甲亢的放射性碘綜合治療課件

2023/10/71核素治療是臨床核醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是現(xiàn)代治療學(xué)的一個重要分支。

由于核素治療具有安全、經(jīng)濟(jì)、療效滿意、并發(fā)癥少、為患者樂于接受等優(yōu)點，近年來發(fā)展迅速。

核素治療的項目涉及各個器官系統(tǒng)，幾乎在臨床各科均有應(yīng)用。

甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/311核素治療是臨床核醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是現(xiàn)2023/10/72利用放射性核素發(fā)射出核射線進(jìn)行治療射線作用于組織細(xì)胞將其能量部分或全部交給組織，產(chǎn)生一系列電離輻射生物效應(yīng)通過輻射能的直接和間接作用，使機(jī)體生物活性大分子的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)遭受損害導(dǎo)致細(xì)胞繁殖能力喪失、代謝紊亂失調(diào)、細(xì)胞衰老或死亡甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/312利用放射性核素發(fā)射出核射線進(jìn)行治療甲亢的2023/10/73一般情況下，正常細(xì)胞和病變細(xì)胞群體對核素的敏感性不同：細(xì)胞分裂活性越大所受的放射損傷越大對射線越敏感濃聚放射性核素能力越強(qiáng)因而射線在破壞或抑制病變組織的同時，對正常組織的損傷較輕微。甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/313一般情況下，正常細(xì)胞和病變細(xì)胞群體對核素2023/10/741999年版西氏內(nèi)科學(xué)（第20版）在論述Graves’病的治療時指出，甲亢的

“常見治療模式是抗甲狀腺藥物或放射性碘治療”

“兩者的選擇依賴于疾病的病期和程度，病人所處的特殊狀態(tài)，以及醫(yī)生的愛好和經(jīng)驗”美國人喜用131I治療甲亢。約70%的醫(yī)生或病人首選131I治療甲亢。歐洲人則偏好抗甲狀腺藥物治療甲亢。甲亢的放射性碘綜合治療1942年Hertz和Robertet首次用131I治療甲亢。2023/7/3141999年版西氏內(nèi)科學(xué)（第20版）在論2023/10/75Graves’甲亢患者。Graves’甲亢伴房顫的患者。對抗甲狀腺藥物過敏，或抗甲狀腺藥物療效差,或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā),或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves’甲亢患者。

Graves’甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者。Graves’甲亢合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎攝碘率增高的患者。適應(yīng)證甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/315Graves’甲亢患者。Graves’甲2023/10/76甲亢合并肝功能受損為何使用131I治療？

WBC下降明顯，無法使用抗甲狀腺藥物治療，抗甲狀腺藥物治療會加重肝功能損害。

較嚴(yán)重的甲亢單獨使用抗甲狀腺藥物治療效果欠佳，病情遷延不愈，不利于肝功能恢復(fù)。

有些患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，無法長期口服抗甲狀腺藥物，而一次性口服131I，要容易得多。

甲亢合并肝功能損害時手術(shù)風(fēng)險增大，一般不宜采用手術(shù)治療甲亢。

只要在131I時密切觀察，積極預(yù)防或治療甲亢危象，往往會取得良好效果。

甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/316甲亢合并肝功能受損為何使用131I治療？2023/10/77妊娠和哺乳期患者。甲狀腺對碘的有效半衰期(Teff)過短者。

一般要求>3天，2～3天慎用，<2天者不宜使用

必要時可使用碳酸鋰200mgtid，可延長Teff約1倍。急性心肌梗死患者。嚴(yán)重腎功能障礙的患者。甲亢的放射性碘綜合治療禁忌證白細(xì)胞一般不低于3.0×109/L；血小板不低于5.0×

1011/L。2023/7/317妊娠和哺乳期患者。甲狀腺對碘的有效半衰期3、全身性免疫調(diào)節(jié)治療甲亢131I治療給藥劑量嚴(yán)格掌握放射性碘治療甲亢的適應(yīng)證；甲亢的放射性碘綜合治療服131I后72hr內(nèi)，患者尿中可排出一定量的放射性，應(yīng)避免尿液污染；甲亢的放射性碘綜合治療甲亢的放射性碘綜合治療肝腎功能受損歐洲人則偏好抗甲狀腺藥物治療甲亢。甲亢的放射性碘綜合治療短時期應(yīng)用可減輕眼外肌及球后炎癥反應(yīng)。包括住院費約3000-5000元；甲亢的放射性碘綜合治療甲亢的放射性碘綜合治療TT3、TT4降低、TSH增高者，可在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。服131I后，一旦T4降至正常范圍，不管TSH當(dāng)血清T4升高或TSH被抑制3個月以上，中華核醫(yī)學(xué)雜志1982;2:1932023/10/78增生的甲狀腺組織受到131I所發(fā)射的射線的照射而

遭到破壞，使甲狀腺激素生成減少、甲亢緩解或

治愈。甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能。甲亢病人甲狀腺對攝取131I的高攝取率。131I發(fā)射的射線分支比為99%（90.4%為605keV、

