慢性腎臟疾病臨床實踐指南

慢性腎臟疾病臨床實踐指南：評估、分類和分層K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesForChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative(K/DOQI)AJKD202339,S1~266.DOQIWHYK/DOQI?背景目的演變意義WHYK/DOQI?背景透析技術(shù)作為腎臟替代治療，拯救了數(shù)百萬ESRD患者生命。美國ESRD患者的現(xiàn)狀、趨勢及預(yù)后。對腎臟疾病進展過程及其并發(fā)癥的進一步研究，造成延緩慢性腎臟疾病(CKD)進展和緩解并發(fā)癥的干預(yù)手段的進步。對CKD干預(yù)的效果。延緩CKD進展，早期治療并發(fā)癥，改善預(yù)后，提升生存質(zhì)量，應(yīng)是腎臟病工作者今后的要點。諸多CKD未被診療和治療，喪失了阻止其進展的機會。其原因是在CKD進展各階段的分類和定義還未達成一致。WHYK/DOQI?背景目的演變意義WHYK/DOQI?目的提供一套有關(guān)CKD分期和評價的原則術(shù)語對CKD定義對CKD分期對腎臟疾病的試驗室檢測指標進行評估分析腎功能分期與CKD并發(fā)癥的有關(guān)性對腎功能喪失和發(fā)生心血管疾病的危險性進行分級提供有關(guān)CKD分期、評價、危險原因、分層的臨床指南提供治療指南（腎性骨病、脂代謝紊亂、血壓控制正在進行中）WHYK/DOQI?背景目的演變意義WHYK/DOQI?演變1995年NKF開始組織透析病人生存質(zhì)量(DOQI)的研究。1997年DOQI指南公布。產(chǎn)生了明顯的影響。越來越多的證據(jù)顯示：要想進一步改善透析病人的預(yù)后，必須首先改善ESRD病人的健康狀態(tài)。在必須進行腎臟替代治療之前，從腎臟的早期損傷到ESRD的各個階段都有諸多機會改善患者的預(yù)后。1999年NKF決定將初始的DOQI擴展至整個腎臟病領(lǐng)域。Dialysis改為Disease。新的指南稱為K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)。2023年K/DOQI公布。K/DOQI的制定原則。ClinicalPracticeGuidelinesForChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative(K/DOQI)AJKD202339,S1~266.DOQIWHYK/DOQI?背景目的演變意義WHYK/DOQI?意義用語統(tǒng)一：愈加好地估計早期CKD發(fā)生率及可能發(fā)生CKD的高危人群推薦某些發(fā)覺早期腎損害及向末期進展的試驗室指標將疾病的臨床體現(xiàn)和腎臟病的分期聯(lián)絡(luò)評價CKD進展的危險原因和其他不良預(yù)后有關(guān)的危險原因?qū)ρ泳從I臟病進展、預(yù)防不利原因發(fā)生的治療措施進行評價WHYK/DOQI?意義

CKD是世界范圍內(nèi)的公共健康問題諸多CKD未被診療和治療，喪失了阻止其進展的機會。CKD的某些不良后果，如CRF、CVD、過早死亡等能夠被防止或延緩在成人CKD遠較ESRD為多在美國760萬成人(4.3%)有3-5期CKD(GFR<60ml/min)1100萬人(6.3%)有腎臟損傷(連續(xù)蛋白尿)

