諾如病毒感染診斷和治療

諾如病毒感染診斷和治療國際病毒命名委員會Norovirus諾如病毒美國諾瓦克市暴發(fā)急性腹瀉疫情諾瓦克樣病毒Norwalk-likevirus諾瓦克病毒1995年我國報道首例諾如病毒感染“冬季嘔吐病”諾如病毒發(fā)現(xiàn)與命名Norwalkvirus2002年1968年1929年1972年病原學?杯狀病毒科，諾如病毒屬。?無包膜單股正鏈RNA病毒，直徑約27-30nm，基因組全長約7.5-7.7kb，分為三個開放閱讀框(ORFs)。?理化特性：?在環(huán)境中十分穩(wěn)定，酒精和速干手消液無滅活效果。?諾如病毒在0℃-60℃的溫度范圍內(nèi)可存活，在普通飲用水中(3.75-6.25mg/L的氯離子濃度，游離氯0.5-1.0mg/L)可存活。?耐受pH2.7的環(huán)境，室溫下存活3小時，20%乙醚4℃18小時。?10mg/L的高濃度氯離子(處理污水采用的氯離子濃度)可滅活諾如病毒。Viruses.2019May30;11(6):495.病毒分型?諾如病毒有至少7種基因組，其中GI、GII、GIV可感染人。GII最常見。?GII.4亞型多次引起全球流行。我國目前最常見諾如病毒為GⅡ、G

Ⅰ型。Nat

Rev

Microbiol.2016Jul;14(7):421-33.?病毒變異：諾如病毒變異速度快，每隔2-3年即可出現(xiàn)新變異株。?病毒核酸排出規(guī)律：?諾如病毒主要通過病人的糞便排出，也可通過嘔吐物排出。?病人在潛伏期即可排出諾如病毒，排毒高峰在發(fā)病后2-5天，持續(xù)約2-3周，最長排毒期有報道超過56天，在免疫抑制病人中更長。?諾如病毒感染量為18-2800個病毒粒子。?免疫保護與宿主易感性：?感染后免疫保護力可持續(xù)6-24個月，可重復感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒。病原學特點流行病學?傳染源：患者、隱性感染者和病毒攜帶者是主要傳染源。?傳播途徑：人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播。?人傳人可通過糞口途徑(包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠)、或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。?食源性傳播是通過食用被諾如病毒污染的食物進行傳播。?牡蠣等貝類海產(chǎn)品和生食的蔬果類是引起暴發(fā)的常見食品。?經(jīng)水傳播可由桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源被污染所致。?易感性人群：普遍易感。?季節(jié)性：諾如病毒具有明顯的季節(jié)性，北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月。諾如病毒感染季節(jié)分布四季均可發(fā)生，發(fā)病高峰為冬季Figure.Seasonal

distribution

of

norovirus

infection.Random

stool

sampleswere

collected

between

October2007and

September2008from

adult outpatients

with

gastroenteritis

and403samples

were

screened

for

thepresence

of

norovirus.Data

are

expressed

as

the

positive

rate

of

norovirusinfection/month.Yan

Gao,et

al,J

Med

Virol.2011,83:1078-85.?潛伏期多在24~48h，最短12h，最長72h。?感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。?兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉4~8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血。?大便常規(guī)鏡檢WBC<15，未見RBC。?原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于續(xù)發(fā)感染者，有些感染者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀。?此外，也可見頭痛、寒顫和肌肉痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)脫水癥狀。諾如病毒感染臨床表現(xiàn)---急性胃腸炎諾如病毒感染臨床類型?(一)輕癥?諾如病毒感染大部分為輕癥，主要表現(xiàn)是腹瀉和嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等。?癥狀持續(xù)時間平均為2-3天，但高齡人群和伴有基礎性疾病患者恢復較慢。40%的85歲以

上老年人在發(fā)病4天后仍有癥狀，免疫抑制病人平均病程為7天。?(二)重癥?少數(shù)病例會發(fā)展成重癥，甚至死亡。住院和死亡發(fā)生率分別為0.54%和0.06%，通常發(fā)生于高齡老人和低齡兒童。?新生兒感染諾如病毒后，可發(fā)生壞死性小腸結腸炎等嚴重并發(fā)癥。?健康人感染諾如病毒后偶爾也會發(fā)展為重癥。?(三)隱性感染(無癥狀感染)：1.0%-12%，可高達50%。變量GII.4Sydney株感染者(n=22)其他病毒株感染者(n=48)P值年齡(歲)31(25.75–59.75)48(29–64.5)0.168男性9(40.9%)23(47.9%)0.385惡心ab15(71.4%)嘔吐b9(42.9%)13(27.1%)0.267發(fā)熱