6.9%為333keV)，組織中的射程平均為1mm，最大

為2.2mm，對甲狀腺周圍組織及甲狀旁腺損害輕。原理甲亢的放射性碘綜合治療3、全身性免疫調(diào)節(jié)治療2023/7/318增生的甲狀腺組織受2023/10/79治療后2～4周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，如基質(zhì)水腫、變性、急性血栓性或出血性脈管炎、上皮腫脹及空泡形成等。甲亢131I治療后的組織學(xué)變化：治療后2～3月甲狀腺組織出現(xiàn)纖維組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤、小動脈變厚及透明樣變、濾泡上皮脫落直至死亡。原理甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/319治療后2～4周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，2023/10/710規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺激素及抗體測定、甲狀腺攝碘率測定、甲狀腺顯像估重等。

低碘飲食及藥物準(zhǔn)備2～4周；甲亢131I治療前準(zhǔn)備健康宣教，簽定知情同意書。治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3110規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺2023/10/711具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重（甲狀腺顯像）、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算。通常131I治療甲亢使用8～10mci左右劑量。甲亢131I治療給藥劑量治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3111具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺2023/10/712具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算。

計劃甲狀腺吸收劑量（Gy）×131ITp（d）×甲狀腺重（g）×37

131I治療量（Bq）=————————————————————————————1.2×131ITeff（d）×甲狀腺131I最高攝取率（%）

按甲狀腺吸收劑量計算:一般為60～80Gy(6000～15000rad)

Tp………物理半衰期

Teff……有效半衰期

1.2為37KBq(1

Ci)131I給予甲狀腺組織的輻射吸收劑量（Gy）治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3112具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺2023/10/713具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算。

計劃每克甲狀腺攝取131I活度（Bq或

Ci

）×甲狀腺重（g）

131I治療量（Bq）=————————————————————————————

甲狀腺131I最高攝取率（%）

按每克甲狀腺攝取活度計算:一般為70～120

Ci131I/g

該公式假設(shè)Teff（有效半衰期）按5天計算；若Teff與此差別太大，可將計算結(jié)果乘以5/Teff加以矯正。治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3113具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺2023/10/714具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算。

計劃甲狀腺吸收劑量（Gy）×甲狀腺重（g）

131I治療量（Bq）=————————————————————————————96hr甲狀腺131I攝取率（%）

按甲狀腺晚期攝取率計算:一般為96hr或192hr

根據(jù)96hr或192hr的甲狀腺攝取率所計算的治療劑量與動力學(xué)方法測得的結(jié)果相關(guān)系數(shù)分別為0.97和0.99。治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3114具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺2023/10/715由于甲亢患者對放射性敏感性的個體差異，刻意追求對每個患者131I治療的最佳給藥劑量的目標(biāo)通常是難以實現(xiàn)的。治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3115由于甲亢患者對放射性敏感性的個體差異，2023/10/71615mci劑量以下者，空腹頓服。服131I后2hr方可進(jìn)食。甲亢131I治療給藥方法15mci劑量以上者，分兩次空腹口服。兩次間隔5～7天。通常131I治療甲亢使用8～10mci左右劑量。治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/311615mci劑量以下者，空腹頓服。甲亢12023/10/717低碘飲食。服131I后2hr方可進(jìn)食。兩周內(nèi)忌食含碘食物、藥物，一般不需用抗甲狀腺藥物。甲亢病情嚴(yán)重者，可于服131I2～4天后給服適當(dāng)劑量的抗甲狀腺藥物4-6周，控制癥狀。甲亢131I治療后處理治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3117低碘飲食。甲亢131I治療后處理治療方2023/10/718注意休息。服131I后數(shù)天至數(shù)周，部分患者由于放射性甲狀腺炎，有頸部發(fā)癢、疼痛等不適，應(yīng)避免揉壓甲狀腺。服131I后一周內(nèi)有時會出現(xiàn)乏力、納差、惡心的輕微反應(yīng)，經(jīng)對癥處理和休息后，數(shù)天內(nèi)消失，無需特殊處理甲亢131I治療后處理治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3118注意休息。甲亢131I治療后處理治療方2023/10/719注意防護(hù)。服131I后72hr內(nèi)，患者尿中可排出一定量的放射性，應(yīng)避免尿液污染；多飲水可加速血中131I的排泄，減少全身的輻射劑量；服131I后兩周內(nèi)，體內(nèi)存在少量放射性，應(yīng)減少進(jìn)入公共場所，注意與嬰幼兒隔離；甲亢131I治療后處理治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3119注意防護(hù)。甲亢131I治療后處理治療方2023/10/720防止甲狀腺危象。服131I后2～4周內(nèi)，患者可出現(xiàn)甲亢癥狀加重，若遇誘因（感染、情緒激動等），可能發(fā)生甲狀腺危象，危及生命。應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理。甲亢131I治療后處理治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3120防止甲狀腺危象。甲亢131I治療后處理2023/10/721定期復(fù)診，觀察甲狀腺功能變化。服131I后應(yīng)按規(guī)定時間復(fù)診，觀察病情變化，及時調(diào)整治療措施。一旦出現(xiàn)甲低，應(yīng)及時給予甲狀腺素替代治療。一般在一年內(nèi)可按月或間月復(fù)診；治愈者可每三年隨訪1次；未愈者可重復(fù)治療。甲亢131I治療后處理治療方法甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3121定期復(fù)診，觀察甲狀腺功能變化。甲亢13甲亢的放射性碘綜合治療為克服復(fù)視，可戴三棱鏡甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：甲亢的放射性碘綜合治療癥狀嚴(yán)重者可考慮采用Muller肌切斷術(shù)。淚腺突出、上瞼攣縮、眼瞼閉合不全；每一級還分為a（輕度）甲亢的放射性碘綜合治療眼外肌受累較重者可引起眼球運動障礙和復(fù)視。按每克甲狀腺攝取活度計算:一般為70～120Ci131I/g當(dāng)血清T4升高或TSH被抑制3個月以上，（但該眼液可引起結(jié)膜血管一時性擴(kuò)張和淺層點狀角膜上皮剝脫，不宜長期使用。輕癥突眼：約80%的患者眼球突出為雙側(cè)，突出度19～20mm?？s短疾病活躍期的病程。情遷延不愈，不利于肝功能恢復(fù)。對病程較短、癥狀明顯者效果顯著。甲亢的放射性碘綜合治療甲亢病人甲狀腺對攝取131I的高攝取率。糾正復(fù)視當(dāng)血清T4升高或TSH被抑制3個月以上，輕癥突眼：約80%的患者眼球突出為雙側(cè)，突出度19～20mm。2023/10/722早期反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乏力皮膚瘙癢甲狀腺脹痛

