高熱的鑒別診斷

高熱的鑒別診療哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院急診科發(fā)燒的定義發(fā)燒是指身體因某種原因而使體溫調(diào)整中樞機能失常產(chǎn)生的高體溫。體溫（口腔溫度）超出39℃稱為高熱。正常體溫腋溫36、2-37、5℃，平均37℃口溫３5、6-38、2℃，平均37、3℃肛溫37、4-38、3℃，平均36、7℃體溫的測量食管測溫最精確，有創(chuàng)傷難以利用，較肛溫低０、２℃?？谇粶y溫受測前喝冷熱飲料影響，較肛溫低0、4℃。直腸測溫精確性高，適于老年人。外痔及直腸手術(shù)禁忌。腋下測溫以便無痛苦，普遍采用。影響原因：局部降溫、出汗過多、皮膚血管收縮、明顯低血壓。發(fā)燒的機制調(diào)定點學(xué)說人體發(fā)燒是因為調(diào)定點受到致熱原作用后，對溫?zé)崦舾行越档偷某晒?。原來?7℃升高到38℃時，就應(yīng)出現(xiàn)散熱反應(yīng)，但因為調(diào)定點域值增高、敏感性降低，故仍在產(chǎn)熱增長，到38℃以上后，才出現(xiàn)散熱反應(yīng)。致熱原外源性致熱原內(nèi)毒素可直接作用于下丘腦的體溫調(diào)整中樞，多種病源微生物不能透過血腦屏障，而是經(jīng)過宿主細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原再作用于體溫調(diào)整中樞。內(nèi)源性致熱原是宿主細胞內(nèi)衍生的致熱物質(zhì)，主要來自大單核細胞和巨噬細胞。如白介素、ＴＮＦ、干擾素等，這些物質(zhì)使花生四烯酸代謝產(chǎn)物增長，進入下丘腦引起發(fā)燒。熱度低熱38℃如下中熱38、1-39℃高熱39、1-41℃超高熱〉41℃熱程多定義為：Ｔ≥38、5℃，連續(xù)2-3周以上。有人提出分為：短熱程低于1個月中熱程1-3個月長熱程〉3個月熱程并非指發(fā)燒不退連續(xù)時間主要意義是發(fā)燒疾病的病程。熱型稽留熱Ｔ連續(xù)39-40℃以上，日溫差〈1℃。達數(shù)天或數(shù)周。弛張熱Ｔ?！?9℃，日溫差〉2℃，每日最低溫度仍在37℃以上。不規(guī)則熱熱度熱程無規(guī)律。間歇熱Ｔ忽然升高〉39℃數(shù)小時后降至正常，歷經(jīng)１－數(shù)后來再升，如此反復(fù)。其他熱型雙峰熱、雙相熱、反復(fù)發(fā)燒（波狀熱）、后發(fā)燒。發(fā)燒疾病的診療程序一、問詢病史發(fā)燒類型發(fā)燒時間〈２周多為感染性發(fā)燒長久發(fā)燒見于感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤。伴隨癥狀年齡與性別流行病學(xué)與個人史不同地域季節(jié)感染性疾病譜各異。旅游、飲食、接觸家畜及野生動物、傳染病患者均可提供感染線索。二、物理檢驗皮膚、粘膜、甲床、結(jié)膜、出血點及皮疹。淋巴結(jié)心臟雜音脾腫大肝腫大盆腔腫塊及膿瘍睪丸腫瘤及結(jié)核三、試驗室檢驗血液檢驗ＷＢＣ＋ＤＣ、ＲＢＣ、ＰＬ、血培養(yǎng)、多種抗體、肝腎功、血糖。免疫指標和免疫功能有利于結(jié)締組織病和特殊感染所致發(fā)燒，如ＨＩＶ、ＳＬＥ等。腦脊液檢驗有利于診療流腦、結(jié)腦、病毒性腦炎。尿便常規(guī)痰液檢驗四、特殊檢驗Ｘ線胸片骨髓活檢肝穿活檢淋巴結(jié)活檢診療性治療呼吸系統(tǒng)發(fā)燒疾病

