危重病人的營養(yǎng)支持6

危重病人的營養(yǎng)1外科病人的營養(yǎng)支持

Nutritionforcriticalpatients危重病人的營養(yǎng)2Objective&requirements

1、熟悉營養(yǎng)支持的基本概念及營養(yǎng)評定的內(nèi)容（概念、正常值及臨床意義）；

2、掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的種類、投給方式和并發(fā)癥的防治；

3、掌握全胃腸外營養(yǎng)的概念、適應(yīng)癥、禁忌癥、營養(yǎng)成分、營養(yǎng)液的配制、輸入途徑、注意事項及常見并發(fā)癥的防治。重要性

機體的正常代謝和良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動的重要保證。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險性，削弱病人對手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程。危重病人的營養(yǎng)3第一節(jié)基本概念Basicconcepts

一、正常成人營養(yǎng)物質(zhì)nutrients和能量代謝metabolism

（一）營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用Composingandfunctionofnutrients

正常營養(yǎng)物質(zhì)代謝，正常人所需的營養(yǎng)物質(zhì)包括糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、無機鹽和水等六大類。危重病人的營養(yǎng)4蛋白質(zhì)是人體各組織的重要組成部分。參與多種生理功能。

供10-15%熱能。

每日最低生理需要量：35-40g。

蛋白質(zhì)由3月齡嬰兒2.2g/kg降至5歲兒童1.2g/kg,成年人0.8g/kg。1、蛋白質(zhì)Protein危重病人的營養(yǎng)52、脂類Lipid：

是脂肪和類脂的總稱。

提供熱量和生物膜的主要成分。

必需脂肪酸：亞麻酸、亞油酸、花生四烯酸-許多生物活性物質(zhì)的前體物質(zhì)。危重病人的營養(yǎng)63、碳水化合物Carbohydrate/glucose：

大部分氧化產(chǎn)熱oxidizationtoproduceenergy/calories。

糖是構(gòu)成細胞質(zhì)和細胞核的基本成分。危重病人的營養(yǎng)74、維生素Vitamin

調(diào)節(jié)各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、促進生長發(fā)育和維持正常的生理功能。

體內(nèi)合成不足或不能合成，需要由食物供給。危重病人的營養(yǎng)85、無機鹽Electrolytes：

常量元素和微量元素micronutrients。6、水Water

生理需要量：2000-2500ml。危重病人的營養(yǎng)9營養(yǎng)素每公斤體重需要量（摘自外科手術(shù)學(xué)/黃自強、黎鰲主編）

基礎(chǔ)狀態(tài)高代謝狀態(tài)（嚴重創(chuàng)傷感染）水（ml）30~4060熱量（kj）126230~251蛋白質(zhì)(g)1.0~1.52~3糖（g）4.0~5.07.0~8.0脂肪（g）0.5~1.01.5~2.0危重病人的營養(yǎng)10（二）、能量代謝energymetabolism能量代謝：生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過程通常稱為能量代謝。

機體的能量平衡：指能量攝入量、體內(nèi)總熱量儲備及熱量消耗之間的平衡。危重病人的營養(yǎng)111、能量消耗的有關(guān)概念

（1）基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）是指人體在清醒而極度安靜的

狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率，多以kj/d表示。

測定BEE需要一定的設(shè)備條件，通常臨床上根據(jù)身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)按一定的經(jīng)驗公式推算出BEE。

危重病人的營養(yǎng)12（2）靜息能量消耗（restenergyexpenditure，REE）是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測得的人體能量消耗。

REE與BEE相比，增加了食物的特殊動力作用

和完全清醒狀態(tài)時的能量代謝，一般比BEE高出10%左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。

危重病人的營養(yǎng)13（3）代謝能量消耗（metabolicenergyexpenditure,MEE）即重危病人靜息能量消耗，因為這類病人不可能達到真正的靜息狀態(tài)。