晚期反應(yīng)粒細(xì)胞減低血小板減低肝腎功能受損甲狀腺功能低下

特殊情況甲狀腺危象

Grave’s眼病治療反應(yīng)甲亢的放射性碘綜合治療甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3122早期反應(yīng)2023/10/723服131I后兩周內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)稱之為早期反應(yīng)。

少數(shù)患者可出現(xiàn)輕微反應(yīng)，如：胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐）、乏力、皮膚瘙癢、甲狀腺局部脹痛等。

這些癥狀常和個體敏感性有關(guān)，一般無需特殊處理，數(shù)天內(nèi)可自行消失。癥狀稍重者可對癥處理。治療反應(yīng)甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3123服131I后兩周內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)稱之為早期反2023/10/724服131I兩周后出現(xiàn)的反應(yīng)稱之為晚期反應(yīng)。

粒細(xì)胞減低

血小板減低

肝腎功能受損

甲狀腺功能低下(甲低)治療反應(yīng)甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3124服131I兩周后出現(xiàn)的反應(yīng)稱之為晚期反2023/10/725

131I治療甲亢引起甲低？？131I治療甲亢的最佳給藥劑量甲亢復(fù)發(fā)發(fā)生甲低最佳治療效果甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3125131I治療甲亢引起甲低？？1312023/10/726早發(fā)甲低亞臨床甲低晚發(fā)甲低

一過性甲低永久性甲低僅有TSH升高而無臨床癥狀者稱“亞臨床甲低”甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3126早發(fā)甲低亞2023/10/727在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療一年后出現(xiàn)的甲低，稱為晚發(fā)甲低。甲低癥狀在一段時間后可以自行消失者，稱為一過性甲低。甲低癥狀持續(xù)存在，并需長期服用甲狀腺素替代治療者，稱為永久性甲低。僅有血清TSH升高而無明顯甲低臨床癥狀者，稱為亞臨床甲低。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3127在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早2023/10/728

早發(fā)甲低的發(fā)生率為5～10%。

90%的早發(fā)甲低發(fā)生在治療后2～5個月內(nèi)，多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低，多會演變?yōu)橛谰眯约椎?。TSAb活性明顯升高的早發(fā)甲低，大多為一過性甲低。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3128早發(fā)甲低的發(fā)生率為5～10%。甲低問BritMedJ1982;1:63甲亢的放射性碘綜合治療如基質(zhì)水腫、變性、急性血栓性或出血性脈管炎、輕急者小量照射2～3次，癥狀可緩解；降低外周血中的中性粒細(xì)胞水平治療后隨訪——一般在1年內(nèi)復(fù)查5次，復(fù)查的檢測費共約500-700元；保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低代謝率；NewEnglJMed1974;290:141治療后2～4周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，甲亢的放射性碘綜合治療眼外肌受累（眼球運動障礙）3、全身性免疫調(diào)節(jié)治療國內(nèi)外多年隨訪資料表明，多數(shù)報道131I治療甲亢的永久性甲低的發(fā)生率為15%左右；第3個月10mgqd第4個月5mgqd夜間用金霉素眼膏或紅霉素眼膏涂眼，用清潔紗布覆蓋眼瞼。甲亢的放射性碘綜合治療4個月后停藥，為一療程。約70%的醫(yī)生或病人首選131I治療甲亢。6000～10000rad還有人未經(jīng)任何治療也自發(fā)的出現(xiàn)永久性甲低。2023/10/729

