護(hù)理病歷-對(duì)急性闌尾炎病人的護(hù)理

PAGEPAGE4護(hù)理病歷對(duì)急性闌尾炎病人的護(hù)理（外科）

【病人資料】

馮某，男性，8歲，小學(xué)生。持續(xù)臍周疼痛3小時(shí)+入院。3小時(shí)前，患兒無(wú)明顯誘因感臍周痛疼，為鈍痛，呈持續(xù)性，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹脹、嘔吐及肛門(mén)，停止排氣、排便，無(wú)排尿困難。在門(mén)診診治，腹痛無(wú)減輕，亦無(wú)明顯加重，收治入院，病來(lái)精神、飲食差，二便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)遺傳性及感染性疾病史，無(wú)疫水接觸史，父母均健康。生活習(xí)慣與自理程度：生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人受家長(zhǎng)的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮甚多。

身體評(píng)估：T:38.8℃P:101次/min

R:22

次/分

,BP20.3/13.3kPa

（100/60mmHg），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，步入病房，自動(dòng)體位，體查合作。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚、粘膜較蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，黃染。全身淺表淋巴細(xì)胞無(wú)腫大。頭顱及五官無(wú)畸形，耳、鼻無(wú)異常分泌物，頸軟，氣管居中。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L腹部B超：腸梗阻征象

心電圖：正常。

胸片：正常。

入院診斷：急性闌尾炎。

【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】

(一）疼痛與炎癥刺激有關(guān)。

1診斷依據(jù)

(1)主觀資料：反?？摁[，拒食。

(2)客觀資料：肉眼血尿。

2預(yù)期目標(biāo)

能忍受疼痛，能夠應(yīng)用放松術(shù)有效的緩解疼痛。

（二）有體液不足的危險(xiǎn)與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關(guān)。

1診斷依據(jù)

（1）主觀資料：病人主訴口渴。

（2)客觀資料：皮膚彈性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量減少。

2預(yù)期目標(biāo)

保持體液平衡，生命生征平穩(wěn)、不感到口渴

（三)體溫升高

與炎癥有關(guān)。

1診斷依據(jù)

（1）主觀資料;主訴身體發(fā)熱。

（2）客觀資料：體溫38.8℃

2預(yù)期目標(biāo)病人體溫正常。

(四）頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)。治療過(guò)程：入院后行予闌尾切除術(shù)，術(shù)后與對(duì)癥處理進(jìn)行治療，于10后出院。.予出院門(mén)診隨訪。出院計(jì)劃單姓名馮某科別外科病室4床號(hào)13床住院號(hào)出院小結(jié)：患者于2010年6月2日10時(shí)入院，入院時(shí)主訴持續(xù)臍周疼痛3小時(shí)+，發(fā)病以來(lái)，無(wú)明顯誘因感臍周痛疼，為鈍痛，呈持續(xù)性。我們按照急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃，對(duì)其進(jìn)行整體護(hù)理，病情（痊愈），于。2010年6月12日10（步行）出院。出院指導(dǎo)：增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體防御機(jī)能，保持環(huán)境衛(wèi)生。使用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。按醫(yī)囑服用抗生素。如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適情況，應(yīng)隨時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。。5、