圍術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)支持指南

..精選范本精選范本成人圍手術(shù)期養(yǎng)分支持指南202310爭(zhēng)論和修改，最終形本錢(qián)指南。指南制定方法學(xué)[1]。性，等級(jí)從“高”到“極低”，最高證據(jù)質(zhì)量來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)比照試驗(yàn)1)[2]。1《成人圍手術(shù)期養(yǎng)分支持指南》承受的證據(jù)分級(jí)別

定義 爭(zhēng)論類(lèi)型高 我們格外確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估量 無(wú)限制、全都性好、準(zhǔn)確、可直接應(yīng)用、無(wú)發(fā)表偏倚的RCT；效應(yīng)量很大的觀看性爭(zhēng)論中對(duì)效應(yīng)估量值我們有中等程度信念：真實(shí)值的可能性

有嚴(yán)峻限制、結(jié)果嚴(yán)峻不全都、準(zhǔn)確度嚴(yán)峻缺乏、局部RCT；有劑量反響、效應(yīng)量大的觀看性爭(zhēng)論有極其嚴(yán)峻限制、結(jié)果極其嚴(yán)峻不全都、準(zhǔn)確度極其嚴(yán)能與估量值大不一樣 重缺乏、大局部不能直接應(yīng)用、很有可能存在發(fā)表偏倚的RCT；觀看性爭(zhēng)論極低 我們對(duì)效應(yīng)估量值幾乎沒(méi)有信念真實(shí)值很可能與估量值大不一樣

有格外嚴(yán)峻限制、結(jié)果格外嚴(yán)峻不全都的RCT；結(jié)果不全都(病例系列爭(zhēng)論、病例報(bào)告)注：RCT為隨機(jī)比照試驗(yàn)PICO獻(xiàn)搜尋資源中，一級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，二級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括CochraneDatabaseofSystemicReviews、theNational (含電子出版物)，搜尋時(shí)間截至2023年3月29日。全部文獻(xiàn)由2～3名工作人承受提取數(shù)據(jù)形式的方法進(jìn)展數(shù)據(jù)驗(yàn)證和爭(zhēng)論方法質(zhì)量評(píng)估每篇文獻(xiàn)生成一個(gè)共識(shí)評(píng)估承受ReviewManager 5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)展處理承受GRADE Pro軟件對(duì)分析后的數(shù)據(jù)就干預(yù)措施和其結(jié)果的證據(jù)主體質(zhì)量進(jìn)展評(píng)估并生成森林圖如就某個(gè)問(wèn)題觀看性爭(zhēng)論是唯一可用的證據(jù)時(shí)承受GRADE系統(tǒng)進(jìn)展證性爭(zhēng)論能直接答復(fù)相關(guān)問(wèn)題時(shí)由相關(guān)專(zhuān)家對(duì)最正確臨床實(shí)踐意見(jiàn)進(jìn)展協(xié)商，推舉意見(jiàn)歸為“專(zhuān)家協(xié)商意見(jiàn)”。75%干預(yù)措施的獲益是否大于不良影響。用本指南的各學(xué)科、組織機(jī)構(gòu)同行專(zhuān)家的意見(jiàn)后形成終稿。相關(guān)名詞定義圍手術(shù)期(perioperativeperiod)：從患者打算需要手術(shù)治療開(kāi)頭至康復(fù)出院的全過(guò)程，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段。養(yǎng)分支持(nutritionsupport)：經(jīng)口、腸道或腸外途徑供給較全面的養(yǎng)分素，具有代謝調(diào)理作用的稱(chēng)為養(yǎng)分治療。腸外養(yǎng)分(parenteralnutrition，PN)：經(jīng)靜脈途徑為無(wú)法經(jīng)消化道攝取或攝器官的構(gòu)造和功能。經(jīng)消化道供給養(yǎng)分素。EN為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。依據(jù)賜予方式的不同，分為口服和管飼?？诜B(yǎng)分補(bǔ)充(oralnutrition 除一般飲食外還因特定醫(yī)療目的補(bǔ)充規(guī)定食品。ONS劑型包括液體、粉劑、甜點(diǎn)類(lèi)或塊狀。免疫調(diào)整制劑(immunemodulating 功能底物的制劑。乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。定義標(biāo)準(zhǔn)：(1)體重指數(shù)＜18.5kg/m2；(2)無(wú)意識(shí)體重喪失(必備項(xiàng)，無(wú)時(shí)間限定狀況重喪失＞10%35%)狀況＜20kg/m2或≥70＜22kg/m2)或去脂肪體重指數(shù)降低(女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2)的任意一項(xiàng)[3]。造成特異性養(yǎng)分素缺乏或失衡；或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反響，導(dǎo)致養(yǎng)分物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的養(yǎng)分素缺乏。重度養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)(severenutritionalrisk)：因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的養(yǎng)分代謝受損。養(yǎng)分篩查(nutritionscreening)狀況，打算是否需要制定養(yǎng)分打算。養(yǎng)分評(píng)定(nutritionassessment)：養(yǎng)分專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者的養(yǎng)分、代謝狀況及持打算。圍手術(shù)期養(yǎng)分不良及其后果，以及養(yǎng)分支持的作用20%～80%，這與不同人群及所承受的養(yǎng)分評(píng)定方法和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，其中年齡＞65胖患者養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)更高[4-6]。外科手術(shù)患者養(yǎng)分不良的緣由主要是各類(lèi)急、慢這些因素均可引起機(jī)體分解代謝增加、自身組織消耗，從而產(chǎn)生養(yǎng)分不良。增加。一方面，炎癥反響介導(dǎo)大量細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活并刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，產(chǎn)生炎癥和內(nèi)分泌反響的相互作用。這種反響被認(rèn)為是一種固有5康復(fù)。括感染、吻合口瘺等)發(fā)生率、病死率上升，ICU療費(fèi)用增加，從而影響患者的臨床結(jié)局及生活質(zhì)量[7-10]支持能減輕患者分解狀態(tài)和痩組織喪失，有助于患者早期下床活動(dòng)并盡快恢ICUMeta15RCT3831支持能改善養(yǎng)分不良患者的臨床結(jié)局，包括降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間[11]