早發(fā)甲低有甲低臨床癥狀，且血清

TT3、TT4降低、TSH增高者，可予甲狀腺素片替代治療直至緩解。在治療后一年，停藥4～6周觀察，以排除暫時性甲低可能。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療BritMedJ1982;1:632023/7/3122023/10/730

“亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個相反的方向轉(zhuǎn)變。大部分可長期維持甲狀腺功能正常狀態(tài)且無癥狀，無需特別處理。僅少部分轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床甲低，發(fā)生率為2～5%。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3130“亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床2023/10/731晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。多數(shù)報道永久性甲低的發(fā)生率約為15%左右，最高的報道達(dá)52.1%。

甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3131晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH＞452023/10/732

甲亢治療后發(fā)生甲低與甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度和甲狀腺的增殖能力有關(guān)。而不是131I劑量。永久性甲低不同于早發(fā)甲低，它不是輻射的直接結(jié)果與自身免疫過程有關(guān)與甲亢的自然病程有關(guān)甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3132甲亢治療后發(fā)生甲低與甲狀腺細(xì)永久性2023/10/733

甲亢治療后發(fā)生甲低

國內(nèi)外多年隨訪資料表明，多數(shù)報道131I治療甲亢的永久性甲低的發(fā)生率為15%左右；

永久性甲低的發(fā)生率以每年2%～3%的比例增加；最高可達(dá)50%。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3133甲亢治療后發(fā)生甲低國內(nèi)外多年隨2023/10/734

甲亢治療后發(fā)生甲低

永久性甲低并非131I治療所特有，它也可出現(xiàn)于甲狀腺次全切除術(shù)后或抗甲狀腺藥物治療之后。還有人未經(jīng)任何治療也自發(fā)的出現(xiàn)永久性甲低。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3134甲亢治療后發(fā)生甲低永久性甲低并首選小劑量放射治療，照射垂體及眶部。多數(shù)報道永久性甲低的發(fā)生率約為15%左右，最高的報道達(dá)52.服131I后，一旦T4降至正常范圍，不管TSH具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算。采用保鉀利尿劑安體舒通40mgtid甲亢的放射性碘綜合治療甲亢的放射性碘綜合治療一旦出現(xiàn)甲狀腺危象先兆，應(yīng)及時、審慎處理。癥狀嚴(yán)重者可考慮采用Muller肌切斷術(shù)。甲亢的放射性碘綜合治療抑制單核巨噬細(xì)胞的趨化甲亢的放射性碘綜合治療9%為333keV)，組織中的射程平均為1mm，最大15mci劑量以下者，空腹頓服。為克服復(fù)視，可戴三棱鏡抑制病理免疫復(fù)合物的產(chǎn)生白天用抗炎及激素類眼藥水，如氯霉素強(qiáng)的松龍眼藥水。控制后，預(yù)后好，突眼可消退或緩解。因而射線在破壞或抑制病變組織的同時，對正常組織的損傷較輕微。云克中的99锝的化學(xué)價態(tài)為+4，而+4價態(tài)的锝容易得到或失去一個電子，成為+3價態(tài)或+5價態(tài)，+3價態(tài)或+5價態(tài)的锝又不穩(wěn)定，易于失去或得到一個電子恢復(fù)到+4價態(tài)。2023/10/735131I治療甲亢后甲低的發(fā)生率作者例數(shù)131I治療用量甲低發(fā)現(xiàn)率（%）隨訪時間（年）報道文獻(xiàn)張鳴曉80平均6.7mci3.25中華內(nèi)科雜志1963；11：351盧倜章80平均6.7mci2.43.5天津醫(yī)藥1965；7：52上海中山醫(yī)院753～39.5mci2.710中華內(nèi)科雜志1977；2：221首都醫(yī)院211155.4～210.1μci/gm5.216中華內(nèi)科雜志1977；2：228高友恭903.5～40.1mci5.613中華內(nèi)科雜志1977；2：241王友真90149μci/gm5.19.6青海醫(yī)學(xué)通訊1979；1：58趙佩琴507120μci/gm6.9中華核醫(yī)學(xué)雜志1981;1:109徐競英24532.223中華核醫(yī)學(xué)雜志1982;2:193常御飆947100μci/gm25.913中華核醫(yī)學(xué)雜志1983;3:114董惟譽(yù)37180～100μci/gm5.95中華核醫(yī)學(xué)雜志1984;4:6WernerSC5256mci14.810BullNewYorkAcadMed1957;33:783ShelingGE431120μci/gm17平均2ArthIntMed1959;103:924SegalRL1603100μci/gm712AmJMed1964;31:354GreenM925平均700rad28.812BritMedJ1964;1:1005DunnJT1391彌漫性165μci/gm結(jié)節(jié)性201μci/gm26～4318NewEnglJMed1964;271:1037CevallosJL1023580μci/gm160μci/gm23.545.766NewEnglJMed1974;290:141HolmLE44736000～10000rad7226BritMedJ1982;1:63劉元慶141115.4924中華核醫(yī)學(xué)雜志，1988，8(1):177甲亢的放射性碘綜合治療首選小劑量放射治療，照射垂體及眶部。2023/7/313512023/10/736131I治療甲亢后甲低的發(fā)現(xiàn)率治療后時間隨訪病例數(shù)甲低病例數(shù)甲低發(fā)現(xiàn)率累積甲低病例數(shù)累積發(fā)現(xiàn)率1～3個月94790.9590.953～6個月937101.07192.06～9個月92590.97283.09個月～1年91120.22303.21～2年902131.44434.52～3年876111.26545.73～4年815131.60677.14～5年641111.72788.25～6年408184.419610.16～7年26562.2610210.87～8年17931.6810511.18～9年11432.6310811.49～10年7411.3510911.510～11年5911.6911011.611～12年5223.8511211.812～13年3912.5611311.9甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3136131I治療甲亢后甲低的發(fā)現(xiàn)率治療后時2023/10/737甲狀腺危象多發(fā)生于甲亢未及時治療、突然停用抗甲狀腺藥物、手術(shù)、感染、精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)下。

