社會(huì)階層分化與衛(wèi)生服務(wù)需求的類型、層次

社會(huì)階層分化與衛(wèi)生服務(wù)需求的類型、層次

“看病看病”是我國(guó)醫(yī)療企業(yè)發(fā)展過(guò)程中因醫(yī)療供應(yīng)與需求矛盾而出現(xiàn)的一個(gè)老問(wèn)題。在社會(huì)階層分化日益明顯的未來(lái),老問(wèn)題將轉(zhuǎn)化為突出的新問(wèn)題,迫切需要政府制定政策,未雨綢繆,解決社會(huì)分層下“看病難、看病貴”的問(wèn)題。1中國(guó)各階層衛(wèi)生服務(wù)資源。據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總體規(guī)劃從改革開放以來(lái),中國(guó)社會(huì)發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展,社會(huì)分化明顯加劇。中國(guó)社會(huì)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所研究員陸學(xué)藝教授依據(jù)職業(yè)分類、組織資源、經(jīng)濟(jì)資源和文化資源的占有狀況,將中國(guó)社會(huì)劃分為十大階層,按順序排列是:國(guó)家與社會(huì)管理者階層(擁有組織資源);經(jīng)理人階層(擁有文化資源和組織資源);私營(yíng)企業(yè)主階層(擁有經(jīng)濟(jì)資源);專業(yè)技術(shù)人員階層(擁有文化資源);辦事人員階層(擁有少量文化資源或組織資源);個(gè)體工商戶階層(擁有少量經(jīng)濟(jì)資源);商業(yè)服務(wù)業(yè)員工階層(擁有很少量三種資源);產(chǎn)業(yè)工人階層(擁有很少量三種資源);農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者階層(擁有很少量三種資源);城鄉(xiāng)無(wú)業(yè)、失業(yè)、半失業(yè)者階層(基本沒(méi)有三種資源)。我們將十大階層再分為高、中、低三個(gè)等級(jí),國(guó)家與社會(huì)管理者階層,經(jīng)理人階層,私營(yíng)企業(yè)主階層為高收入階層;專業(yè)技術(shù)人員階層,辦事人員階層,個(gè)體工商戶階層為中等收入階層;產(chǎn)業(yè)工人階層,農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者階層,城鄉(xiāng)無(wú)業(yè)、失業(yè)、半失業(yè)者階層為低收入階層。中國(guó)社會(huì)的三個(gè)等級(jí)、十大階層由于資源擁有類型與數(shù)量的不同,其衛(wèi)生服務(wù)的需求類型、層次、結(jié)構(gòu)存在差異。發(fā)展態(tài)勢(shì)為階層越往上,衛(wèi)生服務(wù)需求類型越多,衛(wèi)生服務(wù)層次越高,衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)越來(lái)越復(fù)雜;階層越往下,衛(wèi)生服務(wù)需求類型越少,衛(wèi)生服務(wù)層次越低,衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)越來(lái)越單一。另外,隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與生活水平的提高,即使是普通群眾,其衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)類型擴(kuò)大、層次趨高、結(jié)構(gòu)多樣化的特征?！鞍殡S著我國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型和體制轉(zhuǎn)軌,我國(guó)原有的階級(jí)階層結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大的分化和重組,并在一定程度上影響著和諧社會(huì)的構(gòu)建。對(duì)此,黨和政府應(yīng)加大調(diào)控力度,引導(dǎo)社會(huì)階層在正常的軌道上合理分化,協(xié)調(diào)好社會(huì)各階層間的利益矛盾,以發(fā)揮其積極效應(yīng)”。這實(shí)際上強(qiáng)調(diào)了中國(guó)政府在解決社會(huì)分化形勢(shì)下的“看病難、看病貴”的主導(dǎo)責(zé)任。2“病房、病貴”的心理感受“看病難、看病貴”是對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀的客觀描述,也是人民群眾基于收入水平對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展收益程度的心理感受。目前各社會(huì)階層對(duì)“看病難、看病貴”的真實(shí)感受程度和首要訴求決定于兩個(gè)因素,一是個(gè)人擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)的類型,二是個(gè)人因經(jīng)濟(jì)情況而決定的購(gòu)買能力?！翱床‰y、看病貴”的真實(shí)感受依據(jù)社會(huì)分層、醫(yī)療保險(xiǎn)、支付能力,大體可分為以下四種情形,見(jiàn)表1。從表1可知,高、中、低收入群體對(duì)“看病難、看病貴”的心理感受具有明顯的差異性。對(duì)于低收入階層而言,“看病難、看病貴”主要在于最低醫(yī)療服務(wù)難、貴;對(duì)于中等收入階層而言,“看病難、看病貴”主要在于基本醫(yī)療服務(wù)難、貴;對(duì)于高收入階層而言,“看病難、看病貴”主要在于特需醫(yī)療服務(wù)難、貴。