此外，很多爭(zhēng)論結(jié)果也說(shuō)明術(shù)前7～10d養(yǎng)分支持對(duì)重度養(yǎng)分不良患者臨床益，也預(yù)示著對(duì)于有高度養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，馬上手術(shù)并非最正確選擇。推舉意見(jiàn)一、養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查及養(yǎng)分評(píng)定問(wèn)題：外科住院患者如何進(jìn)展養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查及養(yǎng)分評(píng)定？1：外科大手術(shù)或重癥疾病患者應(yīng)進(jìn)展養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)展中；猛烈推舉)。病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、本錢(qián)-效益比及生活質(zhì)量等臨床局的影響，為制定合理的養(yǎng)分支持打算供給依據(jù)。推舉2：養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查2023(nutritionalrisk screening 可作為養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查工具養(yǎng)分評(píng)定方法包括體重喪失量體重指數(shù)去脂肪體重指數(shù)、主觀綜合評(píng)價(jià)法(subjective globalassessment，SGA)、患者供給的SGA、通用工具(malnutritionuniversalscreening 養(yǎng)分評(píng)定(mini nutritionalassessment，MNA)、養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritionalriskindex，NRI)等，血生化指標(biāo)(如清蛋白)可作為關(guān)心的評(píng)價(jià)指標(biāo)(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推舉)。并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預(yù)后。NRS-2023≥3，＜3NRS-2023的效力首先在128項(xiàng)旨在爭(zhēng)論養(yǎng)分支持是否改善臨床結(jié)局的RCT中進(jìn)展293.599%的住院患者使用Meta11RCT3527結(jié)果顯示術(shù)前NRS-2023篩查出的有養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)患者其并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時(shí)間均增加[12]。另有學(xué)者在住院人群中比較了NRS-2023和其他養(yǎng)分評(píng)價(jià)工具NRS-2023及較高的陽(yáng)性和陰性推想值。2023NRS-2023大多數(shù)中國(guó)住院患者，因此，推舉其作為住院患者養(yǎng)分篩查工具[13]。說(shuō)，體重喪失量、BMI、SGA、MUST面均表現(xiàn)出了良好的效能，MNAMUST手術(shù)患者進(jìn)展養(yǎng)分狀況調(diào)查覺(jué)察，養(yǎng)分狀況是患者術(shù)后不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因MUST+NRS-2023[14]NRS-2023SGA示，SGANRSSGA和病死率[15]。Bo[16]NRI2項(xiàng)分析SGA評(píng)估養(yǎng)分狀況養(yǎng)分篩查工具，在早期覺(jué)察養(yǎng)分不良上具有潛在優(yōu)勢(shì)[17-18]。一項(xiàng)針對(duì)心肺轉(zhuǎn)流心MNA-SFNRS-2023MNA-SF非脂質(zhì)群含量是良好的養(yǎng)分評(píng)定指標(biāo)，與外科或危重癥患者的臨床結(jié)局親熱相重指數(shù)能更好地推想其生存期，可指導(dǎo)制定治療打算[19-20]。49604低清蛋白血癥(＜35/L率都明顯上升[21](＜35/L)與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總體病死率、疾病相關(guān)病死率及早期病死率皆相關(guān)[22-23]。指數(shù)及體重指。二、術(shù)前處理及養(yǎng)分支持問(wèn)題：手術(shù)患者術(shù)前是否需要長(zhǎng)時(shí)間禁食？3a：大多數(shù)外科手術(shù)患者無(wú)需從手術(shù)前夜開(kāi)頭禁食，無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非糖尿200g3b：術(shù)前碳水化合物負(fù)荷(糖尿病者除外)能有效減輕患者術(shù)后胰島素抵抗別：高；有條件推舉)。證據(jù)及評(píng)價(jià)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為擇期手術(shù)患者應(yīng)術(shù)前12h禁食、4h禁飲，其目的是使胃充分排空，避開(kāi)麻醉期間反流誤吸導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、1h95%2h，胃內(nèi)液體pH素抵抗，加重圍手術(shù)期不適感，不利于術(shù)中和術(shù)后的容量治理。1999的環(huán)境下承受手術(shù)。