（4）總能量消耗（totalenergyexpenditure,TEE）是指全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動力作用和活動時的能量消耗。危重病人的營養(yǎng)142、能量代謝的測定與推算

(1)能量代謝的測定能量代謝測定方法包括直接測熱法和間接測熱法，間接測熱法又包括閉合式測定、開放測定和熱稀釋法。

危重病人的營養(yǎng)15臨床常用測熱法：開放測定法和熱稀釋法。開放測定：通過測定吸入氣和呼出氣中二氧花碳濃度，計算出機體一定時間內(nèi)所消耗的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳，從而推算出產(chǎn)生的熱量即能量消耗；

熱稀釋法：過測定CO、動脈血和混合靜脈血的氧含量，然后將動脈血和混合靜脈血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量計算出能量消耗。

危重病人的營養(yǎng)16（2）能量消耗的推算

測定BEE需要一定的設(shè)備條件，通常臨床上根據(jù)身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)按一定的經(jīng)驗公式推算出BEE。

危重病人的營養(yǎng)17Harris&Benedict計算BEE如下：BEE（男）=（66.47+13.757W+5.0033H-6.7750A）

BEE（女）=（65.509+9.653W+1.85H-4.676A）

式中A為年齡（歲），H為身高（cm），W為體重（kg），REE為kJ/d。實際能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE)AEE=BEE×AF×IF×TFAF(activefactor)活動因素IF(injuryfactor)手術(shù)、創(chuàng)傷因素TF(thermalfactor)發(fā)熱因素AF:完全臥床為1.1,臥床+活動為1.2,正常活動為1.3TF:正常體溫為1.0,體溫升高1度系數(shù)增加0.1創(chuàng)傷因素IF系數(shù)中等以上手術(shù)1.1骨折1.2敗血癥1.3腹膜炎1.4多發(fā)性創(chuàng)傷1.5多發(fā)性創(chuàng)傷+敗血癥1.6燒傷1.5-2.0高代謝狀態(tài)：機體的靜息能量消耗↑，正常成人REE約104.6KJ(25KCal)Kg體重/d。①創(chuàng)傷、感染時可增加20－40%；②大面積燒傷時可達50－100%；③通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。危重病人的營養(yǎng)183.能量攝入和氮平衡

能量攝入水平對食物中氮的充分利用起重要作用。(150Kca:1g)

能量攝入不足，盡管供給足量的蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負平衡；如增加能量攝入，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)可減少。

危重病人的營養(yǎng)191.軀體方面

(1)脂肪貯存量的測定：三頭肌皮膚折疊厚度，（thinknessofshin-fold,TSF，代表脂肪貯存量）（一）靜態(tài)營養(yǎng)評定二、營養(yǎng)評定nutritionalassessment危重病人的營養(yǎng)21（2）骨骼肌量的測定上臂肌肉周徑（mid-armmusclecircumferce,MAMC），又稱臂肌圍，代表機體蛋白的狀態(tài)。危重病人的營養(yǎng)23臂肌圍MAMC(cm)

=上臂周徑(cm)-3.14xTSF(cm)

理想值：

男性：24.8cm；

女性：21.0cm。危重病人的營養(yǎng)24（3）肌酐/高度指數(shù)（creatinineheightindex,CHI）

尿中的肌酐隨骨骼肌分解代謝的程度而異。收集病人24小時尿中的肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐的預(yù)計量即可得到CHI。正常成人為1.09，營養(yǎng)不良為0.5。

危重病人的營養(yǎng)25危重病人的營養(yǎng)262.反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)

（1）血清蛋白質(zhì)serumproteins

血清白蛋白：若排除肝臟因素，白蛋白是判斷營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。白蛋白是肝臟合成的主要蛋白質(zhì)。正常值：意義：不敏感。危重病人的營養(yǎng)27（1）血清蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin）或總鐵結(jié)合力比較敏感，但影響因素較多。