因此,解決低、中收入階層的“看病難、看病貴”的關(guān)鍵在于保障最低醫(yī)療保障的前提下,提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);解決高等收入階層的“看病難、看病貴”的關(guān)鍵是提供更高水平、更具個(gè)性化的服務(wù)。準(zhǔn)確把握“看病難、看病貴”的真實(shí)態(tài)勢(shì),是“看病難、看病貴”化解之策的邏輯起點(diǎn)。通過(guò)上述分析,“看病難、看病貴”是全社會(huì)的通病。但是,“看病難”與“看病貴”在不同社會(huì)階層的側(cè)重點(diǎn)與表現(xiàn)形式是不同的。因此,對(duì)“看病難、看病貴”不能籠而統(tǒng)之、大而化之,必須對(duì)癥下藥、有的放矢。另外,從社會(huì)學(xué)看,高度分化的社會(huì)階層決定了“看病難”與“看病貴”不僅僅是低、中收入階層的最低、基本醫(yī)療服務(wù)的“看病難、看病貴”,也存在高收入階層的高層次醫(yī)療服務(wù)的“看病難”與“看病貴”。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人民生活水平的提高,高層次特需醫(yī)療服務(wù)“看病難、看病貴”將不再僅僅是高收入階層的問(wèn)題,而是全社會(huì)的普遍性問(wèn)題。國(guó)家必須高度重視,從戰(zhàn)略引導(dǎo)、政策傾斜、財(cái)政扶持的角度促進(jìn)國(guó)立、公立、私立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、服務(wù)層次提高。3在社會(huì)階層的劃分下，“困難”和“繁榮”的原因3.1特需醫(yī)療服務(wù)的供給體制與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度隨著高、中等社會(huì)階層人數(shù)的擴(kuò)大,以及中產(chǎn)階級(jí)產(chǎn)生與蘿卜型社會(huì)結(jié)構(gòu)的形成,高層次、特需醫(yī)療服務(wù)的“看病難”與“看病貴”將逐步產(chǎn)生?，F(xiàn)在學(xué)界、政界、民界談“看病難、看病貴”主要是基本醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障供給不足情況下產(chǎn)生的基本衛(wèi)生服務(wù)不能按照需要分配,而只能按照需求分配的問(wèn)題。其實(shí),這是一種平民主義的思維路線,反映普通群眾在衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買過(guò)程中的難、貴問(wèn)題。社會(huì)學(xué)理論與社會(huì)實(shí)踐告訴我們,中國(guó)是一個(gè)階層高度分化的社會(huì),現(xiàn)在已經(jīng)形成了高、中、低三個(gè)層次,并明顯分化的蘿卜型結(jié)構(gòu)。社會(huì)分化說(shuō)明“看病難、看病貴”已經(jīng)不再是簡(jiǎn)單的基本醫(yī)療“看病難、看病貴”,而是最低醫(yī)療、基本醫(yī)療、特需醫(yī)療的綜合性、分類化“看病難、看病貴”。從經(jīng)濟(jì)學(xué)上看,人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求因階層的不同而不同,那么醫(yī)療衛(wèi)生的需求也就因階層的不同而體現(xiàn)出差異性:低收入階層主要是對(duì)最低、基本醫(yī)療服務(wù)需求,中等收入階層主要是對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)需求,高收入階層主要是對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)的需求。另一方面,隨著收入水平的提高,人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求層次也呈現(xiàn)趨高態(tài)勢(shì),特需醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)比重將會(huì)越來(lái)越大;同時(shí)由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高與醫(yī)療資源的擴(kuò)大,使擴(kuò)大的特需醫(yī)療服務(wù)從潛在的需要成為現(xiàn)實(shí)的需要。對(duì)于低收入階層,解決“看病難、看病貴”的關(guān)鍵是提供最低限度的免費(fèi)醫(yī)療,并建立醫(yī)療救助制度;對(duì)于中等收入階層,解決“看病難、看病貴”的關(guān)鍵是提供方便、廉價(jià)、有效的基本醫(yī)療服務(wù)與保障面寬、保障程度寬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;對(duì)于高收入階層,解決“看病難、看病貴”主要是提高數(shù)量足、個(gè)性化、層次高的醫(yī)療服務(wù),并發(fā)展建設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。當(dāng)前,隨著新醫(yī)改政策的推行,中國(guó)的低收入階層、中等收入階層的最低、基本醫(yī)療服務(wù)的“看病難、看病貴”逐步解決,高收入階層特需醫(yī)療服務(wù)的“看病難、看病貴”問(wèn)題將逐步顯現(xiàn)出來(lái)。而且從中國(guó)的發(fā)展態(tài)勢(shì)上看,特需醫(yī)療服務(wù)的“看病難、看病貴”將從高收入階層擴(kuò)散到中等收入階層。