護理不良事件總結(jié)

2023年護理不良事件年底總結(jié)主講人：12023年護理不良事件各月發(fā)生例數(shù)趨勢圖22023年各季度不良事件分類匯總對比圖32023年護理不良事件各季度對比分析42023年護理不良事件匯總52023年護理不良事件分類62023年護理不良事件分類72023護理不良事件發(fā)生時段分布8發(fā)生護理不良事件人員構(gòu)造92023年護理不良事件前三位102023年導管脫落例數(shù)匯總11導管脫落分析對比圖12導管脫落原因分析護士原因責任心不強管道放置固定不當健康宣傳教育部到位保護性約束不到位交接班不仔細巡視力度不夠家眷原因病人原因難以耐受，自行拔管意識不清，躁動不安知識缺乏，拒絕置管知識缺乏粗心大意造成意外拔管缺乏耐心其他置管時間長材質(zhì)差安全培訓教育不到位對醫(yī)護人員的安全告知遵從性低13壓瘡原因分析護士原因責任心不強評估不精確，未及時翻身健康宣傳教育不到位風險意識差，巡視不到位交接班不仔細工作量大家眷原因病人原因與疾病有關的感覺，意識障礙體位限制知識缺乏知識缺乏守護不到位缺乏耐心其他督導檢驗不到位防范設施不到位高齡，營養(yǎng)不良齡14

液

體

外

滲

病人因素病程長其它因素認知因素知識缺乏，重視不夠行為因素留置針材質(zhì)差巡視不及時選擇部位不當護士思想不重視宣教不到位煩躁不安使用刺激性藥物護士年資低，技術不熟練針頭固定不當護理人力不足血管彈性差護士評估病人血管知識缺乏15輸液反應原因分析護士原因操作環(huán)節(jié)配伍禁忌藥物器材檢驗不仔細輸液過程消毒不徹底對藥物性質(zhì)不了解環(huán)境原因未根據(jù)個體差別調(diào)整輸液速度無菌操作意識不強為加強病房的巡視患者原因宣傳教育不到位無保護血管意識不知曉藥物對血管的危害對回血恐驚意識欠缺年齡，疾病，個體差別培訓培訓方式單一高滲強刺激等，藥物知識培訓少輸液規(guī)范化培訓少管理針對輸液工具使用質(zhì)控輸液環(huán)境不達標對藥物進行質(zhì)量監(jiān)控16墜床原因分析護士患者家眷其他防范措施不到位巡視不及時安全意識差安全宣傳教育不到位風險意識差對患者病情掌握不夠交接班要點不突出督導力不夠培訓部到位依從性差風險意識差與疾病有關的身體虛弱風險意識不強了解力差害怕打攪家眷，自行起床看護人身心疲憊交接不仔細17整改措施1、嚴格執(zhí)行核對制度，配制藥液時仔細核對藥物的名稱、劑量、使用期、濃度、劑型及質(zhì)量等，核對精確無誤后方可配置藥液，落實操作前、中、后仍的核對。2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，親密觀察患者病情變化，對老、幼病人做好入院評估及宣傳教育，對高危跌倒、墜床、壓瘡床頭懸掛安全警示卡，預防因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3、科室加強?？平】抵笇В瑢χ霉艿牟∪艘龊脤Ч茱L險評估，要詳細講解置管的主要性及注意事項，教會或幫助病員帶管翻身，預防導管脫落。4、加強多種藥物管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥物瓶簽與內(nèi)裝藥物相符，藥物定時檢驗，使用時做好時間標識，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期。

185、對制定的護理制度進行培訓，關鍵制度做到人人掌握，經(jīng)常檢驗提問護士關鍵制度的掌握及落實情況。6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預防因護理操作造成醫(yī)源性感染7、科室做好高危藥物管理，每位護士嚴格掌握高危藥物的使用原則。8、各項護理措施實施到位，健康教育達成預期效果，預防不良事件的發(fā)生，降低護理風險。9、強化安全意識、法律意識，落實護理工作制度：經(jīng)常性的學習醫(yī)療安全知識和有關法制法律常規(guī)，進行安全教育，強化安全意識，警鐘長鳴，防患于未然。10、科室加強帶教老師的培訓，要求做到放手不放眼。整改措施19

10、提升護士的綜合素質(zhì)，涉及醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體、心理等，培養(yǎng)護士對病情分析判斷能力，加強責任心，加強業(yè)務學習，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風。11、加強醫(yī)、護、患三方溝通交流，建立良好的醫(yī)護、護患關系。理想的醫(yī)護關系：“交流——協(xié)作——互補”型，新型觀點“并行——互補”。了解、尊重患者及其家眷，使患者有安全感、信任感。充分體現(xiàn)患者的權利，主動邀請患者參加護理安全管理，有時候，多說一句話，多走一步路，就會預防不良事件的發(fā)生。12、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即告知醫(yī)生和護士長，并逐層上報，討論后制定整改措施，預防類似事件再次發(fā)生。整改措施20護士在醫(yī)學發(fā)展和增進疾病康復中起著主要作用，護士面正確是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，所以，確保護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一種護士自覺行為，護士應不