該指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2h可以進(jìn)不含酒精、含少12h800ml2～3h400ml12.5%癥發(fā)生率。S?reide[25]12RCTMeta2h2Meta2hpH值，極少發(fā)生誤吸和反流[26]；術(shù)前進(jìn)水患者較禁食者饑餓感、饑渴感降低，舒適[27]LambertCarey[28]術(shù)前禁食最小化、進(jìn)食清流質(zhì)者只需禁食2h、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)流體食物這幾南時(shí)均推舉無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者麻醉前6h2h允許進(jìn)食清流質(zhì)[29-30]。術(shù)前12h飲800ml或術(shù)前2～3h飲400ml含12.5%碳水化合物的飲料能削減禁食和手術(shù)所導(dǎo)致的分解代謝效應(yīng)術(shù)前隔夜禁食可抑制胰島素分泌并促進(jìn)分解激素(胰高血糖素糖皮質(zhì)激素)釋放而飲用含碳水化合物飲料能有效提高胰島素水平、降低術(shù)后胰島素抵抗、維持糖原貯存、削減肌肉分解、提高肌力、維護(hù)免疫功[31]因某些緣由無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)水的患者術(shù)前靜脈輸注葡萄糖g喪失，有利于患者康復(fù)。因此，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料已被納入加速康復(fù)外科(enhancedrecovery aftersurgery，ERAS)的一系列舉措中[32]。迄今共有4項(xiàng)Meta分析及系統(tǒng)性綜述回憶了術(shù)前飲用含碳水化合物飲料相較于Meta21RCT1685結(jié)果顯示術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較傳統(tǒng)禁食能削減大型腹部手術(shù)患者的住17RCT1445敏感指數(shù)降低更略微，前者能改善術(shù)后胰島素抵抗。Smith[36]Meta能縮短術(shù)后排氣時(shí)間，提高術(shù)后胰島素敏感性。目前尚缺少糖尿病患者術(shù)前飲用含碳水化合物飲料的安全性及臨床獲益方面的估。問(wèn)題：哪些患者需要承受?chē)中g(shù)期養(yǎng)分支持？支持(證據(jù)級(jí)別：高；猛烈推舉)。4c：術(shù)前已經(jīng)實(shí)施養(yǎng)分支持的患者，或嚴(yán)峻養(yǎng)分不良而術(shù)前未進(jìn)展養(yǎng)分支持的患者，術(shù)后應(yīng)承受養(yǎng)分支持(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推舉)。Meta(1)手術(shù)類(lèi)型：各類(lèi)型手術(shù)；(2)針對(duì)人群：成人患者，不包括兒童；(3)人群特點(diǎn)：不限定患者的養(yǎng)分狀態(tài)；(4)養(yǎng)分支持時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后或術(shù)前+術(shù)后；(5)包含過(guò)低或過(guò)高能量、特定氨基酸、免疫養(yǎng)分素制劑；(7)臨床結(jié)局指標(biāo)：非感21RCT，結(jié)果顯示，假設(shè)不選擇患者(不管是否存在養(yǎng)分不良)，圍手術(shù)期養(yǎng)分支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率0.91～1.17，P=0.59)和病死率(RR=0.86，95%CI：0.64～1.17，P=0.33)等臨床結(jié)局上并未帶來(lái)明顯獲益。7～14d6[38]Meta短住院時(shí)間[11]。我們對(duì)圍手術(shù)期養(yǎng)分支持對(duì)養(yǎng)分不良患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)展18RCT，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期養(yǎng)分支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.67；95%CI：0.54～0.84；P=0.000)、感染并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.78；0.54～1.11；P=0.16)無(wú)獲益。益。圍手術(shù)期手術(shù)后養(yǎng)分支持的指征有：(1)術(shù)前因中、重度養(yǎng)分不良而承受養(yǎng)分益。7d代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，推舉應(yīng)用養(yǎng)分支持(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推舉)。1周內(nèi)能夠自主進(jìn)食(＞60%能量目標(biāo)需要量)，和承受養(yǎng)分支持者相比其臨床結(jié)局無(wú)明顯差異。相反，無(wú)法10d[39]。Neumayer等[40]覺(jué)察術(shù)后足量(＞60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量)和術(shù)后早期(48h覺(jué)察入院后承受＜60%能量目標(biāo)需要量的患者較≥60%美國(guó)胃腸學(xué)院在住院患者養(yǎng)分支持指南中推舉高養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)或5～7d無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的住院患者應(yīng)進(jìn)展養(yǎng)分支持[42]?？椣摹⑶锌谟喜涣?、活動(dòng)力氣下降、易患感染及認(rèn)知力氣受損等負(fù)面影響。養(yǎng)分支持對(duì)具有嚴(yán)峻代謝障礙的重癥患者的臨床結(jié)局具有潛在的樂(lè)觀影響。[44]48h病死率[45]。問(wèn)題：如何確定手術(shù)患者能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量？6a：圍手術(shù)期患者能量目標(biāo)需要量首選間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)量，無(wú)法測(cè)定時(shí)法(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推舉)。1.5～2.0g·kg-1·d-1(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推舉)。