NHANESⅢ1988~1994PrevalenceofCKDintheUSPopulationSerumCreatininemg/dlNHANESⅢUSRDSN(millions)指南1.慢性腎臟疾病的定義和分期經(jīng)過早期發(fā)覺和早期治療，慢性腎臟疾病的不良結(jié)局經(jīng)常能夠防止。經(jīng)過常規(guī)試驗室檢驗，可檢測出較早期的慢性腎臟疾病。不論何種病因，在腎臟損害和腎功能水平(腎小球濾過率GFR)的基礎(chǔ)上，慢性腎臟疾病的診療能夠建立。根據(jù)K/DOQICKD分類：在慢性腎臟疾病患者中，不論何種病因，應(yīng)在腎功能水平的基礎(chǔ)上進行分期。指南1.慢性腎臟疾病的定義和分期慢性腎臟疾病(CKD)的定義原則1.腎臟損傷(腎臟構(gòu)造或功能異常)≥3個月，有或無GFR下降，可體現(xiàn)為下面任何一條：病理學(xué)檢驗異常腎臟損傷的指標:涉及血、尿成份異?；蛴跋駥W(xué)檢驗異常2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)注意：不論何種病因指南1.慢性腎臟疾病的定義和分期慢性腎臟疾病的分期階段描述GFR(mL/min/1.73m2)CKD危險增長(有CKD危險原因)≥901腎損傷，GFR正?；颉?02腎損傷，GFR輕度↓60-893GFR中度↓30-594GFR重度↓15-295腎衰竭<15或透析指南2.評價和治療慢性腎臟疾病的評價和治療需要了解單獨的但與本病有關(guān)的概念：診療，疾病的合并癥，疾病的嚴重性，并發(fā)癥，腎功能喪失和發(fā)生心血管疾病的危險原因。CKD患者應(yīng)該被評價和擬定：診療（腎臟疾病的類型）合并癥情況腎功能水平評價的嚴重程度與腎功能水平有關(guān)的并發(fā)癥腎功能喪失的危險發(fā)生心血管疾病的危險在CKD分期的基礎(chǔ)上對每一位患者制定臨床計劃階段描述GFR(mL/min/1.73m2)方案

CKD危險增長≥90篩查(有CKD危險原因)降低CKD危險原因1腎損傷≥90診療和治療GFR正?；颉委熀喜Y延緩CKD進展降低CVD患病危2腎損傷60-89評估進展GFR輕度↓3GFR中度↓30-59評價和治療并發(fā)癥4GFR重度↓15-29做腎臟替代治療準備5腎衰竭<15或透析替代治療尿毒癥每次就診均應(yīng)對如下內(nèi)容進行給藥措施的評價：基于腎功能水平的藥物劑量調(diào)整檢測藥物對腎功能或慢性腎臟疾病并發(fā)癥潛在的不利效應(yīng)檢測藥物的相互作用假如可能，監(jiān)測治療藥物在慢性腎臟疾病的全部階段應(yīng)把自我管理的行為納入治療計劃假如不能為慢性腎臟疾病的患者制定出臨床治療計劃，不能落實對病人的處方評價，或不能落實推薦的治療，應(yīng)該轉(zhuǎn)診患者給腎臟內(nèi)科專科醫(yī)生，或與腎臟?？漆t(yī)生共同管理病人。總之，當(dāng)患者GFR<30mL/min/1.73m2時，應(yīng)將病人轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)生。轉(zhuǎn)診時腎功能病人百分比估計的GFR(ml/min)80%病人GFR<60ml/minn=718各?？妻D(zhuǎn)診腎內(nèi)科病人腎功能分布病人百分比計算的GFR(ml/min)n=213921026192165Levin,HorlASN2023當(dāng)GFR＜60ml/min應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診，＜30ml/min必須轉(zhuǎn)診，若無GFR測定，當(dāng)連續(xù)2次Scr男＞150μmol/L，女＞120μmol/L，相當(dāng)于GFR50ml/min，不論這些人有無CKD的其他指標，例如蛋白尿都要轉(zhuǎn)診。EBPG2023何時轉(zhuǎn)往腎科診所指南3.CKD的高危人群某些人無腎損傷，GFR正常或增高，但有發(fā)生CKD的高危原因。作為常規(guī)體檢的部分，應(yīng)對全部的個體都進行評估（臨床原因和社會地理原因評估），以擬定他們是否有發(fā)展為慢性腎臟疾病的危險?？赡馨l(fā)生CKD的高危人群，應(yīng)檢測腎臟受損的指標并進行GFR水平的測定。被發(fā)覺有CKD的個體，應(yīng)按照指南2的要求進行評估和治療。對有CKD高危原因而未發(fā)覺CKD的個體，應(yīng)進行降低危險原因的治療。并定時復(fù)查。發(fā)生CKD的高危原因糖尿病高血壓本身免疫性疾病系統(tǒng)感染服用過與急性腎功能下降有關(guān)的藥物急性腎衰竭恢復(fù)期年齡>60歲腎臟疾病家族史腎臟質(zhì)量下降CKD患者家族中ESRD頻率Cockcroft-GaultCreatinieclearanceAJKDESRD患者家族中蛋白尿頻率DipstickProteinuriaAJKD在CKD分期的基礎(chǔ)上對每一位患者制定臨床計劃階段描述GFR(mL/min/1.73m2)方案