(≥37.3°C)

b6

(28.6%)1

(2.1%)0.004低度(37.3–38.0°C)51中度(38.1–39.0°C)10腹痛b13

(61.9%)13

(27.1%)0.006最高日腹瀉次數(shù)b10

(8–

10)7

(5–

10)0.011脫水b0.609無1536輕度412中度20臨床特征北京地區(qū)成人GII.4Sydney株感染者和其他病毒株感染者臨床特點的比較Huan

Mai,Yan

Gao,et

al.PloS

one.2013,8(8),e71483.?病程長，易慢性化。?延長排毒。?與GVHD的鑒別診斷非常重要，

決定治療的方向，如免疫抑制劑

的加量或減量。3例慢性腹瀉患者的病程、病毒攜帶時間和發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定氨基酸突變的時間點Huan

Mai,Yan

Gao,et

al.J

Med

Virol.2016,88(2),224-233.?124例患者，9例陽性，中位病程10天，最長排毒時間5個月以上，無癥狀病毒攜帶時間近4個月。免疫低下人群的感染特點免疫低下的腹瀉患者的臨床特點老年人的感染特點?易重癥，病程更長，排毒時間長?納入10項發(fā)生在長期照護(LTCF)機構的諾如病毒疫情。?GII.4最常見，病毒載量明顯高于其它型別。?年齡≥70歲的患者病程較長(60%>3天，13%持續(xù)>5天)

。47%的患者排毒時間超過21天。Clin

Infect

Dis.2016Jan;62(1):1-10.諾如病毒感染病例定義(一)疑似病例?即急性胃腸炎病例，定義為24小時內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變(呈稀水樣便)，和/或24小時內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次者。(二)臨床診斷病例?在諾如病毒感染引起的聚集性或暴發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實驗室診斷病例有流行病學關聯(lián)的病例。(三)實驗室診斷病例?疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者?！吨Z如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預防控制技術指南》

諾如病毒感染聚集性/暴發(fā)定義聚集性疫情：3天內(nèi)同一場所，發(fā)生5例及以上有流行病學關聯(lián)的腹瀉臨床診斷病例，其中至少2例是實驗室確診病例。暴發(fā)疫情：7天內(nèi)同一場所，發(fā)生20例及以上有流行病學關聯(lián)的腹瀉臨床診斷病例，其中至少2例是實驗室確診病例。疑似諾如病毒腹瀉疫情：如不具備諾如病毒的實驗室檢測能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，或首次在處置現(xiàn)場，符合卡普蘭標準(Kaplan

Criteria)(一半以上感染者出現(xiàn)嘔吐癥狀；平均潛伏期24-48小時；平均病程12-60小時；排除細菌、寄生蟲及其他病原感染)。實驗室檢測方法?核酸檢測1.實時熒光RT-PCR：靈敏度高，診斷GI還是GII。2.傳統(tǒng)RT-PCR：確定諾如病毒基因型的金標準。?抗原檢測有ELISA商品試劑盒。適用于篩查病毒性腹瀉暴發(fā)的大量樣本，其靈敏度低，不適合散發(fā)病例的檢測(陰性標本，仍需用PCR方法檢測)實驗室診斷進展Real-Time

RT-PCR是實驗室診斷諾如病毒的金標準?感染以后要注意補充水分，保持電解質(zhì)平衡，如果有嚴重的嘔吐、腹瀉，有脫水的風險要及時就醫(yī)。?治療脫水：補充水分和電解質(zhì)?止瀉和保護胃腸道黏膜：對嚴重腹瀉可以用蒙脫石散劑?對癥支持治療：糾正脫水和代謝性酸中毒等，靜脈補液?微生態(tài)制劑：?藿香正氣水(丸)，每次2瓶(6g)，日服2至3次。WGO

Guideline,

J

Clin

Gastroenterol

Volume

47,

Number

1,

January

2013.繆曉輝等，成人急性感染性腹瀉診療專家共識.

中華傳染病雜志，2013.

Vol,

31.

12.諾如病毒急性胃腸炎治療補液治療輕型脫水病人，以口服補液為主。盡量鼓勵其飲水、進食。嬰幼兒應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。中、重型脫水病人需立即進行輸液搶救，病情穩(wěn)定后可改為口服補液。?口服補液治療?口服補液鹽液?糖鹽水口服?靜脈補液?適用于老年人、嬰幼兒脫水嚴重者，劇烈嘔吐無法口服補液，或出現(xiàn)低血容量休克等。?補充糖鹽水和電解質(zhì)，糾正酸中毒等。?蒙脫石散劑(WHO推薦治療感染性腹瀉)?機制：口服后覆蓋消化道黏膜表面，與消化道粘液糖蛋白結合，提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能；修復損傷的上皮細胞間橋，使細胞緊密相連，防止病原體及毒素進入血液循環(huán)；?特點：進入腸道后以小顆粒形式存在，不被腸道吸收，不進入血液循環(huán)；發(fā)揮吸附、固定、抑制多種病原體和毒素作用，保護損傷的腸道黏膜，緩解腹瀉相關癥狀、縮短病程；?適應癥：主要用于治療病毒性腹瀉、分泌性腹瀉;高燕,臨床合理用藥雜志,2015,4

(9)