通過(guò)測(cè)定患者實(shí)際能量消耗值以指導(dǎo)患者的能量供給。近年來(lái)多項(xiàng)爭(zhēng)論結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用間接測(cè)熱法指導(dǎo)養(yǎng)分支持較使用公式能避開(kāi)過(guò)度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)缺乏。能滿足大多數(shù)非肥胖患者圍手術(shù)期的能量需求，而體重指數(shù)≥30kg/m2的肥胖患者，推舉的能量攝入70%～80%。此外，還有很多能量推想公式可以用來(lái)估算機(jī)體Harris-BenedictMifflin-St.JeorSchofiedIreton-Jones40%～70%，無(wú)任何一種公式有明顯優(yōu)勢(shì)。實(shí)際上，應(yīng)用推想公式估量能量代謝需求雖是一個(gè)格外簡(jiǎn)潔的問(wèn)題，很多狀況下機(jī)體能量消耗值并不等于實(shí)際能量需要量，10%左右，嚴(yán)峻創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染降低[46-47]。蛋白質(zhì)攝入缺乏會(huì)導(dǎo)致機(jī)體痩組織群?jiǎn)适?，損害生理功能，在供給足白質(zhì)的作用。蛋白質(zhì)供給量提高為1.5～2.0g·kg-1·d-1能到達(dá)更抱負(fù)的治療效果，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷大的患者蛋白質(zhì)需求量更高[48-49]。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激、創(chuàng)傷或感染狀態(tài)時(shí)，蛋白需求量。問(wèn)題：圍手術(shù)期如何選擇養(yǎng)分支持方式？7：圍手術(shù)期養(yǎng)分支持首選ONSEN，ENENPN(證據(jù)級(jí)別：中；猛烈推舉)。ONS、ENPNPNEN、養(yǎng)分需要量較高或期望在短時(shí)間內(nèi)改善患者養(yǎng)分PN。者，假設(shè)術(shù)前一般飲食無(wú)法滿足能量需求，推舉首先通過(guò)ONS補(bǔ)充養(yǎng)分。大量臨術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量均有樂(lè)觀作用。Philipson[50]的大樣本比照爭(zhēng)論結(jié)果顯示，ONSMetaONSCawood[51]ONSMeta36RCT3790ONSONS降低切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等感染并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)病死率無(wú)影響。因此，包括歐洲腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會(huì)在內(nèi)的很多國(guó)際或國(guó)家養(yǎng)分學(xué)會(huì)的指南均推舉對(duì)養(yǎng)分ONSEN。MetaPNMazakiENPNMeta29項(xiàng)爭(zhēng)論共2552例患者，結(jié)果顯示使用EN者的總體并發(fā)癥、吻合口瘺、腹腔Peng[55]ENPN進(jìn)展Meta分析，覺(jué)察術(shù)后早期EN較PN能明顯削減術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合瘺的發(fā)生，術(shù)后第8天EN組血清清蛋白和前清蛋白更高。但是，近年來(lái)隨著血糖治理PN[56]功能和免疫功能、簡(jiǎn)化血糖治理方面照舊具有優(yōu)勢(shì)。但凡需要進(jìn)展圍手術(shù)期養(yǎng)分支持但又不能或不宜承受EN均為PN的適應(yīng)證。ENENPNEN放、早期腸瘺、胃腸道出血、腸壁水腫或使用升壓藥維持血壓穩(wěn)定的患者，通過(guò)EN險(xiǎn)患者，雖然能夠承受EN，然而由于疾病等緣由ENPN。有爭(zhēng)論結(jié)果顯示，當(dāng)因各種緣由無(wú)法經(jīng)腸道途徑進(jìn)展養(yǎng)分支持或經(jīng)腸道養(yǎng)分支持無(wú)法滿足能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需60%7～10dPN1PN2的狀態(tài)PN100%能量和蛋白量目標(biāo)需要量[42]ENPNEN60%PN。圍手術(shù)7～10d，更短時(shí)間的養(yǎng)分支持則難以到達(dá)預(yù)期效果。推舉8：經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)應(yīng)作為圍手術(shù)期EN首選方式；如估量喂養(yǎng)時(shí)間＞4EN簡(jiǎn)潔，便利早期開(kāi)頭養(yǎng)分支持，絕大多數(shù)患者都能適用、耐受，只有當(dāng)胃喂養(yǎng)難12RCTMeta4誤吸風(fēng)險(xiǎn)也越低。多項(xiàng)爭(zhēng)論的結(jié)果也證明，通過(guò)吻合口遠(yuǎn)端置管(空腸造瘺術(shù))或術(shù)中經(jīng)鼻插至遠(yuǎn)端(鼻空腸管)的方式對(duì)患者進(jìn)展管飼更能使其在臨床結(jié)局方面獲益。(20～30ml/h)，當(dāng)患者耐受72h7dEN三、手術(shù)后養(yǎng)分支持問(wèn)題：術(shù)后應(yīng)當(dāng)何時(shí)開(kāi)頭進(jìn)展養(yǎng)分支持，養(yǎng)分支持方式如何？9a：無(wú)法自主經(jīng)口進(jìn)食的高養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24hEN(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推舉)。PN時(shí)間，但耐受性差(證據(jù)級(jí)別：中；猛烈推舉)。ENPNENPN(證據(jù)級(jí)別：中；猛烈推舉)。ENEN院時(shí)間。ENENENEN術(shù)后24h床結(jié)局反而能夠獲益。Lewis[61]11RCT837MetaONSEN降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，但術(shù)后嘔吐發(fā)生率有所增加。