一、流行性感冒流行性發(fā)病一般以忽然畏寒、寒戰(zhàn)、高熱急驟起病，兼有全身酸痛、劇烈頭痛、面潮紅、眼結(jié)膜充血、虛弱無力等全身中毒體現(xiàn)，而鼻咽部癥狀則輕微或不明顯，熱程約３－５天。ＲＢＣ不高或降低，淋巴細胞相對增多。咽拭子可分離出病毒。需與一般感冒鑒別二、人禽流感流行病學(xué)：親密接觸感染禽類；吸入氣溶膠形式的病毒；進食污染的食品。潛伏期３－７天，以急性高熱急起病，早期似流感癥狀，部分有消化道癥狀，半數(shù)有肺實變體征，少數(shù)出現(xiàn)ＡＲＤＳ、肺出血、胸腔積液、心衰、腎衰、敗血癥休克及Reye（腦病脂肪肝綜合癥）。ＷＢＣ正?；蚪档停^發(fā)感染時升高，淋巴細胞降低，ＰＬ正常。骨穿細胞增生活躍。部分ＡＬＴ增高，Ｘ線單或雙側(cè)肺炎，少數(shù)胸腔積液。診療根據(jù)①發(fā)病前１周到過禽流感疫區(qū)，或與家禽及禽流感病患者有親密接觸史。②有流感的臨床體現(xiàn)。③確診依托流行病學(xué)檢測。診療原則①醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)史，１周內(nèi)出現(xiàn)臨床體現(xiàn)。②疑似病例：在①的基礎(chǔ)上，呼吸道分泌物采用甲型流感病毒和Ｈ亞型單克隆抗體檢測病毒抗原陽性者。③確診病例：在①的基礎(chǔ)上，呼吸道分泌物分離出特定病毒或禽流感Ｈ亞型病毒基因，且急性期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴定度呈４倍以上增長者。三、傳染性非經(jīng)典性肺炎流行病學(xué)根據(jù)起病急，Ｔ〉３８℃；頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌酸痛、乏力、腹瀉；干咳、少痰；胸悶、呼吸加速、氣促或窘迫。肺體征不明顯，部分少許濕羅音或?qū)嵶凅w征。潛伏期２－１０天，一般２周內(nèi)。ＷＢＣ正常或降低，常有ＬＣ降低，ＰＬ正常或降低，ＬＣ計數(shù)變化。Ｘ線雙肺片狀、斑片狀浸潤陰影，進展迅速呈大片狀。特異性病毒學(xué)檢測陽性：抗體及ＲＮＡ檢測陽性。四、常見的肺部感染性疾病肺炎雙球菌肺炎以寒戰(zhàn)及高熱急起病，多呈稽留熱型。顏面潮紅、呼吸淺促、甚至呼吸困難與發(fā)紺。病側(cè)胸痛，早期頻咳干咳，２－３天后咳鐵銹色痰，３－４天出現(xiàn)肺實變體征。血象ＷＢＣ增多、核左移與中毒顆粒。Ｘ線在發(fā)?。玻矗常叮韬蟀l(fā)覺受累肺葉陰影出現(xiàn)。痰涂片鏡檢及培養(yǎng)證明肺炎雙球菌感染。中毒性肺炎早期出現(xiàn)意識不清、譫妄、抽搐、昏迷、腦膜刺激征等，而肺炎體征不明顯。個別早期體現(xiàn)為消化道癥狀，右下肺炎則出現(xiàn)右下腹痛?？勺鞔差^Ｘ片明確診療。肺炎桿菌肺炎癥狀與肺炎雙球菌性肺炎癥狀相類似。痰特征為磚紅色、血樣，或膠凍樣類似楊梅果醬，甚粘稠，但也可呈銹色。痰中可發(fā)覺大量肺炎桿菌。血象呈中檔度白細胞增多，核左移。嚴重病例可迅速發(fā)生休克而危及生命。Ｘ線檢驗病變多位于上葉。早期多為大小不等的片狀密影，最終侵及整個肺葉或多種肺葉。因為粘稠分泌物潴留在支氣管內(nèi)，易引起肺不張或病變延期消散。如病肺組織發(fā)生壞死或崩潰，則形成單個或多種薄壁膿腫。最終遺留廣泛性纖維性變或變?yōu)檫w延性慢性肺膿腫。臨床上抗球菌治療無效的肺炎，應(yīng)考慮到本病。