131I治療極少發(fā)生甲狀腺危象。個別病情嚴(yán)重的患者，在131I治療后并發(fā)感染、精神刺激等因素，可誘發(fā)甲狀腺危象。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3137甲狀腺危象多發(fā)生于甲亢未及時治療、突然2023/10/738甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：

高熱（體溫可高達(dá)39℃～40℃

）、心悸（心率140～180次/min）、惡心、嘔吐、煩躁、劇烈腹瀉、大汗淋漓、譫妄甚至昏迷、休克。一旦出現(xiàn)甲狀腺危象，應(yīng)立即按內(nèi)科常規(guī)處理。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3138甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：甲狀腺危象甲亢的放2023/10/739甲狀腺危象治療原則：抑制甲狀腺激素的合成與分泌；迅速降低循環(huán)和周圍組織中的甲狀腺激素水平；減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù)量和阻斷其作用；抑制周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)能力并補(bǔ)償腎上腺皮質(zhì)功能的不足；保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低代謝率；保護(hù)各器官系統(tǒng)，防止其衰竭。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3139甲狀腺危象治療原則：甲狀腺危象甲亢的放2023/10/740甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：①支持療法：糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)足體液、維生素、營養(yǎng)吸氧物理和/或藥物降溫對癥治療（如洋地黃和利尿劑的應(yīng)用）甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3140甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：甲狀腺危象甲亢2023/10/741甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：②應(yīng)用抗甲狀腺藥物：

抑制甲狀腺激素的合成，阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化

PTU先給予負(fù)荷劑量900mg～1200mg，然后300mg～600mg/d，分3～4次口服或鼻飼。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3141甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：甲狀腺危象甲亢2023/10/742甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：③碘劑的應(yīng)用：

迅速抑制甲狀腺向外周血釋放甲狀腺激素通常在抗甲狀腺藥物開始使用1小時后使用可用碘化鈉1g，靜脈滴注，q8h

或盧戈氏液30d～45d，q4～6h口服或鼻飼。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3142甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：甲狀腺危象甲亢2023/10/743甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：④β受體阻滯劑的應(yīng)用：

減少交感神經(jīng)的興奮作用，減輕震顫、激惹和心悸，并可阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化，降低外周血T3濃度，使癥狀迅速改善?？捎眯牡冒?0～80mg，q4～6h口服或鼻飼。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3143甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：甲狀腺危象甲亢2023/10/744甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：⑤腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

可減輕危象對機(jī)體的應(yīng)激作用，對可能出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能不全起到替代作用，降低甲狀腺激素分泌，阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化?？捎脷浠傻乃?00mg，靜脈滴注，q6h

。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3144甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：甲狀腺危象甲亢睡眠時高枕（可減輕眼眶周圍組織水腫）永久性甲低的發(fā)生率以每年2%～3%的比例增加；治愈者可每三年隨訪1次；甲亢131I治療后處理治療后隨訪——一般在1年內(nèi)復(fù)查5次，復(fù)查的檢測費共約500-700元；甲亢的放射性碘綜合治療利用放射性核素發(fā)射出核射線進(jìn)行治療5Gy/次/野，每周2～3次甲亢的放射性碘綜合治療6000～10000rad甲亢的放射性碘綜合治療BullNewYorkAcadMed1957;33:783總計：1900-2500元。為克服復(fù)視，可戴三棱鏡甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：甲亢的放射性碘綜合治療可用心得安40～80mg，q4～6h口服或鼻飼。復(fù)發(fā)率約為10%采用保鉀利尿劑安體舒通40mgtid抑制病理免疫復(fù)合物的產(chǎn)生2023/10/745甲狀腺危象預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握放射性碘治療甲亢的適應(yīng)證；病情嚴(yán)重的甲亢，在使用放射性碘治療之前，應(yīng)適當(dāng)使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)治療；接受放射性碘治療后的患者應(yīng)充分休息，勿擠壓甲狀腺，避免精神刺激、防止感染；一旦出現(xiàn)甲狀腺危象先兆，應(yīng)及時、審慎處理。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療睡眠時高枕（可減輕眼眶周圍組織水腫）2023/7/3145甲2023/10/746輕癥突眼：約80%的患者眼球突出為雙側(cè)，突出度19～20mm。