Zhuang[62]Meta24hENMetaENMetaENENMeta：(1)手術(shù)類(lèi)型：各類(lèi)型手術(shù)；(2)針對(duì)人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)人群，局部爭(zhēng)論未描24h腸養(yǎng)分管、造瘺置管等方式)，與傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食(排氣后逐步過(guò)渡至正常飲食)進(jìn)展29篇RCT，結(jié)果顯示，術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)頭進(jìn)食或EN不會(huì)增加吻合(RR=0.72，95%CI：0.49～1.06，P=0.01)，縮短住院時(shí)間(MD=-1.07d，95%CI：手術(shù)后養(yǎng)分支持方式同樣首選ENENPN對(duì)術(shù)后患者來(lái)說(shuō)也是如此。Bozzetti[64]ENPN并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，病死率及術(shù)后排氣時(shí)間也有降低趨勢(shì)。Peng[55]對(duì)ENPNMetaENMoore[65]ENPNMetaENENENEN難以滿足機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的PNNagata[66]覺(jué)察胰十二指腸切除術(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用ENENPNENPNPN礙發(fā)生率降低[67-69]。因此，當(dāng)EN攝入缺乏時(shí)應(yīng)聯(lián)合PN，而無(wú)法通過(guò)胃腸道途徑供給PNICU示，在高養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)患者中，能量供給量≥80%目標(biāo)需求量與最低病死率相關(guān)，臨ENPN補(bǔ)充[70]。因此，對(duì)于高養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)患者，假設(shè)無(wú)法實(shí)施EN或EN無(wú)法滿足機(jī)體能量PN，PNMetaPNENPN問(wèn)題：哪些患者需要特別類(lèi)型養(yǎng)分制劑或藥理養(yǎng)分素？10a：大多數(shù)手術(shù)患者能從免疫增加型ENEN有條件推舉)。EN證據(jù)及評(píng)價(jià)免疫增加型EN制劑是在標(biāo)準(zhǔn)型EN制劑根底上添加谷氨酰胺精氨酸ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturatedfatty 核苷酸或抗氧化養(yǎng)分素等特別養(yǎng)分物質(zhì)利用這些物質(zhì)的藥理作用到達(dá)調(diào)整機(jī)體代謝和免疫功能的目的。迄今為止關(guān)于免疫增加型EN制劑在外科患者中應(yīng)用的Meta分析共有15項(xiàng)，絕大多數(shù)爭(zhēng)論結(jié)果提示其可改善患者免疫功能、降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、改善臨床預(yù)后[71-75]。Osland等[71]對(duì)21項(xiàng)RCT共2023例患者進(jìn)展Meta分析，結(jié)果顯示圍手術(shù)期或術(shù)后使用免疫增加型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能削減感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，降低吻合口裂開(kāi)發(fā)生率，但單獨(dú)于術(shù)前使用未見(jiàn)明顯獲益，病死率無(wú)差異。Hegazi等[72]爭(zhēng)論覺(jué)察，免疫增加Meta分析覺(jué)察，胃腸道腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后或圍手術(shù)期使用免疫增加型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能削減術(shù)后感染和非感染性并發(fā)癥縮短住院時(shí)間Lei等[74]對(duì)7項(xiàng)RCT共501例肝移植患者進(jìn)展Meta分析，覺(jué)察圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增加型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能削減感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，但并不能降低病死率和排斥反響。Wong和Aly[75]對(duì)19項(xiàng)RCT共2023例上消化道手術(shù)患者進(jìn)展Meta分析，覺(jué)察術(shù)后使用免疫增加型EN制劑能削減切口感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，但其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無(wú)明顯差異最近的2項(xiàng)RCT的結(jié)果也證明圍手術(shù)期免疫[76-77]。因此，美國(guó)腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會(huì)腫瘤指南、歐洲腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會(huì)指南和ERAS指南均推舉圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增加型養(yǎng)分制劑。EN胃切除術(shù)或肝切除、肝移植患者并無(wú)好處[78-80]，甚至?xí)又啬承┗颊?如嚴(yán)峻感染、感染性休克)的病情。為此，免疫增加型EN制劑被建議慎用于血流淌力學(xué)不EN加重血流淌力學(xué)不穩(wěn)定和器官衰竭[81]EN[82]。推舉11a：需長(zhǎng)時(shí)間全PN支持的患者可通過(guò)添加谷氨酰胺獲益(證據(jù)級(jí)別：中；有條件推舉)。ENPN件推舉)。50%，是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和很多其他生物分子的前體物質(zhì)，在肝、腎、小腸菌及內(nèi)毒素移位，從而改善患者的臨床結(jié)局。有關(guān)谷氨酰胺的爭(zhēng)論由來(lái)已久，大量的臨床爭(zhēng)論及MetaPN[83-87]。Sandini[88]PN+谷氨酰胺在大型擇期腹部手術(shù)Meta19RCT1243胺對(duì)總體病死率和感染并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)影響，但能縮短住院時(shí)間。