《聯(lián)系函》之日起的15個工作日內(nèi)完成以下手續(xù)：1.填寫《基本醫(yī)療保險參保憑證》憑證一式三聯(lián)。2.將憑證第二聯(lián)（紅色）按社保檔案管理規(guī)定存檔備案。3.將憑證第一聯(lián)（黑色）和第三聯(lián)（藍(lán)色）送給新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4.填寫《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》，并送給新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。5.有個人賬戶的，辦理個人賬戶余額劃轉(zhuǎn)手續(xù)，劃轉(zhuǎn)時需標(biāo)明轉(zhuǎn)移人員姓名和醫(yī)療保障編號。（四）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到憑證和個人賬戶余額的15個工作日內(nèi)辦結(jié)以下接續(xù)手續(xù)：.將辦結(jié)情況通知用人單位或參保人員。案例某職工在一個年度內(nèi)到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，看了一次門診，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用200元；兩次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用分別為2萬元和1萬元，其中兩次住院分別發(fā)生超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項(xiàng)目等費(fèi)用2000元和1000元；支付范圍按門診和住院劃分，在市一醫(yī)院住院。那么，這些醫(yī)療費(fèi)用該怎樣結(jié)算呢？第一次住院費(fèi)用承擔(dān)比例門診的醫(yī)療費(fèi)用200元將直接由個人帳戶支付。對第一次住院產(chǎn)生的費(fèi)用2萬元：扣除醫(yī)保支付范圍目錄外的醫(yī)療費(fèi)用2000元；扣除起付標(biāo)準(zhǔn)900元；剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用17100元，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按分段計(jì)算支付：8000元×86%=6880元；9100元×88%=8008元。合計(jì)支付：14888元第二次住院費(fèi)用的支付比例對第二次住院產(chǎn)生的費(fèi)用1萬元，扣