因此,必須重視特需醫(yī)療服務(wù)的供給體制建設(shè)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。中國(guó)“特需醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)容量大,并且持續(xù)增長(zhǎng)。特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展應(yīng)以目標(biāo)人群的需求為導(dǎo)向,實(shí)施個(gè)性化服務(wù)策略”。在社會(huì)分化情況下,未來(lái)的“看病難、看病貴”有著不同的表現(xiàn)形式,迫切要求針對(duì)階層的不同而進(jìn)行分類分級(jí)管理。3.2解決未來(lái)“困難”和“看病貴”的對(duì)策3.2.1反應(yīng)的四個(gè)環(huán)節(jié)衛(wèi)生事業(yè)從流程與體制上看主要包括服務(wù)需求、生產(chǎn)供給、保險(xiǎn)支付、管理制度四個(gè)環(huán)節(jié),其中需求是起點(diǎn),生產(chǎn)供給、保險(xiǎn)制度、管理制度是滿足需求的體系設(shè)置與制度安排。衛(wèi)生服務(wù)的需求類型與結(jié)構(gòu)發(fā)生變化必然要求生產(chǎn)供給、保險(xiǎn)制度、管理制度發(fā)生連鎖反應(yīng),否則就會(huì)出現(xiàn)“看病難”與“看病貴”的問(wèn)題。3.2.2特、高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革與再造隨著收入水平的提高與衛(wèi)生資源的升級(jí),人們對(duì)特、高醫(yī)療服務(wù)需求不僅從橫向角度不斷增多,而且會(huì)從縱向角度不斷提高。特、高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的擴(kuò)大必然在客觀上要求特、高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在生產(chǎn)供給、保險(xiǎn)制度、管理制度上進(jìn)行一系列改革與再造。核心對(duì)策:一是提高特需醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)供給,包括從資源上擴(kuò)大增量,從體系與制度上盤活存量;二是建立健全為特需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)買單的商業(yè)保險(xiǎn);三是政府負(fù)責(zé)供給體系、保險(xiǎn)體系的建立健全,并通過(guò)制度安排規(guī)范特需醫(yī)療服務(wù)供給和保險(xiǎn)行為。3.2.3醫(yī)療形式的多樣性特需醫(yī)療服務(wù)是我國(guó)改革開放以后,隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展和人民生活水平不斷提高,而逐漸形成和發(fā)展起來(lái)的一種醫(yī)療形式。我國(guó)特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展已近20年,盡管其在滿足較高層次的醫(yī)療保健需求方面確實(shí)起到了積極的作用,但同時(shí)在特需醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵、內(nèi)容和承擔(dān)主體上卻始終存在著較大爭(zhēng)議。特需醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院?實(shí)際上,公立醫(yī)院開設(shè)“特需服務(wù)”的做法已實(shí)踐了多年,只是由于其公平性及差別收費(fèi)的管理和分配機(jī)制等受到質(zhì)疑而始終處于遮遮掩掩狀態(tài)。近年來(lái),社會(huì)輿論對(duì)于名校辦民校廣為詬病,主流評(píng)價(jià)是負(fù)面的,公立醫(yī)院提供特需服務(wù)也認(rèn)定為公平性的稀釋。為了剖析目前特需醫(yī)療服務(wù)供方所存在的主要問(wèn)題,初步探討在我國(guó)發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)適宜的承擔(dān)主體,復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院采用個(gè)別訪談和問(wèn)卷調(diào)查的方法對(duì)來(lái)自不同性質(zhì)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員進(jìn)行了意向調(diào)查。結(jié)果顯示,醫(yī)院發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)并不是解決醫(yī)務(wù)人員收入問(wèn)題的有效手段;公立醫(yī)院發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)勢(shì)必會(huì)對(duì)其普通醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)負(fù)面影響。建議在確保大部分公立醫(yī)院只提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上,由私立醫(yī)院和一部分公立醫(yī)院作為特需醫(yī)療服務(wù)的承擔(dān)機(jī)構(gòu)。滿足差別化社會(huì)需求市場(chǎng)定價(jià)還是政府定價(jià)?由于特需醫(yī)療服務(wù)的私人產(chǎn)品性質(zhì),應(yīng)該由私立民營(yíng)醫(yī)院提供較為妥當(dāng)?！