同樣，[89]MetaPN+谷氨酰胺可降RCTPN感染并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間無(wú)明顯影響[90-91]。盡管如此，目前國(guó)際上絕大多數(shù)PN床結(jié)局。PNRCTMetaWischmeyer[92]Meta26RCT2484PNICUChen[93]PNMeta穩(wěn)定需要升壓藥支持的休克患者，應(yīng)用較高劑量谷氨酰胺(＞0.5g·kg-1·d-1)可能有潛在不良影響[94]Pasin[95]對(duì)重癥患者PNMeta5RCT24631645(20%23%)Oldani[96]MetaPNICU病的嚴(yán)峻程度(如休克、多器官功能衰竭)及是否存在谷氨酰胺缺乏有關(guān)[97]。vanZanten[98]ENMeta11RCT1079ENENMcClave[82]EN添加谷氨酰胺是否能改善外科重癥患者的臨床結(jié)局進(jìn)展Meta5RCT558ICUENPN[82]。12aPNω-3PUFA有條件推舉)。猛烈推舉)。證據(jù)及評(píng)價(jià)：臨床證據(jù)說(shuō)明，PNω-3PUFA急性呼吸窘迫綜合征等重癥患者，補(bǔ)充ω-3PUFA信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。此外，ω-3PUFA調(diào)整類(lèi)二十烷酸、細(xì)胞因子的合成，調(diào)控基因、信號(hào)分子和轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，轉(zhuǎn)變脂筏的脂肪酸組成及構(gòu)造，影響各種炎癥介質(zhì)、細(xì)的吞噬功能，具有抗炎、改善機(jī)體免疫機(jī)能的作用。此外，ω-3PUFA的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，最終影響基因表達(dá)，引起細(xì)胞代謝、增殖、分化、凋亡等一系列的轉(zhuǎn)變。炎癥反響及肝臟、胰腺功能，削減術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、縮短住院時(shí)間、降低再入ICU-3PUFAPNICU[102-103]。我Meta大，混雜了各類(lèi)重癥患者；因此，重篩選文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后PNω-3PUFAMeta術(shù)；(2)針對(duì)人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)人群，(4)養(yǎng)分支持時(shí)間：術(shù)后；(5)養(yǎng)分支持方式：添加魚(yú)油的PN，與添加長(zhǎng)鏈脂肪乳或中-長(zhǎng)鏈脂肪乳或二者皆有(等熱等氮)的PN；共納入19RCTPN95%CI：0.41～0.73，P=0.000)、住院時(shí)間(MD=1.42d，95%CI：-2.46～-0.38，響。ω-3PUFA另一值得關(guān)注的效應(yīng)是其對(duì)器官的保護(hù)作用和對(duì)重癥患者的效果。多項(xiàng)爭(zhēng)論結(jié)果說(shuō)明，ω-3PUFA可降低肺動(dòng)脈壓，改善肺血管通透性及肺功能，可ICU[104]。多項(xiàng)PNMetaPNICU，但對(duì)病死率無(wú)影響[105-108]。因此，美國(guó)腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會(huì)在最的重癥指南中PNω-3PUFA[82]。ω-3PUFA0.10～0.20/·kg-1·d-1。五、特別類(lèi)型手術(shù)圍手術(shù)期處理問(wèn)題：器官移植患者如何進(jìn)展合理的養(yǎng)分支持？(證據(jù)級(jí)別：低；猛烈推舉)。13b：心、肺、肝、胰腺和腎移植術(shù)后患者推舉盡早開(kāi)頭經(jīng)口飲食或24h啟動(dòng)EN，EN無(wú)法滿足患者能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時(shí)應(yīng)盡早行PN補(bǔ)充(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推舉)。后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)后因素[109-111]Merli[109]53%的肝移植患者有不同程度的相關(guān)，可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。F?rli等[112]覺(jué)察，通過(guò)ONSENPNICU器官移植患者圍手術(shù)期既有創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝特征，又有器官移植的特別養(yǎng)分需25～30kcal·kg-1·d-1或1.3～1.550%～70%，30%～50%，蛋白質(zhì)的供給1.5～2.0g·kg-1·d-1。因此，歐洲腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會(huì)及德國(guó)養(yǎng)分學(xué)會(huì)指南均建議器官移植患者養(yǎng)分支持推舉意見(jiàn)與大型腹部手術(shù)患者相像[113-114]。EN。爭(zhēng)論結(jié)果證明，對(duì)于各類(lèi)型移植術(shù)后患者，早期經(jīng)口進(jìn)食均安全有效。多項(xiàng)肝移植爭(zhēng)論結(jié)果顯示，術(shù)后早期EN可降低感染并發(fā)癥和膿毒癥發(fā)生率[115-116]。EN[117]。Sawas[118]ENMeta4RCT246低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。另一方面，與腹部大手術(shù)一樣，假設(shè)腸道功能障礙無(wú)法進(jìn)展EN，或ENPN。此外，小腸移植術(shù)后早期移植腸功能未恢復(fù)患者、器官PN問(wèn)題：減重手術(shù)患者是否需要實(shí)施養(yǎng)分支持？B1、B12(證據(jù)級(jí)別：低；猛烈推舉)。Mifflin-St.JeorPennState 1.5～2.0g·kg-1·d-1(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推舉)。質(zhì)類(lèi)食物(證據(jù)級(jí)別：低；有條件推舉)。2Kee[119]的爭(zhēng)論結(jié)果顯示，體重指數(shù)＞25kg/m2的住院患者中，30kg/m21.5。風(fēng)險(xiǎn)[120-122]。