甲狀腺素結(jié)合前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白非常敏感

危重病人的營養(yǎng)28危重病人的營養(yǎng)30總淋巴細胞計數(shù)TLC=淋巴細胞（%）*白細胞記數(shù)<1500/ml為異常。補體水平測定危重病人的營養(yǎng)31（二）動態(tài)營養(yǎng)測定

1、

體重

理想體重百分比=實際體重/理想體重x100%

體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2

肥胖＞27體重過重：25~27正常：20~25消瘦：18~20營養(yǎng)低下：＜18低于12不能存活

危重病人的營養(yǎng)32危重病人的營養(yǎng)33重點是體重變化和進食情況。若病人一年內(nèi)體重下降超過10%，或三個月內(nèi)體重下降超過5%，均提示有營養(yǎng)不良危重病人的營養(yǎng)34（二）動態(tài)營養(yǎng)測定2、

氮平衡（1）概念：正氮平衡、負氮平衡（2）計算方法：氮平衡=攝入量-（尿中尿素氮+3）

3、

電解質(zhì)平衡危重病人的營養(yǎng)35（三）營養(yǎng)不良的診斷

Diagnosisofmalnutrition病史history

體格檢查physicalexamination

實驗室檢查labtests

危重病人的營養(yǎng)36（四）營養(yǎng)不良的分型蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition，PEM），亦稱為蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良。（1）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（kwashiorkor，惡性營養(yǎng)不良）

（2）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（marasmus，消瘦）

（3）混合型PEM又稱為marasmickwashiorkor

危重病人的營養(yǎng)38第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

enteralnutrition概念：腸內(nèi)營養(yǎng)或稱經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是經(jīng)胃腸道以口服或管飼的方式和補充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施。

危重病人的營養(yǎng)39優(yōu)點：1、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白質(zhì)與代謝調(diào)節(jié)。

2、可以改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸黏膜的屏障功能。

危重病人的營養(yǎng)403、在同樣的熱量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN的病人體重的維持和增加優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)。

4、技術(shù)和設(shè)備要求低。

5、可營養(yǎng)腸道本身。

危重病人的營養(yǎng)41一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的某些特性

1、腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪維生素和礦物質(zhì)水2、殘渣

3、滲透濃度

危重病人的營養(yǎng)42二、

腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類及選擇1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類（1）要素飲食（elementaldiet）是指人工制成的自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。

特點：

分類：由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮源、由蛋白質(zhì)提供氮源。

用法：

危重病人的營養(yǎng)44（2）勻漿飲食由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食。

（3）混合奶配制時將雞蛋、白糖、奶糕、植物油用水調(diào)成糊狀，漫漫加入已煮沸的牛奶、豆?jié){中，攪拌、過濾。腸內(nèi)營養(yǎng)泵及腸內(nèi)營養(yǎng)劑危重病人的營養(yǎng)462、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇

（1）根據(jù)營養(yǎng)狀況（2）根據(jù)消化吸收能力和部位

（3）喂養(yǎng)途徑

（4）過敏與耐受

（5）腸內(nèi)營養(yǎng)配方種類。

危重病人的營養(yǎng)47三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑與投給方式

1、腸道營養(yǎng)的輸入途徑2、腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式

一次性

間歇重力滴注

連續(xù)輸注三腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

途徑：基本上經(jīng)導(dǎo)管輸入；管道：胃管、空腸或胃造瘺管；管飼途徑鼻胃管 鼻十二指腸鼻空腸管胃造口

手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ) 腹腔鏡腸造口鼻飼管胃管經(jīng)腸營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管管飼喂養(yǎng)誤吸可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適量繼續(xù)可以不足加腸外營養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)50四、危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項2、腸內(nèi)營養(yǎng)的的途徑和輸注方式3、不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方的特點應(yīng)用方法及要求：

