醫(yī)院感染診斷的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染診療的原則安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理科張牣主要內(nèi)容：一、感染的定義二、感染的過(guò)程三、醫(yī)院感染的定義四、醫(yī)院感染的分類(lèi)五、醫(yī)院感染的診療六、探討一、感染的定義1.從微生物角度認(rèn)識(shí)定義：系指病原體對(duì)宿主異常侵襲所致的病原體與宿主之間相互作用的一種生態(tài)反應(yīng)。一、感染的定義2.從病理角度定義：由致病性或具有潛在致病性的微生物侵入正常無(wú)菌組織或體液或體腔所引起的病理過(guò)程。二、感染的過(guò)程1.病原攜帶狀態(tài)：病原攜帶者的共同特點(diǎn)是沒(méi)有任何臨床癥狀，但能排出病原體的人。攜帶者常不易為人們辨認(rèn)（如MRSA攜帶者），在醫(yī)院感染中具有主要流行病學(xué)意義。二、感染的過(guò)程2.潛伏期感染：病原體進(jìn)人機(jī)體后或患某一傳染病后，病原體寄生于人體某一部位，機(jī)體免疫將病原體局限，不顯示臨床體現(xiàn)，也不能將病原體清除，當(dāng)機(jī)體免疫功能明顯降低時(shí)，病原體又大量復(fù)制或繁殖，出現(xiàn)臨床癥狀。

如：結(jié)核、帶狀皰疹等。

二、感染的過(guò)程3.隱性感染：病原體僅引起宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕度組織損傷，無(wú)明顯的癥狀、體征甚至生化變化，只能經(jīng)過(guò)免疫學(xué)檢測(cè)才干發(fā)覺(jué)，但宿主能排出病原體。醫(yī)院感染流行的病原體主要起源。二、感染的過(guò)程4.顯性感染：指病原體侵入人體后，不但引起免疫應(yīng)答，而且經(jīng)過(guò)病原體本身的作用或變態(tài)反應(yīng)造成組織損傷，引起病理變化或臨床體現(xiàn)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中以顯性感染為主。三、醫(yī)院感染的定義指住院病人在醫(yī)院內(nèi)取得的感染，涉及在住院期間發(fā)生的感染或在醫(yī)院內(nèi)取得出院后發(fā)生的感染；但不涉及入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)取得的感染也屬于醫(yī)院感染。四、醫(yī)院感染的分類(lèi)1.按病原體起源分：四、醫(yī)院感染的分類(lèi)四、醫(yī)院感染的分類(lèi)內(nèi)源性感染：

菌群失調(diào)二重感染細(xì)菌移位主動(dòng)移位被動(dòng)移位四、醫(yī)院感染的分類(lèi)2.按預(yù)防的難易度分:

五、醫(yī)院感染的診療1.醫(yī)院感染診療流程：五、醫(yī)院感染的診療2.醫(yī)院感染診療的根據(jù)：A.病史（既往史、現(xiàn)病史）B.疾病發(fā)展過(guò)程的統(tǒng)計(jì)C.試驗(yàn)室及影像學(xué)檢驗(yàn)成果D.易感原因E.流行病學(xué)資料F.入院至發(fā)病時(shí)間G.該感染平均潛伏期五、醫(yī)院感染的診療注意：住院時(shí)取得，出院時(shí)發(fā)病的情況常見(jiàn)于：住院期間感染病毒，出院時(shí)處于窗口期，出院后相應(yīng)血清抗體呈4倍以上升高或培養(yǎng)出病原體；無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)的手術(shù)切口感染；有植入物一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的切口、器官或腔隙感染；泌尿系插管七天之內(nèi)；五、醫(yī)院感染的診療肺炎72小時(shí)之內(nèi)；靜脈炎48小時(shí)之內(nèi)；經(jīng)產(chǎn)道分娩，外陰側(cè)切或縫合傷口于產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)生的外陰切口感染；自然分娩二十四小時(shí)候出院，1周內(nèi)發(fā)生的急性盆腔炎；早孕流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)、分娩后1周內(nèi)發(fā)生的子宮內(nèi)膜炎；五、醫(yī)院感染的診療3.醫(yī)院感染的診療原則：下列情況屬于院內(nèi)感染A、無(wú)明確潛伏期的感染，要求入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明顯潛伏期的感染，自入院時(shí)起超出平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。具有明顯潛伏期者≥平均潛伏期無(wú)明顯潛伏期者≥48小時(shí)注：醫(yī)院感染潛伏期=平均潛伏期+48小時(shí)

五、醫(yī)院感染的診療B、此次感染直接與上次住院有關(guān)；如：輸血有關(guān)感染、手術(shù)切口感染C、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來(lái)的混合感染）的感染。

五、醫(yī)院感染的診療注：在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染肺炎→敗血癥，屬新的醫(yī)院感染；膿毒血癥遷徙灶不算院感；敗血癥后在遠(yuǎn)隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等部位出現(xiàn)繼發(fā)膿腫；

感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染；如：闌尾炎穿孔并發(fā)腹膜炎，菌血癥并發(fā)肝膿腫。鄰近部位感染的自然擴(kuò)散不列入醫(yī)院感染；如：肺部感染所致膿胸。五、醫(yī)院感染的診療D、新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后取得的感染；E、因?yàn)樵\療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。注：人體首次感染皰疹病毒、結(jié)核等，一般不發(fā)病，細(xì)菌或病毒在體內(nèi)潛伏下來(lái)，當(dāng)免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動(dòng)起來(lái)，引起機(jī)體組織損傷。F、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間取得的感染；五、醫(yī)院感染的診療輸液反應(yīng)與醫(yī)院感染鑒別：