DB1B12的養(yǎng)分不良類(lèi)型，有資料顯示，近30%的患者手術(shù)后存在宏量養(yǎng)分素和(或)微量的種類(lèi)及程度取決于手術(shù)方式、飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變及其他手術(shù)相關(guān)的胃腸道并發(fā)Ernst等[123]對(duì)2326.9%，8.04.7%，24.6%缺32.6%，B35.6%，B62.2%，E2.2%。deLuis等[124]對(duì)115例女性減重手術(shù)患者進(jìn)展術(shù)前檢測(cè)覺(jué)察，清蛋白和前清蛋白缺乏的比例分別為6.1%和21.7%鐵蛋白缺乏5.2%中度維生素D缺乏重度維生素D缺乏26.1%維生素B12缺乏9.5%葉酸缺乏25.2%銅缺乏鋅缺乏73.9%。Wang等[125]對(duì)211例減重手術(shù)中國(guó)患者進(jìn)展術(shù)前養(yǎng)分評(píng)定覺(jué)察，清蛋白缺乏比例為11.8%，維生素B9缺乏32.2%，維生素B12缺乏4.7%，鈣缺乏13.7%，磷缺乏10.4%，鐵缺乏9%，維生素D缺乏80%。van Rutte等[126]覺(jué)察407例行袖狀胃切除術(shù)患者術(shù)前存在貧血，鐵蛋白、葉酸及維生素D缺乏，此現(xiàn)象在減重手術(shù)后1年仍存在甚至更嚴(yán)峻因此此類(lèi)人群圍手術(shù)期應(yīng)留意口服或靜脈補(bǔ)充以上微量養(yǎng)分素，并于術(shù)后長(zhǎng)期親熱監(jiān)測(cè)其血液濃度，訂正特別。對(duì)于需要養(yǎng)分支持的減重手術(shù)患者推舉承受間接測(cè)熱法測(cè)定機(jī)體靜息能量消耗值以確定患者能量目標(biāo)需要量避開(kāi)過(guò)度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)缺乏無(wú)法實(shí)際測(cè)量患者能量消耗值時(shí)可承受推想公式來(lái)估算多項(xiàng)爭(zhēng)論結(jié)果顯示對(duì)于承受減重手術(shù)的一般高；而對(duì)于重癥患者，Penn State 高估或低估的可能性最小[127]。因此，美國(guó)腸外腸內(nèi)養(yǎng)分學(xué)會(huì)指南推舉住院肥胖患者無(wú)法進(jìn)展能量消耗測(cè)定時(shí)選擇Mifflin-St.Jeor公式估算患者能量目標(biāo)需要量而重癥非肥胖患者則首選Penn State 公式進(jìn)展估算[128]。此外，臨床上也可承受體重公式計(jì)算法估算機(jī)體的能量目標(biāo)需要量，對(duì)于體重指數(shù)30～的患者按實(shí)際體重11～14kcal·kg-1·d-1、體重指數(shù)＞50kg/m2的患者按抱負(fù)體重22～25kcal·kg-1·d-1供給[129]。此，國(guó)際上大多數(shù)相關(guān)指南均推舉減重手術(shù)患者圍手術(shù)期蛋白質(zhì)攝入量為60～1.2g·kg-1·d-12.0～2.5g·kg-1·d-1[82]。目前大多數(shù)減重手術(shù)均承受腹腔鏡手術(shù)方式，一般無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間禁食，在術(shù)后24h1～2dEN對(duì)于高養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)的減重手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)考慮行養(yǎng)分支持(ENPN)，非重癥患5～7d3～7dENPN重癥肥胖養(yǎng)分支持的相關(guān)指南推舉意見(jiàn)。參考文獻(xiàn)GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ,2023,336(7650):924-926.AtkinsD,BestD,BrissPA,etal.Gradingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ,2023,328(7454):1490.CederholmT,BosaeusI,BarazzoniR,etal.Diagnosticcriteriaformalnutrition-AnESPENConsensusStatement[J].ClinNutr,2023,34(3):335-340.vanStijnMF,Korkic-HalilovicI,BakkerMS,etal.Preoperativenutritionstatusandpostoperativeoutcomeinelderlygeneralsurgerypatients:asystematicreview[J].JPENJParenterEnteralNutr,2023,37(1):37-43.W,TjeertesEK,etal.Theobesityparadoxinthesurgicalpopulation[J].Surgeon,2023,11(3):169-176.EvansDC,MartindaleRG,KiralyLN,etal.Nutritionoptimizationpriortosurgery[J].NutrClinPract,2023,29(1):10-21.SanfordDE,SanfordAM,FieldsRC,etal.Severenutritionalriskpredictsdecreasedlong-termsurvivalingeriatricpatientsundergoingpancreaticoduodenectomyforbenigndisease[J].JAmCollSurg,2023,219(6):1149-1156.HoJW,WuAH,LeeMW,etal.Malnutritionriskpredictssurgicalundergoinggastrointestinaloperations:Resultsofaprospectivestudy[J].ClinNutr,2023,34(4):679-684.K,HiraoM,etal.PrevalenceofMalnutritionAmongUndergoingGastrectomyandOptimalPreoperativeforPreventingSurgicalSiteInfections[J].AnnSurgOncol,2023,22Suppl3:S778-S785.KwagSJ,KimJG,KangWK,etal.Thenutritionalriskisaindependentfactorforpostoperativemorbidityinsurgeryforcolorectalcancer[J].AnnSurgTreatRes,2023,86(4):206-211.JX,KangK,ShuXL.Effectofnutritionalsupportonclinicaloutcomesinperioperativemalnourishedpatients:ameta-analysis[J].AsiaPacJClinNutr,2023,24(3):367-378.SunZ,KongXJ,JingX,etal.NutritionalRiskScreening2023asapredictorofpostoperativeoutcomesinpatientsundergoingabdominalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofprospectivecohortstudies[J].PLoSOne,2023,10(7):e0132857.