CKD危險增長≥90篩查(有CKD危險原因)降低CKD危險原因1腎損傷≥90診療和治療GFR正常或↑治療合并癥延緩CKD進展降低CVD患病危2腎損傷60-89評估進展GFR輕度↓3GFR中度↓30-59評價和治療并發(fā)癥4GFR重度↓15-29做腎臟替代治療準備5腎衰竭<15或透析替代治療尿毒癥指南4.GFR的評估GFR的估計是評價腎功能的最佳指標。GFR的評估是采用預(yù)測公式由血清肌酐濃度和年齡、性別、種族和體表面積這些變量計算出來的。如下公式可提供有用的GFR估計值：成年人，MDRD公式和Cockcroft-Gault公式；小朋友Schwartz和Counahan-Barrat公式。不應(yīng)單獨使用血清肌酐濃度評價腎功能水平。臨床試驗室除報告血清肌酐值外，還應(yīng)報告采用預(yù)測公式計算出的GFR估計值。成人計算GFR措施MDRD公式:(K/DOQI2023)

GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154(Age)-0.203(0.742女性)(1.210黑人)簡化MDRD公式:(JASN2023)

GFR=exp(5.228-1.154xln(Scr)-0.203xln(年齡)-[0.299女性]+[0.192黑人])

成人計算GFR措施

Cockcroft-Gault公式：男性：GFR=（140-年齡）x體重kg/（72xScrmg/dl）女性：GFR=（140-年齡）x體重kg/（85xScrmg/dl）年齡或身材大小極端嚴重營養(yǎng)不良或肥胖骨骼肌疾病截癱或四肢癱瘓素食腎功能迅速變化應(yīng)用有明顯毒性，并靠腎排泄的藥物此前當(dāng)GFR＜30ml/min或為了決定對透析的需要時不能采用Cockcroft和Gualt公式或Cr倒數(shù)標繪。EBPG2023下列情況時GFR評估可能需測定清除率指南4.GFR的評估自動分析儀制造商和臨床試驗室應(yīng)該使用國際原則校正血清肌酐檢測。用搜集定時尿量（如二十四小時）肌酐清除率測定不能改善其GFR估計值，且不優(yōu)于預(yù)測公式得出的GFR估計值。在如下情況下二十四小時尿標本可提供有用信息：尤其的要求飲食攝入個體的GFR估計（素食者飲食，肌酐酸補充）或肌肉容積異常個體的GFR估計（截肢術(shù)，營養(yǎng)不良，肌肉萎縮）。飲食和營養(yǎng)狀態(tài)的評估。需要開始透析。指南5.蛋白尿的評價正常人尿中能夠排出非常少的蛋白。尿蛋白排出連續(xù)增長一般提醒腎損傷。腎臟疾病的類型決定了尿蛋白的種類，如白蛋白或低分子量球蛋白。