病人外出請(qǐng)假條

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請(qǐng)假條

床號(hào)：()姓名：()，現(xiàn)因()特別狀況，需要離開醫(yī)院，從月日時(shí)到月日時(shí)前返回病房，醫(yī)生已告知相關(guān)留意事項(xiàng)，本人在此承諾，如有病情改變準(zhǔn)時(shí)返回醫(yī)院，外出期間一切風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)。

聯(lián)系電話：()。

患者家屬簽字：

住院病人外出請(qǐng)假條范文

住院病人外出請(qǐng)假條范文篇一

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無(wú)人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外損害大事(故)責(zé)任自負(fù);

2.外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負(fù);

3.外出期間不做違法亂紀(jì)的大事;(公司收購(gòu)合同)

4.外出期間未經(jīng)答應(yīng)不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;

6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不行以請(qǐng)假;

7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違背上述商定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無(wú)關(guān)住院病人外出請(qǐng)假條住院病人外出請(qǐng)假條。

8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已仔細(xì)閱讀上述商定，患方簽名：xx

聯(lián)系電話：xxxx

請(qǐng)假時(shí)間xx年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：xx

住院病人外出請(qǐng)假條范文篇二

***醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今日因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情改變或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

值班醫(yī)生：

值班護(hù)士：

請(qǐng)假人：年月

住院病人外出請(qǐng)假條范文篇三

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今日有事，于時(shí)間請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情改變化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)，望批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人：

年月日時(shí)

住院病人外出請(qǐng)假條

xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號(hào)病人，以xxxx收住入院接受治療，因今日xx時(shí)間(有事、回家、串親戚)請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，與貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

請(qǐng)假人：xxx

xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分

病人外出請(qǐng)假條

*******醫(yī)院**外科住院部：

我是**外科住院病人，以病收住入院接受治療，今日因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情改變或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。

請(qǐng)假人：