常見眩暈疾病的診斷要點(diǎn)

第第#頁共6頁常見眩暈疾病的診斷要點(diǎn)眩暈是臨床最常見的癥狀之一，引起眩暈發(fā)作的疾病涉及多個(gè)學(xué)科，主要涉及神經(jīng)科、耳科及精神科。要正確地診斷眩暈疾病，關(guān)鍵應(yīng)注重以下環(huán)節(jié)。詳細(xì)的問診完整和詳細(xì)的病史可使70%的眩暈明確診斷方向，應(yīng)包括以下6方面內(nèi)容。眩暈的性質(zhì)首先區(qū)分患者描述的“暈”是眩暈？是步態(tài)不穩(wěn)？還是暈厥前表現(xiàn)？眩暈的持續(xù)時(shí)間明確每次眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間是數(shù)秒鐘？數(shù)分鐘？數(shù)小時(shí)？或是數(shù)天甚至更長時(shí)間？不同持續(xù)時(shí)間提示不同的疾?。撼掷m(xù)數(shù)秒的眩暈疾病有良性陣發(fā)性位置性眩暈和前庭陣發(fā)癥；持續(xù)數(shù)分鐘的有后循環(huán)一過性缺血發(fā)作和前庭陣發(fā)癥；持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)的有梅尼埃?。怀掷m(xù)數(shù)天至數(shù)周的有前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)卒中；持續(xù)存在的多為頭暈而非眩暈癥狀，常見精神源性疾病或前庭功能恢復(fù)不完全；前庭性偏頭痛則持續(xù)時(shí)間多變，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天。誘發(fā)因素眩暈在頭位改變時(shí)（躺下、坐起或在床上翻身等）發(fā)生提示良性陣發(fā)性位置性眩暈；特殊場合（如電梯、廣場、超市、商場等）誘發(fā)提示精神源性頭暈；女性在月經(jīng)期前后或睡眠不佳后發(fā)生提示前庭性偏頭痛。既往發(fā)作既往有過類似發(fā)作，臨床主要考慮良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病和前庭陣發(fā)癥；首次發(fā)作且癥狀持續(xù)性，主要見于前庭神經(jīng)炎和后循環(huán)卒中。伴隨癥狀眩暈發(fā)作時(shí)伴隨耳蝸癥狀（耳鳴、耳聾），考慮梅尼埃病或突聾伴眩暈；伴共濟(jì)失調(diào)、肌力下降、一側(cè)肢體麻木、復(fù)視或病理征，則提示前庭中樞疾病。既往史包括耳部疾病、偏頭痛、前驅(qū)感染和藥物使用情況。重要的體格檢查體格檢查重點(diǎn)在眼球運(yùn)動(dòng)，觀察有無自發(fā)眼震，若有則注意眼震的類型和方向，眼震快相指向前庭功能較強(qiáng)側(cè)（多為正常側(cè)）。此外，應(yīng)特別重視以下兩項(xiàng)體格檢查。變位試驗(yàn)包括Dix-Hallpike和roll誘發(fā)試驗(yàn)。前者的方法是患者坐位，頭向一邊轉(zhuǎn)45°，快速將患者由坐位變成平臥位，頭向下垂約30°，如出現(xiàn)短暫眩暈和扭轉(zhuǎn)、向上、向地性眼震發(fā)作，坐起眼震方向反轉(zhuǎn)，即可判斷為轉(zhuǎn)頭側(cè)后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈Roll誘發(fā)試驗(yàn)是患者坐位，迅速將患者由坐位變成平臥位，頭向一側(cè)轉(zhuǎn)90°；患者再次從坐位變成平臥位，頭向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°。如出現(xiàn)眩暈和水平向的或離地性眼震發(fā)作，即可判斷為水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈。比較兩次誘發(fā)時(shí)眩暈程度和眼震強(qiáng)度可判斷受累側(cè)即出現(xiàn)水平向地性眼震時(shí)，眼震強(qiáng)側(cè)為受累側(cè)；出現(xiàn)水平離地性眼震時(shí)，眼震弱側(cè)為受累側(cè)。甩頭試驗(yàn)檢查者與患者面對(duì)面，讓患者雙眼盯著檢查者的鼻尖，檢查者快速將患者頭部向一邊甩20。左右，如果患者雙眼盯不住鼻尖會(huì)出現(xiàn)糾正的掃視動(dòng)作，頭向哪一側(cè)甩時(shí)出現(xiàn)糾正性掃視動(dòng)作，提示該側(cè)前庭功能下降。牢記6種常見眩暈疾病的特征臨床上，常見的眩暈疾病有6種，包括反復(fù)發(fā)作的良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病和前庭陣發(fā)癥以及單次發(fā)作且呈持續(xù)性的后循環(huán)卒中和前庭神經(jīng)炎。良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征：頭位改變后出現(xiàn)短暫眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈是最常見的眩暈病因，最常見的頭位改變?yōu)樘上隆⒆?、平臥翻身、抬頭和低頭等，頭位不改變時(shí)患者無眩暈發(fā)作。70%?90%為后半規(guī)管型，10%?30%為水平半規(guī)管型。臨床根據(jù)誘發(fā)試驗(yàn)即可明確診斷，無需其他輔助檢查。Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)可明確后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷，誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)眩暈發(fā)作具有五大特點(diǎn)：①潛伏期：躺下后1-5s的潛伏期出現(xiàn)眩暈和眼震發(fā)作；②短暫性：每次眩暈發(fā)作持續(xù)10?20s,W1min；③互換性：在躺下、坐起這兩個(gè)方向相反的動(dòng)作時(shí)均出現(xiàn)發(fā)作；④特征性眼震：出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、向上、向地性眼震；⑤疲勞性：反復(fù)多次試驗(yàn)后，眩暈及眼震程度減弱。Roll誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)水平向地眼震提示水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈，為半規(guī)管耳石癥眼震強(qiáng)側(cè)為受累側(cè)；出現(xiàn)水平離地眼震常提示壺腹嵴帽耳石癥，眼震弱側(cè)為受累側(cè)。鑒別診斷包括直立性低血壓和前庭性偏頭痛的位置性眩暈。前庭陣發(fā)癥特征：安靜時(shí)出現(xiàn)短暫、反復(fù)和刻板的眩暈前庭陣發(fā)癥患者常在安靜或行走時(shí)出現(xiàn)發(fā)作，可伴耳鳴、聽力下降等耳蝸癥狀。其眩暈發(fā)作有3個(gè)特點(diǎn):①短暫性:每次眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；②反復(fù)性：癥狀反復(fù)發(fā)作，但頻率因人而異；③刻板性：眩暈發(fā)作的特點(diǎn)相似，即旋轉(zhuǎn)的方向、自身傾倒的方向及持續(xù)時(shí)間都基本一致。腦干聽覺誘發(fā)電位的I?III波潛伏期延長和磁共振發(fā)現(xiàn)血管與神經(jīng)交互壓迫支持診斷。需與恐懼性姿勢性眩暈鑒別。前庭性偏頭痛特征：既有眩暈又有偏頭痛患者表現(xiàn)為眩暈反復(fù)發(fā)作，常為旋轉(zhuǎn)性眩暈，也可僅表現(xiàn)為頭暈發(fā)作，其眩暈/頭暈癥狀持續(xù)時(shí)間多變，既可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)，也可持續(xù)數(shù)天，其中持續(xù)數(shù)秒約占10%，其余各占30%左右。發(fā)作時(shí)可伴頭痛和（或）其他偏頭痛發(fā)作時(shí)的癥狀（畏光、畏聲、視覺先兆）。發(fā)作時(shí)可有自發(fā)性或位置性眼震，大部分眼震具有中樞性損害特點(diǎn)，出現(xiàn)位置性眼震時(shí)，常表現(xiàn)為眩暈與眼震分離。還可有雙側(cè)耳鳴和耳聾等癥狀，但無波動(dòng)性加重特點(diǎn)。發(fā)作間期部分患者仍可觀察到中樞性眼動(dòng)體征。需與梅尼埃病、前庭性神經(jīng)炎和后循環(huán)卒中相鑒別。梅尼埃病特征：低頻聽力損害表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾和耳悶脹感的四聯(lián)征，多以眩暈為首發(fā)，眩暈持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，不超過12h。耳鳴與眩暈關(guān)系密切，常在眩暈發(fā)作前出現(xiàn)或加重，眩暈緩解后消失或減輕。早期聽力下降只累及低頻聽力，有波動(dòng)性特點(diǎn)，多次發(fā)作后耳聾加重，可累及高頻及不再波動(dòng)。診斷梅尼埃病必須做純音電測聽檢查，早期為低頻下降，中期出現(xiàn)高頻下降，晚期累及各個(gè)頻率。需與前庭性偏頭痛鑒別。首次發(fā)作還需與突聾伴眩暈相鑒別。前庭神經(jīng)炎特征：急性單側(cè)前庭功能減弱表現(xiàn)為突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后癥狀逐漸減輕，伴明顯惡心、嘔吐癥狀，而聽力及其他神經(jīng)系統(tǒng)正常。體檢見自發(fā)性單向水平略扭轉(zhuǎn)眼震，眼震快相指向健側(cè)，慢相指向病灶側(cè)，向慢相側(cè)甩頭可見糾正性掃視動(dòng)作。部分患者后期可出現(xiàn)后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)作。后循環(huán)卒中特征：伴其他腦干小腦體征（6D）大腦前循環(huán)腦梗死基本不出現(xiàn)眩暈，出現(xiàn)眩暈癥狀主要與后循環(huán)相關(guān)。后循環(huán)動(dòng)脈常同時(shí)支配腦干和小腦，因而后循環(huán)梗死患者常出現(xiàn)多種的腦干小腦癥狀和體征。臨床上，大部分患者除眩暈外，易有復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、面部或肢體麻木、Homer征、肢體無力及病理征等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。為方便記憶，將后循環(huán)癥狀總結(jié)為“6D''：Dizziness（頭暈）、Diplopia（復(fù)視）、Dysphagia（吞咽困難）、Dysarthria（構(gòu)音障礙）、Dropattack