,16-18.胃腸道粘膜保護劑?活性乳酸菌、酵母菌、芽孢桿菌、雙歧桿菌。?殼聚糖、寡聚糖、植物多糖。微生態(tài)制劑諾如病毒感染預防控制措施(一)病例管理(二)手衛(wèi)生(三)環(huán)境消毒(四)食品安全管理(五)水安全管理(六)風險評估(七)健康教育諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預防控制技術指南類型國內(nèi)指南-2015美國CDC-2011病例急性期至癥狀完全消失后72小時應進行隔離。輕癥居家，重癥醫(yī)院。暴發(fā)期間，隔離到癥狀消失后至少48小時，合并心血管疾病、自身免疫性疾病、免疫抑制疾病或腎臟疾病的復雜病例適當延長；嬰兒和≤2歲患兒建議隔離至癥狀消失后5天。隱性感染者諾如病毒核酸檢測陽性后

72小時內(nèi)進行居家隔離。無癥狀感染者與有癥狀感染患者、暴露患者分開安置。食品操作崗位的病

例及隱性感染者連續(xù)兩天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性后方可上崗。急性腸胃炎患者避免參與食物準備、分發(fā)等工作或與相關人員接觸，隔離至癥狀緩解后至少48小時或更長時間(根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生條例要求)。諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預防控制技術指南Guideline

for

the

Prevention

and

Control

of

Norovirus

GastroenteritisOutbreaksinHealthcareSettings(2011)病例管理---隔離管理及解除標準加強手衛(wèi)生?六步洗手法：肥皂和流動水。?酒精和免沖洗手消液沒有滅活效果，可用過氧化氫消毒濕巾。?避免徒手直接接觸即食食品。諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預防控制技術指南?建立日常環(huán)境清潔消毒制度。?化學消毒劑是阻斷諾如病毒通過被污染的環(huán)境或物品表面?zhèn)鞑サ闹饕椒ㄖ?，最常用含氯消毒劑?聚集性或暴發(fā)疫情時，重點對患者嘔吐物、排泄物等污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等消毒。?患者盡量使用專用廁所或便器?；颊邍I吐物含大量病毒，應及時處理，并立即向相對清潔的方向疏散人員。?消毒和清潔前疏散無關人員。實施時盡量避免產(chǎn)生氣溶膠或揚塵。實施人員按標準預防佩戴個人防護用品，注意手衛(wèi)生，根據(jù)化學消毒劑的性質(zhì)做好化學品的有關防護。諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預防控制技術指南環(huán)境清潔消毒?(四)食品安全管理：?食品從業(yè)人員急性胃腸炎患者或隱性感染者應暫時調(diào)離崗位并隔離；?對食堂餐用具、設施設備、生產(chǎn)加工場所環(huán)境進行徹底清潔消毒；?對高風險食品(如貝類)應深度加工，保證徹底煮熟；?備餐各個環(huán)節(jié)應避免交叉污染。預防控制措施急性胃腸炎或隱性感染者應暫時調(diào)離崗位并隔離；食堂餐具、設施設備、生產(chǎn)加工場所環(huán)境進行徹底清潔消毒；

清除食物殘渣后，煮沸消毒30min；

或500mg/L含氯消毒液浸泡或擦拭作用30min，再清水洗凈。對高風險食品(如貝類水產(chǎn)品)應深度加工，保證徹底煮熟。諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預防控制技術指南備餐各個環(huán)節(jié)應避免交叉污染。食品和飲食安全03040102?(五)水安全管理：?暫停使用被污染的水源或二次供水設施，通過適當增加投氯量等方式進行消毒；?暫停使用出現(xiàn)污染的桶裝水、直飲水，并立即對桶裝水機、直飲水機進行消毒處理；?經(jīng)衛(wèi)生學評價合格后方可啟用相關飲用水。?集體單位須加強二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學監(jiān)測，禁止私自使用未經(jīng)嚴格消毒的井水、河水等作為生活用水，購買商品化飲用水須查驗供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書。?農(nóng)村地區(qū)應加強人畜糞便、病例排泄物管理，避免污染水源。預防控制措施?導致暴發(fā)的水及水源，應立即停止使用：暫停使用被污染水源或二次供水設施、污染桶裝水、直飲水，消毒處理，桶裝水機、直飲水機經(jīng)衛(wèi)生學評價合格后方可啟用；

供水管網(wǎng)、水箱、桶裝水機、直飲水機：有效氯100mg/L消毒液浸泡1h，或50mg/L消毒液浸泡24h，然后沖洗管網(wǎng)后使用。?集體單位須加強二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學監(jiān)測，禁止私自使用未經(jīng)嚴格消毒的井水、河水等作為生活用水，購買商品化飲用水須查驗供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書。

污水：按4g漂白粉或2片消毒泡騰片/L攪勻，作用60min再排放。?農(nóng)村地區(qū)：應加強人畜糞便、病人排泄物管理，避免污染水源。諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預防控制技術指南供水系統(tǒng)和飲用水安全污染井水的處置?