尿白蛋白排出增長是糖尿病、腎小球疾病和高血壓所致CKD的敏感指標。低分子量球蛋白排出增長是某些類型的小管間質(zhì)性疾病的敏感指標。本指南中，“蛋白尿”指白蛋白、其他特殊蛋白、或總蛋白排出增長；“白蛋白尿”特指尿中白蛋白排出增長?！拔⒘堪椎鞍啄颉敝改蛑邪椎鞍着懦龀稣７秶陀诳偟鞍讬z測（testfortotalprotein）的測出水平。因為慢性腎臟疾病的發(fā)生率和類型在成人和小朋友不同，對蛋白尿檢測和監(jiān)測的指導(dǎo)方針不同。對成人和小朋友的指南：在絕大多數(shù)情況下，對成人和小朋友采用非定時（"spot"）尿標本檢測和監(jiān)測蛋白尿。一般對成人或小朋友進行這些評價不需要搜集定時尿量（整夜尿或二十四小時尿）。最佳是清晨第一次尿標本，假如未得到清晨第一次尿標本，隨機尿標本也可。大多數(shù)情況下，進行篩選檢驗可用尿測試條（dipsticks）檢測蛋白尿：可用原則尿測試條檢測增長的總尿蛋白?？捎脤ｉT的白蛋白測試條檢測白蛋白尿。對成人和小朋友的指南：測試條檢測陽性的病人（≥1+）應(yīng)在3個月內(nèi)進行尿蛋白定量檢測證明蛋白尿（蛋白/肌酐比值或白蛋白/肌酐比值）。尿蛋白定量檢測2次或以上陽性的病人(2次檢測之間間隔1~2周)應(yīng)診療為連續(xù)蛋白尿并按照指南2描述的慢性腎臟疾病進行進一步的評估和處理。慢性腎臟疾病患者的蛋白尿監(jiān)測應(yīng)采用定量檢測。成人的特殊指南：對有CKD高危原因的成人進行篩查時，對隨機尿標本應(yīng)采用如下措施中的一種測定尿白蛋白：專門的白蛋白測試條白蛋白/肌酐比值對CKD的成人監(jiān)測蛋白尿時，應(yīng)采用蛋白/肌酐比值測定隨機尿標本：白蛋白/肌酐比值假如白蛋白/肌酐比值高(>500~1,000mg/g)，可采用總蛋白/肌酐比值無糖尿病小朋友的尤其指導(dǎo)方針：對小朋友進行CKD篩查時，應(yīng)采用如下措施之一測量隨機尿標本的總尿蛋白：原則尿蛋白測試條蛋白/肌酐比值假如檢測隨機尿標本首次發(fā)覺蛋白尿，必須反復(fù)檢測清晨第一次尿標本以排除直立位蛋白尿。監(jiān)測CKD的小朋友患者蛋白尿時，應(yīng)測定隨機尿標本的蛋白/肌酐比值。患糖尿病小朋友的尤其指導(dǎo)方針：患糖尿病5年或以上的青春期后小朋友，篩查和監(jiān)測遵照成人指導(dǎo)方針。其他小朋友糖尿病患者的篩查和監(jiān)測遵照無糖尿病小朋友的指導(dǎo)方針。評價蛋白尿非危險人群危險人群原則試紙條白蛋白特異性試紙條≥1+陰性/微量陰性陽性總蛋白/肌酐比值白蛋白/肌酐比值>200mg/g≤200mg/g≤30mg/g>30mg/g定時健康檢驗診療試驗