案淖兯泄⑨t(yī)院均可提供特需醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀,只允許私立醫(yī)院和一部分自負(fù)盈虧的企業(yè)型公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展思路”。既然特需醫(yī)療服務(wù)屬于私人產(chǎn)品,專屬民營(yíng)醫(yī)院提供,其價(jià)格應(yīng)該由市場(chǎng)定價(jià)。但是,特需醫(yī)療服務(wù)的提供需要高層次的人才、高精尖的醫(yī)療設(shè)備、高效的藥品來(lái)支撐,而中國(guó)的民營(yíng)醫(yī)院缺乏足夠的衛(wèi)生資源,無(wú)法提供符合社會(huì)需要的特需服務(wù)。在此情況下,公立醫(yī)院提供特需衛(wèi)生服務(wù)是個(gè)必須的過(guò)渡性權(quán)宜之計(jì),待民營(yíng)醫(yī)院做大做強(qiáng)之后再將特需醫(yī)療服務(wù)從公立醫(yī)院向民營(yíng)醫(yī)院轉(zhuǎn)移。因此,當(dāng)務(wù)之急是把公立醫(yī)院開設(shè)的特需服務(wù)公開化、正?；?、規(guī)范化,并按“完全成本”收費(fèi)。完全成本收費(fèi)意味著依據(jù)產(chǎn)品成本以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行定價(jià),并不接受財(cái)政補(bǔ)貼、稅收減免。這一思路的出發(fā)點(diǎn)是適應(yīng)社會(huì)分層的現(xiàn)實(shí),通過(guò)差別化的服務(wù),滿足差別化的社會(huì)需求,落腳點(diǎn)是不同社會(huì)階層各得其所:低、中收入階層享受低廉(含財(cái)政補(bǔ)貼)、均質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù);高收入階層選擇“特需服務(wù)”,但要負(fù)擔(dān)完全成本(不含財(cái)政補(bǔ)貼)。特需醫(yī)療服務(wù)需要規(guī)范、管理市場(chǎng)放任還是政府規(guī)范?現(xiàn)代公共服務(wù)理論認(rèn)為,以更加個(gè)性化、針對(duì)性的有效供給,來(lái)滿足日趨復(fù)雜化、差異化的社會(huì)需求,是現(xiàn)代政府的責(zé)任和使命。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的差異化需求,當(dāng)然不例外。特需服務(wù)收費(fèi)的管理和分配確實(shí)是個(gè)問(wèn)題,處理不好會(huì)滋生腐敗。“當(dāng)前在開展特需醫(yī)療保健服務(wù)的工作中,存在著不少值得重視的問(wèn)題和不良傾向,損害國(guó)家、集體和群眾利益,影響社會(huì)主義衛(wèi)生工作的形象”。所以,特需醫(yī)療服務(wù)需要規(guī)劃與規(guī)范。規(guī)劃與規(guī)范是完全不同的兩個(gè)概念:如果由民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供,并由市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)價(jià)格,那么政府的責(zé)任是通過(guò)制度規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量,維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益;特需衛(wèi)生服務(wù)如果由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供,并由政府制定價(jià)格,那么政府的責(zé)任是規(guī)劃衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,并通過(guò)制度規(guī)范控制衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格與衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量,維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)必須抓好三方面的管理:一是服務(wù)項(xiàng)目開展前要搞好論證,把好審批關(guān);二是服務(wù)項(xiàng)目開展后要利用有效的經(jīng)濟(jì)管理手段;三是在服務(wù)過(guò)程中要依靠合理的醫(yī)療行政管理制度。三種手段互相聯(lián)系形成系統(tǒng)完善的特需醫(yī)療服務(wù)管理體制。特需醫(yī)療服務(wù)是否影響醫(yī)療服務(wù)公平性?如前所述,理想情況下公立醫(yī)院提供必需性醫(yī)療服務(wù),民營(yíng)醫(yī)院提供特需性醫(yī)療服務(wù)。但是中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的人才、技術(shù)能力決定了其在短時(shí)期內(nèi)難以承擔(dān)此項(xiàng)責(zé)任。隨著人們生活水平、文化素質(zhì)的提高,人們不僅要求高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療技術(shù),還要求多層次、全方位的服務(wù)。醫(yī)院為提高競(jìng)爭(zhēng)力,滿足不同層次的醫(yī)療保健要求,必須開展特需醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)