控制后，預(yù)后好，突眼可消退或緩解。僅有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為重癥。

重癥突眼：眼球突出度>20mm，雙側(cè)眼球突出度常不一致。GRAVE'S突眼甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3146輕癥突眼：約80%的患者眼球突出為雙側(cè)2023/10/747重癥突眼球結(jié)膜充血、水腫、眼瞼水腫、角膜外露、干燥（易發(fā)生暴露性角膜炎）、眶靜脈壓增高（可并發(fā)開角型青光眼）；眼肌水腫及細(xì)胞浸潤、眼外肌麻痹、眼球運動障礙（可導(dǎo)致復(fù)視）；視神經(jīng)乳頭水腫、眶內(nèi)脂肪組織增生、球后間距加大、視力減退；淚腺突出、上瞼攣縮、眼瞼閉合不全；嚴(yán)重者可出現(xiàn)全眼球炎，甚至失明。甲亢的放射性碘綜合治療GRAVE'S突眼2023/7/3147重癥突眼球結(jié)膜充血、水腫、眼瞼水腫、角2023/10/748分級級別眼部表現(xiàn)0缺乏癥狀或體征1僅有體征（限于上瞼回縮、眼瞼遲落、凝視）而無自覺癥狀2軟組織侵犯（具有癥狀和體征，如異物感、溢淚、水腫等）3眼球突出4眼外肌受累（眼球運動障礙）5角膜受累6視力喪失（視神經(jīng)受累）甲亢的放射性碘綜合治療GRAVE'S突眼2023/7/3148分級級別眼部表現(xiàn)0缺乏癥狀2023/10/749分級為表明各級眼征的嚴(yán)重程度每一級還分為a（輕度）

b（中度）

c（重度）甲亢的放射性碘綜合治療GRAVE'S突眼2023/7/3149分級為表明各級眼征的嚴(yán)重程度甲亢的放射2023/10/750分級如診斷為Graves眼病1b、2a、3b、4c，則表示：1b中度上瞼回縮2a輕度異物感3b中度眼球突出4c重度眼球運動障礙甲亢的放射性碘綜合治療GRAVE'S突眼2023/7/3150分級如診斷為Graves眼病1b、2a2023/10/751至今尚無一種特效的治療方法多數(shù)學(xué)者主張施行多學(xué)科綜合治療對于非活躍期患者，不需特別處理對于活躍期患者，主要是通過免疫調(diào)節(jié)，抑制免疫反應(yīng)，控制疾病發(fā)展，縮短疾病活躍期的病程。甲亢的放射性碘綜合治療GRAVE'S突眼2023/7/3151至今尚無一種特效的治療方法甲亢的放射性2023/10/752治療1、一般處理2、131I+T4應(yīng)用3、全身性免疫調(diào)節(jié)治療

4、利尿劑的應(yīng)用

5、放射治療

6、云克的應(yīng)用7、局部病征處理

甲亢的放射性碘綜合治療GRAVE'S突眼2023/7/3152治療1、一般處理甲亢的放射性碘綜合治療2023/10/7531、一般處理低鹽飲食睡眠時高枕（可減輕眼眶周圍組織水腫）光線強(qiáng)時帶墨鏡白天用抗炎及激素類眼藥水，如氯霉素強(qiáng)的松龍眼藥水滴眼。夜間用金霉素眼膏或紅霉素眼膏保護(hù)角膜。甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31531、一般處理甲亢的放射性碘綜合治療治療2023/10/7542、131I+T4應(yīng)用服131I后，一旦T4降至正常范圍，不管TSH

水平如何，立即加服T4片。常用甲狀腺片40～120mg/d

或左旋甲狀腺素（L-T4）0.1～0.15mg/d

同時應(yīng)觀察甲狀腺功能改變狀況。當(dāng)血清T4升高或TSH被抑制3個月以上，

T4替代可減量，直至停用。

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31542、131I+T4應(yīng)用甲亢的放射性碘綜2023/10/7553、全身性免疫調(diào)節(jié)治療