治療征詢對未明確患有腎臟疾病患者的蛋白尿評價指南6.除蛋白尿外的其他CKD指標除蛋白尿外腎損傷的指標還涉及尿沉渣鏡檢異常和影像學(xué)異常。多種指標的群集是某些類型慢性腎臟疾病的臨床體現(xiàn)。在其他類型的CKD，需要檢測出目前GFR減低之前的腎損傷的新指標。在CKD患者和CKD高危個體應(yīng)進行尿沉渣或白細胞和紅細胞測試條的檢驗。指南6.除蛋白尿外的其他CKD指標在CKD患者和CKD高危個體應(yīng)進行腎臟影像學(xué)的檢驗。雖然某些新的尿液檢驗指標（如腎小管蛋白或低分子量蛋白和特殊的單核細胞）顯示出應(yīng)用前景，但在目前不應(yīng)被用于臨床決策。指南7.GFR水平和高血壓的聯(lián)絡(luò)高血壓是CKD的病因和并發(fā)癥。高血壓是在CKD病程早期即可發(fā)生的并發(fā)癥，高血壓和不良預(yù)后有關(guān)，尤其是加速腎功能的喪失和發(fā)生心血管疾病。對全部CKD患者均應(yīng)親密監(jiān)測血壓。CKD患者高血壓的治療應(yīng)涉及：目的血壓水平的個體化，非藥物治療和特殊的抗高血壓藥物治療，以預(yù)防腎臟疾病的進展（見指南13）和發(fā)生心血管疾病（見指南15）。指南8.GFR水平和貧血的聯(lián)絡(luò)貧血一般發(fā)生在CKD的病程中并與不良預(yù)后有關(guān)。對GFR<60mL/min/1.73m2的患者應(yīng)進行貧血的評估。評估應(yīng)涉及血紅蛋白水平的測定。應(yīng)對慢性腎臟疾病的貧血進行評估和治療。（見國家指南交流中心[NGC]K/DOQ摘要NFK-K/DOQI慢性腎臟疾病的貧血臨床指南，update2023，指導(dǎo)1-4）指南9.GFR水平與營養(yǎng)情況的聯(lián)絡(luò)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良發(fā)生在CKD的病程中并與不良預(yù)后有關(guān)。低蛋白攝入和低熱卡攝入是CKD營養(yǎng)不良的主要原因。應(yīng)對GFR<60mL/min/1.73m2的病人進行飲食中蛋白質(zhì)及能量攝入和營養(yǎng)情況的評估。（見國家指南交流中心[NGC]K/DOQ摘要慢性腎衰竭的營養(yǎng)臨床指南，指導(dǎo)23和26）應(yīng)對飲食攝入降低的病人進行飲食修正、指導(dǎo)和教育，或?qū)ｉT的營養(yǎng)治療。（見國家指南交流中心[NGC]K/DOQ摘要慢性腎衰竭臨床指南，指導(dǎo)24和25）指南10.骨病和鈣磷代謝紊亂骨病和鈣磷代謝紊亂發(fā)生于CKD的病程中并與不良預(yù)后有關(guān)。應(yīng)對GFR<60mL/min/1.73m2的病人進行骨病和鈣磷代謝紊亂的評估。應(yīng)對有骨病和鈣磷代謝紊亂的病人進行評估和治療（見即將公布的K/DOQI慢性腎臟疾病骨代謝和骨病臨床指南）。指南11.神經(jīng)病變神經(jīng)病變發(fā)生于慢性腎臟疾病的病程中并可發(fā)展致出現(xiàn)癥狀。對慢性腎臟疾病的患者應(yīng)在常規(guī)的就診中進行癥狀和體征的體格檢驗或輔助檢驗，定時地進行中樞和外周神經(jīng)受累的評估。只有在出現(xiàn)癥狀時，才需要對慢性腎臟疾病患者進行神經(jīng)病變的特殊試驗室檢驗。指南12.GFR水平與身體功能和健康狀態(tài)的關(guān)系在功能和健康方面的損害發(fā)生于CKD的病程中并與不良預(yù)后有關(guān)。功能和健康的損害與社會地理原因、腎臟原發(fā)病、腎臟病的并發(fā)癥、或可能直接與GFR的減退有關(guān)。應(yīng)對GFR<60mL/min/1.73m2的病人進行功能和健康損害的定時評估：建立隨時間進展的功能和健康變化的基線與監(jiān)控裝置；評價功能和健康干預(yù)的效果。指南13.與慢性腎臟疾病腎功能喪失有關(guān)的原因絕大多數(shù)CKD患者的腎功能水平趨向于隨時間進展而進行性減退。應(yīng)對CKD患者GFR減退的速率進行評估：預(yù)測發(fā)生腎衰竭的時間評價延緩GFR減退的干預(yù)效果應(yīng)經(jīng)過如下措施評價CKD患者GFR減退的速率：從過去和正在進行的血清肌酐測定計算GFR的減退擬定加緊GFR減退的危險原因，和對抗延緩GFR減退的危險原因，涉及腎臟疾病的類型和可糾正與不可糾正的原因?qū)θ康腃KD患者都應(yīng)采用延緩腎臟疾病進展的干預(yù)治療如下干預(yù)已被證明是有效的：糖尿病病人嚴格控制血糖嚴格控制血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑或血管緊張素2受體阻滯劑如下干預(yù)已被研究，但其效果尚不擬定：限制蛋白飲食降脂治療部分糾正貧血轉(zhuǎn)診時的治療病人百分比ACE-Inhibitors395n=Calciumch.Blockers342ErythropoietinTherapies186IronSupplementation224應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR急劇減退。引起GFR急劇減退的常見原因涉及：血容量不足靜脈使用造影劑引起腎損害的抗生素（如氨基糖甙類抗生素和二性霉素B）非甾體抗炎劑；涉及2型環(huán)氧化酶克制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑或血管緊張素2受體阻滯劑環(huán)孢霉素和tacrolimus（FK-506）尿路梗阻對CKD患者，為估計GFR至少每年都檢測血清肌酐值，如下病人檢測次數(shù)應(yīng)更多：GFR<60mL/min/1.73