出現(xiàn)輸液反應(yīng)，6小時(shí)候體溫恢復(fù)正常，癥狀消除，為熱原反應(yīng)，不算醫(yī)院感染。如10小時(shí)后高熱不退，血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)↑或血培養(yǎng)（+），應(yīng)考慮醫(yī)院感染。五、醫(yī)院感染的診療下列情況不屬于醫(yī)院感染A、皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)；B、因?yàn)閯?chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥體現(xiàn)；C、新生兒經(jīng)胎盤(pán)取得（出生后48小時(shí)發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳?，水痘等；D、患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。五、醫(yī)院感染的診療非感染性發(fā)燒--需要排除1.環(huán)境溫度過(guò)高（新生兒）；2.出血或梗阻或引流不暢；3.大面積損傷；4.病變影響體溫調(diào)整中樞；5.中胚層發(fā)育不良；6.腫瘤（淋巴瘤）；7.結(jié)締組織疾?。?.過(guò)敏或熱原反應(yīng)；9.丘腦病變或手術(shù)損傷；10.代謝亢進(jìn)或癲癇連續(xù)狀態(tài)。常見(jiàn)醫(yī)院感染診療原則五、醫(yī)院感染的診療上呼吸道感染發(fā)燒（體溫發(fā)燒≥38℃超出2天）有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥體現(xiàn)。注：排除一般感冒和非感染性病因（如過(guò)敏）所致上呼吸道急性炎癥。五、醫(yī)院感染的診療下呼吸道感染有明顯的臨床癥狀和體征診療并不難。注：1.慢性氣道患者患者穩(wěn)定時(shí)繼發(fā)急性感染，穩(wěn)定時(shí)必須在半月以上，X線胸片或病原體與入院時(shí)比較有明顯變化。復(fù)發(fā)、復(fù)燃均不算醫(yī)院感染。2.病人同步有上、下呼吸道感染僅報(bào)告下呼吸道感染。病變局限于氣道者，為醫(yī)院感染氣管炎或支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥為醫(yī)院感染肺炎（涉及肺膿腫）。五、醫(yī)院感染的診療3.肺炎在鑒別上應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：不發(fā)燒，肺部可聽(tīng)見(jiàn)啰音，要與心衰鑒別；SLE多累及呼吸系統(tǒng)，臨床上常出現(xiàn)支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎的癥狀和體征，胸片有顯示，不算醫(yī)院感染。4.結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸不算醫(yī)院感染。五、醫(yī)院感染的診療具有關(guān)研究資料表白：醫(yī)院取得性呼吸道感染發(fā)病率為2.33%，占醫(yī)院感染構(gòu)成比的33.1%，居首位；平均延長(zhǎng)住院日31天，增長(zhǎng)直接醫(yī)療費(fèi)18386.1元。五、醫(yī)院感染的診療腹部及消化系統(tǒng)感染1.感染性腹瀉符合下述三條之一即可診療。（1）急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍視野。（2）急性腹瀉，或伴發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹痛等。（3）急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。五、醫(yī)院感染的診療2.胃腸道感染患者出現(xiàn)發(fā)燒（≥38℃）、惡心、嘔吐和（或）腹痛、腹瀉，無(wú)其他原因可解釋。3.腹（盆）腔內(nèi)組織感染原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計(jì)為醫(yī)院感染。

五、醫(yī)院感染的診療泌尿系感染W(wǎng)HO提醒：臨床泌尿系感染70~80%與插管有關(guān)。1.臨床癥狀與體征：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛、伴或不伴發(fā)燒。2.尿檢：尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。五、醫(yī)院感染的診療注：尿標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，若在室溫下放置超出2小時(shí)，雖然培養(yǎng)成果細(xì)菌數(shù)≥104cfu/ml或≥105cfu/ml，亦不作為診療根據(jù)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢。女性患者尿液中細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml，先排除陰道炎，再考慮泌尿系感染。尿培養(yǎng)霉菌陽(yáng)性，但無(wú)臨床癥狀，不算醫(yī)院感染。但重新送檢尿標(biāo)本，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)診療。五、醫(yī)院感染的診療手術(shù)部位感染涉及表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官（或腔隙）感染。無(wú)植入物手術(shù)，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)；有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的深部軟組織或器官的感染。

五、醫(yī)院感染的診療注：切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物，不屬于醫(yī)院感染。引流管口感染不屬于切口感染，歸入皮膚軟組織感染。手術(shù)切口淺部和深部都有感染時(shí)，僅報(bào)告深部感染。切口的裂開(kāi)、脂肪液化不屬于醫(yī)院感染，但若繼發(fā)感染則列入醫(yī)院感染。

五、醫(yī)院感染的診療血管有關(guān)性感染臨床診療符合下列三條之一即可診療。1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的體現(xiàn)）。2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除外理化原因所致）。3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒>38℃，局部有壓痛，無(wú)其他原因解釋。

五、醫(yī)院感染的診療血管有關(guān)性感染病原學(xué)診療導(dǎo)管尖端或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。注：考慮中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)血流感染(CRBSI)時(shí)，做血培養(yǎng)應(yīng)采集2套標(biāo)本。五、醫(yī)院感染的診療五、醫(yī)院感染的診療皮膚軟組織感染1.皮膚感染符合下述兩條之一即可診療。（1）皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等。（2）患者有局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發(fā)燒，無(wú)其他原因解釋者。五、醫(yī)院感染的診療2.軟組織感染符合下述三條之一即可診療。（1）從感染部位引流出膿液。（2）外科手術(shù)或組織病理檢驗(yàn)證明有感染。（3）患者有局部疼痛或壓痛、局部紅腫或發(fā)燒，無(wú)其他原因解釋。

五、醫(yī)院感染的診療

3.褥瘡感染褥瘡分為三期：一期：瘀血紅潤(rùn)期不屬醫(yī)院感