免疫抑制劑治療能迅速減輕軟組織炎癥導(dǎo)致的疼痛、充血、水腫，并能部分改善突眼及眼肌麻痹和視力，是目前使用最為廣泛的治療方法，但副作用較大。

短時期應(yīng)用可減輕眼外肌及球后炎癥反應(yīng)。對病程較短、癥狀明顯者效果顯著。停藥后易復(fù)發(fā)，且有繼發(fā)感染的危險。

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31553、全身性免疫調(diào)節(jié)治療甲亢的放射性碘2023/10/7563、全身性免疫調(diào)節(jié)治療

治療計劃：每周1靜脈滴注地塞米松20mg+氨甲喋呤20mg共4周；每周2～7口服強(qiáng)的松，劑量為——

第1個月20mgqd第2個月15mgqd

第3個月10mgqd第4個月5mgqd4個月后停藥，為一療程。

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31563、全身性免疫調(diào)節(jié)治療甲亢的放射性碘2023/10/7574、利尿劑的應(yīng)用可減輕親水性的GAGs（糖氨聚糖

）所聚集的水、鈉，減輕腎上腺皮質(zhì)激素的副作用，減輕球后水腫，短期應(yīng)用有一定效果。采用保鉀利尿劑安體舒通40mgtid

或氨苯蝶啶50～100mgtid

或雙氫克尿塞25～50mgtid

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31574、利尿劑的應(yīng)用甲亢的放射性碘綜合治療2023/10/7585、放射治療Graves眼病的主要病理改變是眼外肌及球后組織的水腫和浸潤，對放射治療敏感。在病變處于水腫、浸潤階段，放射治療效果較好。放射治療可引起照射野皮膚色素沉著，輕度脫發(fā)，停止照射后可很快恢復(fù)。

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31585、放射治療甲亢的放射性碘綜合治療治療2023/10/7595、放射治療首選小劑量放射治療，照射垂體及眶部。劑量0.5～1.5Gy/次/野，每周2～3次每野空氣總量達(dá)6～20Gy。具體根據(jù)病程長短確定劑量輕急者

小量照射2～3次，癥狀可緩解；重久者

1.5～2個月后，可照射第2療程。甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31595、放射治療甲亢的放射性碘綜合治療治療2023/10/7606、云克的應(yīng)用锝是自然界化學(xué)價態(tài)最多的元素之一,可以從0價態(tài)到+7價態(tài)。云克中的99锝的化學(xué)價態(tài)為+4，而+4價態(tài)的锝容易得到或失去一個電子，成為+3價態(tài)或+5價態(tài)，+3價態(tài)或+5價態(tài)的锝又不穩(wěn)定，易于失去或得到一個電子恢復(fù)到+4價態(tài)。99Tc+399Tc+5-e+e-e+e99Tc+4甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31606、云克的應(yīng)用99Tc+399Tc+52023/10/7616、云克的應(yīng)用通過電子的得失，可以清除體內(nèi)自由基，保護(hù)人體內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）的活力，從而起到抗炎、抗風(fēng)濕作用。調(diào)節(jié)人體免疫功能抑制病理免疫復(fù)合物的產(chǎn)生防止自由基對組織的破壞對炎性介質(zhì)、免疫調(diào)節(jié)因子產(chǎn)生抑制作用抑制單核巨噬細(xì)胞的趨化抑制嗜堿性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞脫顆粒降低外周血中的中性粒細(xì)胞水平甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31616、云克的應(yīng)用甲亢的放射性碘綜合治療治2023/10/7626、云克的應(yīng)用治療計劃：每周1～5靜脈推注云克5mgqd30針為一療程。云克治療與免疫抑制劑一樣，可使軟組織炎癥明顯改善，但對突眼及視力改善較緩慢。

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31626、云克的應(yīng)用甲亢的放射性碘綜合治療治甲亢的放射性碘綜合治療淚腺突出、上瞼攣縮、眼瞼閉合不全；每周2～7口服強(qiáng)的松，劑量為——一般要求>3天，2～3天慎用，<2天者不宜使用Tp………物理半衰期PTU先給予負(fù)荷劑量900mg～1200mg，計劃每克甲狀腺攝取131I活度（Bq或Ci）×甲狀腺重（g）抑制單核巨噬細(xì)胞的趨化一旦出現(xiàn)甲狀腺危象先兆，應(yīng)及時、審慎處理。中華內(nèi)科雜志1977；131I治療甲亢費用：15mci劑量以下者，空腹頓服。通常131I治療甲亢使用8～10mci左右劑量。甲亢131I治療后處理ArthIntMed1959;103:9249%為333keV)，組織中的射程平均為1mm，最大上皮腫脹及空泡形成等?；螂p氫克尿塞25～50mgtid糖皮質(zhì)激素沖擊療法（甲基潑尼龍1gqd，共3日，而后用強(qiáng)的松維持）病情嚴(yán)重的甲亢，在使用放射性碘治療之前，應(yīng)適當(dāng)使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)治療；甲亢的放射性碘綜合治療2023/10/7637、局部病征處理治療重點為恢復(fù)視力糾正復(fù)視避免角膜暴露局部病征有：上瞼回縮、眼瞼遲落、眼球突出、眼外肌受累、視神經(jīng)受累等。甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/31637、局部病征處理2023/10/7647、局部病征處理上瞼回縮、眼瞼遲落局部應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑類眼藥水，如5%胍乙啶眼藥水滴眼，1～2次/天，可使上瞼下降至正常位置，維持4～6小時。（但該眼液可引起結(jié)膜血管一時性擴(kuò)張和淺層點狀角膜上皮剝脫，不宜長期使用。）