1初期用12%濃度50ml/h，q8-12h;以后逐漸增加濃度和速度，3-4天后達到全量即24%濃度100ml/h全天總量2000ml.2輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。常用輸液泵控制速度；3適當(dāng)加溫危重病人的營養(yǎng)51（1）肝功能衰竭配方

糾正與肝性腦病相關(guān)的異常氨基酸譜，減少芳香族氨基酸通過血腦屏障

—含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，較高支鏈氨基酸。（2）腎功能衰竭配方

維持或改善營養(yǎng)狀態(tài)的同時減少含氮物質(zhì)、電解質(zhì)和水的蓄積。

—供給必需氨基酸、限制非必需氨基酸。（3）應(yīng)激配方

高分解代謝

—增加支鏈氨基酸危重病人的營養(yǎng)54適應(yīng)癥1、胃腸道功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者：如昏迷病人、腦外傷、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)及危重病癥，非胃腸道疾??；

2、胃腸道功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，原則上仍需用EN：肝、腎衰竭等

3、胃腸道功能不良者：腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉及休克均為其禁忌證；吸收不良者當(dāng)慎用。危重病人的營養(yǎng)55五、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥complications

1、機械性并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥

3、胃腸道并發(fā)癥

4、代謝性并發(fā)癥

機械性并發(fā)癥鼻咽部和食管粘膜損傷

喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時用力不當(dāng)

喂養(yǎng)管阻塞

營養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細等

感染并發(fā)癥誤吸或吸入性肺炎多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者原因：為排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損等。腹膜炎

偶見因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養(yǎng)液流入而病發(fā)。胃腸道并發(fā)癥最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，占腸內(nèi)營養(yǎng)治療5％－30％。原因：伴同用藥、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型、滲透壓、污染、輸注速度過快。代謝并發(fā)癥高血糖水電解質(zhì)代謝紊亂危重病人的營養(yǎng)58

第三節(jié)

腸外營養(yǎng)parenteralnutrition

胃腸外營養(yǎng)支持的想法由來已久。在三個世紀以前，wren首次嘗試了靜脈注射，但未能推廣。直到19世紀末，人們對細菌可導(dǎo)致感染和如何防止感染有了足夠的認識后，真正的靜脈輸液才有可能成為現(xiàn)實。危重病人的營養(yǎng)59概念完全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）是通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面的營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良、增強病人體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力，促進病人早日康復(fù)。胃腸功能是否有效是選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的主要依據(jù)。

危重病人的營養(yǎng)60中心靜脈營養(yǎng)與周圍靜脈營養(yǎng)，比較如下：一、分類

輸注靜脈中心靜脈周圍靜脈投與時間長短投與能量能給高熱量有限導(dǎo)管插入要求高容易活動限制比較自由受限導(dǎo)管并發(fā)癥氣胸、血栓形成、敗血癥血管痛、血栓性靜脈炎、頻繁穿刺代謝性發(fā)癥高血糖、滲透性利尿水分輸入過多、高脂血癥危重病人的營養(yǎng)61鎖骨下靜脈置管危重病人的營養(yǎng)62二、TPN營養(yǎng)液的成分、配制和輸注1、TPN營養(yǎng)液的成分應(yīng)包括糖、脂肪、氨基酸、維生素、無機鹽和水。

危重病人的營養(yǎng)63（1）糖類

葡萄糖最為常用。等滲（5%）和高滲（10%、25%、20%和50%）兩大類。很多病人胰島素相對不足，需要使用外源性胰島素。①

優(yōu)點：A、腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)；B、來源豐富、價格低廉；C、監(jiān)測方便。②

缺點：A、用TPN的葡萄糖濃度較高，對靜脈壁刺激大；B、機體利用糖有限，5mg/kg/min；C、產(chǎn)生大定CO2、消耗大量O2，加重肺負擔(dān)。

(2)脂肪乳劑10%脂肪乳劑1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者無。優(yōu)點：①10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入，