臨界病變的介入治療-衛(wèi)生部教材

臨界病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊第二版冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱臨界病變?nèi)绾翁幚砼R界病變定義和發(fā)生率評價方法和治療策略CAG的局限性血管內(nèi)超聲(IVUS)的診斷價值光學(xué)相干斷層成像(OCT)的診斷價值

血流多普勒測定的價值冠狀動脈內(nèi)壓力測定藥物洗脫支架(DES)的應(yīng)用非侵入性檢查及相關(guān)生物標(biāo)志物指標(biāo)臨界病變的注意點IntermediateLesionsGouldKL.AmJCardiol,v.33,p.87-94,1974CAG病變狹窄程度102030405060708090100中等/臨界病變無缺血發(fā)生嚴(yán)重缺血

直徑狹窄率臨界病變通常為冠狀動脈造影評價冠狀動脈管腔直徑狹窄≥40％，且≤70％的病變。一、臨界病變的定義50-70Patients(%)0102030405060708090100<50>70n=195直徑狹窄(%)70%臨界病變發(fā)生率CorrelationAmongFrequencyofPlaques,PercentageofStenosisandRiskofComplicationNaghavietal.Circulation2003;108:1664-72臨界病變是嚴(yán)重狹窄病變的20倍臨界病變發(fā)生率二、臨界病變的評估與治療決策存在心肌缺血的癥狀及客觀依據(jù)有比較典型的心絞痛癥狀，或雖無典型心絞痛癥狀，但心電圖、運動負荷試驗、核素等輔助檢查證實有明確心肌缺血客觀依據(jù)者，多提示冠狀動脈“罪犯”血管的實際狹窄程度比較嚴(yán)重?！岸S管腔”重構(gòu)AQAQUSUS邊緣彌漫性病變局限性:CoronaryAngiography冠脈造影的局限性傳統(tǒng)CAG是冠狀動脈管腔二維投影圖像，只能通過比較病變部位和近端參照血管的直徑狹窄比例間接評價狹窄程度，它并不能反映斑塊的真實體積和結(jié)構(gòu)，無法判斷病變對血流的影響。IVUS的診斷價值血管內(nèi)超聲（IVUS）能夠提供管腔和管壁的橫截面圖像，精確定量地測定狹窄程度，并能識別CAG上所見的臨界性病變的狹窄程度和斑塊性質(zhì)MLA：MinimalLumenArea病變處遠端參考近端參考IVUS標(biāo)準(zhǔn):MLA如何利用IVUS評價臨界病變?Cut-Off值:驗證

ComparisonThreshold

Abizaid,etal.(AJC1998)CFRMLA<4.0mm2Nishioka,etal.(JACC1999)SPECTMLA<4.0mm2Briguori,etal.(AJC2001)FFRMLA<4.0mm2

Caussin,etal.(AJC2006)64-CTMLA<4.0mm2

OCT(OpticalCoherenceTomography)光學(xué)干涉斷層成像系統(tǒng)是一種高分辨率的影像學(xué)技術(shù)，它利用近紅外光，可探查生物組織微米級結(jié)構(gòu)。光學(xué)相干斷層成像(OCT)的診斷價值OCT成像原理光源標(biāo)本信號處理器參照反光鏡）干涉基本原理（如圖）：將光源分為兩束，一束到參照反光鏡（參考臂），一束發(fā)射到被測的物體（信號臂），當(dāng)兩束光的距離相等時，兩束反射光就會發(fā)生干涉，形成低相干的光信號，被計算機采集獲得，通過比較分析反射波和參考波即可獲得關(guān)于組織反射性和距離的數(shù)據(jù)阻斷球囊導(dǎo)管低壓力、大直徑不透X線標(biāo)記在臨界病變的診療中，OCT的優(yōu)勢在于對易損斑塊，血栓以及微小病變?nèi)鐑?nèi)膜侵蝕，內(nèi)膜撕裂，夾層的準(zhǔn)確識別OCT檢查不僅可以協(xié)助術(shù)者準(zhǔn)確識別真正的“罪犯”病變，指導(dǎo)介入治療。而且有助于對一些不穩(wěn)定斑塊進行早期識別，起到預(yù)警的作用OCT在臨界病變中的價值易損斑塊斑塊破裂斑塊破裂，斑塊的纖維帽連續(xù)性中斷或形成腔隙。按照破裂形態(tài)大致可分為內(nèi)膜撕裂、潰瘍和夾層內(nèi)膜撕裂潰瘍夾層斑塊破裂-內(nèi)膜撕裂內(nèi)膜撕裂破裂開始破裂破裂最大處破裂變小斑塊破裂-潰瘍潰瘍內(nèi)膜還連續(xù)破裂破裂最大處破裂變小夾層假腔真腔假腔真腔血管壁組織明顯與后面的組織分離斑塊破裂夾層破口夾層假腔夾層:血管壁組織明顯與后面的斑塊組織分離形成夾層4.血流多普勒測定的價值在所有的多普勒血流測值中，冠狀動脈血流儲備(coronaryflowreserve，CFR)對于評價臨界病變最有價值。CFR定義為充血狀態(tài)與基礎(chǔ)狀態(tài)下的血流速度之比，當(dāng)心外膜血管存在限制血流的狹窄病變時，遠端的微血管擴張以維持靜息狀態(tài)下的基礎(chǔ)血流。冠狀動脈內(nèi)壓力測定(FFR)由于CFR和相對CFR的缺陷，兩種技術(shù)沒有被廣泛接受，現(xiàn)已被心肌血流儲備(functionalfloereserve，F(xiàn)FR)所取代FFR的定義是當(dāng)狹窄存在時可獲得的最大血流，以該冠脈不存在狹窄時預(yù)期可達到的正常最大血流值的分?jǐn)?shù)(或百分比)來表示。與CFR相比較，F(xiàn)FR不依賴于壓力的改變和其他一些影響因素，既能用于單支病變，也能應(yīng)用于無正常冠脈存在的三支血管病變。冠狀動脈內(nèi)壓力測定(FFR)

FFR診斷性研究中，0.75的界限值能區(qū)分狹窄