癥狀嚴(yán)重者

可考慮采用Muller肌切斷術(shù)。

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31647、局部病征處理甲亢的放射性碘綜合治療2023/10/7657、局部病征處理眼球突出戴墨鏡防止強(qiáng)光刺激。白天用抗炎及激素類眼藥水，如氯霉素強(qiáng)的松龍眼藥水。（緩解和預(yù)防角膜刺激征及暴露性疾病。）夜間用金霉素眼膏或紅霉素眼膏涂眼，用清潔紗布覆蓋眼瞼。（以保護(hù)角膜，防止暴露性角膜炎。）甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31657、局部病征處理甲亢的放射性碘綜合治療2023/10/7667、局部病征處理眼球突出眼球突出嚴(yán)重、角膜暴露者

可行縫合眼瞼，保護(hù)角膜。

可行眼眶減壓術(shù)，使眼球后退。

（手術(shù)應(yīng)在眼肌病變穩(wěn)定后數(shù)月，甲狀腺功能正常時方可進(jìn)行。）

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31667、局部病征處理甲亢的放射性碘綜合治療2023/10/7677、局部病征處理眼外肌受累眼外肌受累較重者可引起眼球運動障礙和復(fù)視?？诜娔崴?0mgqd

同時肌腹注射甲基強(qiáng)的松龍4～6周開始顯效為克服復(fù)視，可戴三棱鏡眼外肌功能障礙穩(wěn)定1～2年后，牽拉試驗證實肌肉已失去彈性，可考慮手術(shù)矯正復(fù)視和改善眼球運動狀況。

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31677、局部病征處理甲亢的放射性碘綜合治療2023/10/7687、局部病征處理視神經(jīng)受累視神經(jīng)受壓導(dǎo)致血供減少，可引起視力減退。糖皮質(zhì)激素沖擊療法（甲基潑尼龍1gqd，共3日，而后用強(qiáng)的松維持）放射治療眶內(nèi)減壓術(shù)（有視神經(jīng)病變、視力下降或伴有視神經(jīng)乳頭水腫，尤其是用類固醇治療無效者。）

甲亢的放射性碘綜合治療治療GRAVE'S突眼2023/7/31687、局部病征處理甲亢的放射性碘綜合治療2023/10/769一般認(rèn)為Graves突眼有一個自然恢復(fù)的過程。在進(jìn)展期后的0.5～5年，有自行恢復(fù)的可能。

131I治療甲亢后，多數(shù)患者突眼逐漸變輕，并隨著甲亢癥狀的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。少數(shù)患者突眼無改善，或繼續(xù)發(fā)展。

甲亢的放射性碘綜合治療預(yù)后GRAVE'S突眼2023/7/3169一般認(rèn)為Graves突眼有一個自然恢復(fù)2023/10/770輕、中度Graves突眼大部分（64.4%）能自發(fā)緩解

22%穩(wěn)定僅13.5%惡化癥狀和體征大多于12～24個月自行停止進(jìn)展或消退重度突眼預(yù)后較差甲亢的放射性碘綜合治療預(yù)后GRAVE'S突眼2023/7/3170輕、中度Graves突眼甲亢的放射性碘2023/10/771GRAVE’S眼病的視力恢復(fù)問題：突眼程度與視力受影響程度有一致性關(guān)系。輕度突眼治療后，視力恢復(fù)良好。重度突眼壓迫視神經(jīng)，則治療后的視力恢復(fù)需要一定的時間。突眼時間過長，視神經(jīng)受壓嚴(yán)重，并已出現(xiàn)異常改變的患者，視力很難恢復(fù)。甲亢的放射性碘綜合治療預(yù)后GRAVE'S突眼2023/7/3171GRAVE’S眼病的視力恢復(fù)問題：甲亢2023/10/772

131I治療甲亢費用：

治療前檢查——甲狀腺激素測定、甲狀腺攝碘率測定、甲狀腺掃描等，約400-600元；

131I治療費——1000-1200元；治療后隨訪——一般在1年內(nèi)復(fù)查5次，復(fù)查的檢測費共約500-700元；

總計：1900-2500元。

131I治療甲亢具有良好的經(jīng)濟(jì)可行性。經(jīng)濟(jì)分析甲亢的放射性碘綜合治療2023/7/3172131I治療甲亢費用：131I治療2023/10/773

內(nèi)科治療甲亢費用：

療程為2.5年，治療費約3000元；

復(fù)發(fā)率較高，約為40%

131I治療甲亢費用：

包括檢查費和治療費約1900-2500元；復(fù)發(fā)率約為10%

外科治療甲亢費