臨床流行病學(xué)：病因研究及其評(píng)價(jià)

病因推斷Causalinference病因定義和病因模型

一、病因的定義

從流行病學(xué)的角度看，病因就是指那些能使人群發(fā)病概率升高的因素。

流行病學(xué)中的病因一般稱為危險(xiǎn)因素(riskfactor)，后者的含義就是使疾病發(fā)生的概率即危險(xiǎn)升高的因素。

二、病因模型

（一）生態(tài)學(xué)模型

1.流行病學(xué)三角

宿主環(huán)境病因2.輪狀模型

理化生物社會(huì)宿主遺傳內(nèi)核二、病因模型

（二）疾病因素模型

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素（三）病因網(wǎng)絡(luò)模型醫(yī)學(xué)生物因素疾病（機(jī)制）二、病因模型

（三）病因網(wǎng)絡(luò)模型1970年，美國(guó)哈佛大學(xué)的流行病學(xué)教授MacMahon等提出了關(guān)于病因作用的網(wǎng)狀模式，即疾病的病因因素按時(shí)間順序連接起來(lái)構(gòu)成病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接構(gòu)成了一張病因網(wǎng)，疾病的發(fā)生是由網(wǎng)狀病因鏈中各因素共同作用所致。病因網(wǎng)狀模式適應(yīng)于慢性病錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程，基本涵蓋了直接和間接病因。二、病因模型

（三）病因網(wǎng)絡(luò)模型糙皮病病因網(wǎng)

因果推斷的邏輯方法

一、假設(shè)演繹法1.假設(shè)演繹法的推理過(guò)程推理形式（1）因?yàn)榧僭O(shè)H，所以推出證據(jù)E；（演繹推理）（2）因?yàn)楂@得證據(jù)E，反推假設(shè)H。（歸納推理）因果推斷的邏輯方法

一、假設(shè)演繹法2.假設(shè)演繹法的應(yīng)用假設(shè)H：HBV持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌演繹推出E1（肝癌病例的HBV感染率高于對(duì)照）、E2（HBV感染者肝癌發(fā)病率高于非感染者）、E3（控制HBV感染后，肝癌發(fā)病率下降）。由于獲得上述證據(jù)，假設(shè)H獲得相應(yīng)強(qiáng)度的歸納支持。因果推斷的邏輯方法

二、病因推斷技術(shù)——Mill準(zhǔn)則（形成假設(shè)）1.求同法2.求異法3.同異并用法4.共變法5.剩余法從統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)

一、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)判斷過(guò)程：暴露與疾?。ㄌ岢黾僭O(shè)）偶然關(guān)聯(lián)（隨機(jī)誤差）

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）間接病因直接病因二、因果關(guān)聯(lián)從統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)病因推斷的一般過(guò)程流行病學(xué)病因?qū)W研究以人群為研究對(duì)象，通常可分為三個(gè)階段：第一階段：病因假設(shè)的形成階段第二階段：病因假設(shè)的檢驗(yàn)和驗(yàn)證階段第三階段：病因推斷階段臨床、病理、實(shí)驗(yàn)等資料描述性流行病學(xué)（查明分布）形成假設(shè)（五法則）分析性流行病學(xué)（檢驗(yàn)假設(shè)）實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)（驗(yàn)證假設(shè)）病因推斷（判斷原則）現(xiàn)況調(diào)查縱向研究生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究病因推斷步驟因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序（因在前、果在后）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病的分布一致性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性逆轉(zhuǎn)效應(yīng)聯(lián)系的特異性關(guān)聯(lián)的相似性較為廣泛接受的病因判斷標(biāo)準(zhǔn)有下述9條：1.關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：常以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或比值比(OR)來(lái)表示。因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)

較為廣泛接受的病因判斷標(biāo)準(zhǔn)：2.關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序3.逆轉(zhuǎn)效應(yīng)或終止效應(yīng)4.因素與疾病分布的一致性5.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)

較為廣泛接受的病因判斷標(biāo)準(zhǔn)：6.關(guān)聯(lián)的劑量反應(yīng)關(guān)系第四節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)

較為廣泛接受的病因判斷標(biāo)準(zhǔn)：7.關(guān)聯(lián)的特異性8.關(guān)聯(lián)的生物學(xué)合理性9.關(guān)聯(lián)的類似性因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)

因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)

病因研究的評(píng)價(jià)原則

一、評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性1.是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法2.是否考慮了試驗(yàn)組與對(duì)照組間的混雜因素3.是否采用了盲法測(cè)量4.研究結(jié)果是否交代了所有的研究對(duì)象5.致病因素的因果效應(yīng)的時(shí)序性是否明確6.因果效應(yīng)在不同的研究中是否反映出一致性7.結(jié)果是否符合流行病學(xué)規(guī)律8.致病因子的劑量-反應(yīng)關(guān)系9.病因?qū)W的生物學(xué)依據(jù)如何病因研究的評(píng)價(jià)原則

二、評(píng)價(jià)證據(jù)的臨床重要性1.需危害人數(shù)（numberneededtoharm,NNH）指與對(duì)照相比，暴露某可疑因素下多少例可能會(huì)多產(chǎn)生1例受此因素危害致?。ɑ虮徊涣挤磻?yīng)危害的病人）2.絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加（absoluteriskincrease,ARI）表示相對(duì)于對(duì)照組而言，治療所帶來(lái)的不利狀況或不良反應(yīng)危害發(fā)生率，即NNH的倒數(shù)例：抗凝血療法可帶來(lái)全年2%大出血的危險(xiǎn)，則NNH即為50，即用該法治療50個(gè)患者，可能有1例發(fā)生大出血病因研究的評(píng)價(jià)原則

二、評(píng)價(jià)證據(jù)的臨床重要性在隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中在病例對(duì)照研究中PEER（patientexpectedeventrate）是未暴露于可能致病因素的研究對(duì)象不良事件發(fā)生率病因研究的實(shí)例評(píng)價(jià)

幽門螺桿菌與十二指腸潰瘍的關(guān)系1.時(shí)間順序的證據(jù)隊(duì)列研究顯示，幽門螺桿菌感染在前