(缺乏)、養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及養(yǎng)分支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國(guó)臨床養(yǎng)分雜志,2023,16(6):335-337.HoJW,WuAH,LeeMW,etal.Malnutritionriskpredictssurgicalundergoinggastrointestinaloperations:Resultsofaprospectivestudy[J].ClinNutr,2023,34(4):679-684.Leandro-MerhiVA,deAquinoJLB.Comparisonofnutritionaldiagnosismethodsandpredictionofclinicaloutcomesinpatientswithneoplasmsanddigestivetractdiseases[J].ClinNutr,2023,34(4):647-651.BoY,YaoM,ZhangL,etal.PreoperativeNutritionalRiskIndextopredictpostoperativesurvivaltimeinprimarylivercancerpatients[J].AsiaPacJClinNutr,2023,24(4):591-597.KellerH,GramlichL,etal.Nutritionalassessment:comparisonofclinicalassessmentandobjectivevariablesforthepredictionoflengthofhospitalstayandreadmission[J].AmJClinNutr,2023,101(5):956-965.daSilvaFinkJ,DanieldeMelloP,DanieldeMelloE.Subjectiveglobalassessmentofnutritionalstatus-Asystematicreviewoftheliterature[J].ClinNutr,2023,34(5):785-792.SM.Clinicaloutcomesrelatedtomusclemassinhumanswithcancerandcatabolicillnesses[J].IntJBiochemCellBiol,2023,45(10):2302-2308.MartinL,BirdsellL,MacdonaldN,etal.Cancercachexiaintheageofobesity:skeletalmuscledepletionisapowerfulprognosticfactor,independentofbodymassindex[J].JClinOncol,2023,31(12):1539-1547.BohlDD,ShenMR,KayupovE,etal.Hypoalbuminemiaindependentlypredictssurgicalsiteinfection,pneumonia,lengthofstay,andreadmissionaftertotaljointarthroplasty[J].JArthroplasty,2023,31(1):15-21.CorcoranAT,KaffenbergerSD,ClarkPE,etal.Hypoalbuminaemiaisassociatedwithmortalityinpatientsundergoingcytoreductivenephrectomy[J].BJUInt,2023,116(3):351-357.AtasevenB,duBA,ReinthallerA,etal.Pre-operativeserumalbuminpost-operativecomplicationrateandoverallsurvivalinpatientswithepithelialovariancancerundergoingcytoreductivesurgery[J].GynecolOncol,2023,138(3):560-565.M.Perioperativenutrition[J].SurgClinNorthAm,2023,95(2):255-267.SoreideE,StomskagKE,SteenPA.Statisticalaspectsinstudiesoffluidintakeandgastriccontent[J].ActaAnaesthesiolScand,1995,39(6):738-743.BradyM,KinnS,StuartP.Preoperativefastingforadultstopreventperioperativecomplications[J].CochraneDatabaseSystRev,2023,(4):CD004423.KinnS,NessV,etal.Preoperativefastingforpreventingperioperativecomplicationsinchildren[J].CochraneDatabaseSystRev,2023,(4):CD005285.LambertE,CareyS.PracticeGuidelineRecommendationsonPerioperativeFasting:ASystematicReview[J/OL].JPENJParenterEnteralNutr,2023,pii:0148607114567713[2023-04-20].“://pen.sagepub/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=25575497“://pen.sagepub/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=25575497.[publishedonlineaheadofprintJanuary9,2023].SmithI,KrankeP,MuratI,etal.Perioperativefastinginadultsandchildren:guidelinesfromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiology[J].EurJAnaesthesiol,2023,28(8):556-569.AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitt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