金黃色葡萄球菌肺炎常有牙周膿腫或醫(yī)療器械污染史，起病一般急驟，多呈不規(guī)則型或弛張型發(fā)燒，與肺炎雙球菌肺炎臨床不同點是：敗血性經(jīng)過，熱程長達２－４周，治療后徐緩解熱。痰呈膿性或粘液膿性。約半數(shù)出現(xiàn)皮疹而無皰疹。肺部體征往往與嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、休克不相符，病情發(fā)展的后果往往是單發(fā)或多發(fā)的肺膿腫。Ｘ線：多發(fā)小葉性炎癥浸潤陰影、病灶內(nèi)空洞形成、蜂窩狀或囊狀氣腫的變化。痰、胸腔滲出液、血培養(yǎng)陽性。青霉素治療反應(yīng)差。肺炎支原體肺炎以感冒樣癥狀發(fā)病，中檔度弛張熱型，發(fā)病早期陣發(fā)性干咳為主，后來半數(shù)咳少許粘液樣痰，或痰中帶血絲。ＲＢＣ多數(shù)正常，ＬＣ增多，嗜酸細胞可能增多；Ｘ線紋理增多，沿增多的紋理出現(xiàn)不規(guī)則斑片狀陰影，多集中肺門附近及下葉，１－４周內(nèi)消散。咽及痰中分離出病原體，一般抗生素治療無效。傳染性疾病一、流行性腮腺炎由腮腺炎病毒引起的呼吸道傳染病，主要發(fā)生在小朋友和青少年，可引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。主要經(jīng)過飛沫傳染，潛伏期１０－２５日，有發(fā)燒、頭痛、無力、食欲不振等前驅(qū)癥狀，發(fā)?。保埠髞沓霈F(xiàn)顴弓或耳部疼痛，然后唾液腺腫大，腮腺最常受累，一側(cè)腫大后２－４日又累積對側(cè)，疼痛明顯２－３日達高峰。４－５日內(nèi)見消退。腮腺管口早期有紅腫頜下腺或舌下腺可同步受累，可出現(xiàn)構(gòu)音困難。尿常規(guī)及ＷＢＣ正常，腎損害時出現(xiàn)異常。血淀粉酶９０％患者早期增高，血脂肪酶增高，約半數(shù)腦脊液ＷＢＣ增高，并分離出病毒。血清IgM抗體可作為近期感染的根據(jù)。早期唾液、尿病毒檢測陽性。二、艾滋病即取得性免疫缺陷綜合征，是因為感染了人類免疫缺陷病毒而造成的以免疫系統(tǒng)損害和感染為主要特征的一組綜合征。人是唯一傳染源，無癥狀ＨＩＶ感染者和艾滋病患者均具有傳染性。傳播途徑：性接觸、血液、血制品、組織器官移植傳播；垂直傳播。易感人群：同性戀、靜脈吸毒成癮者、多種性伴侶或賣淫嫖娼者。潛伏期：數(shù)月、十余年或長久不發(fā)病。臨床體現(xiàn)十分復(fù)雜，多于機會性感染及腫瘤有關(guān)。詳細體現(xiàn)為：急性感染：上呼吸道感染、消化道感染、類傳染性單核細胞增多癥、皮疹關(guān)節(jié)肌肉痛、淋巴結(jié)腫大或ＰＬ降低。無癥狀感染：連續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合征：時間最短３－６個月淋巴結(jié)對稱、活動、有彈性、無壓痛。艾滋?。褐饕獮闄C會性感染及惡性腫瘤可累及全身各系統(tǒng)。消化系統(tǒng)發(fā)燒疾病一、病毒性肝炎病原學(xué)主要是甲、乙、丙型肝炎病毒。傳播途徑甲型、戊型以糞－口傳播為主，乙、丙、丁型以體液傳播為主。乙型能夠母嬰傳播。臨床分為急性肝炎、慢性肝炎和重型肝炎。病程２－４個月。急性肝炎分為黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期。黃疸前期起病急、畏寒、發(fā)燒、全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、肝區(qū)痛、腹瀉。尿液加深呈濃茶狀。少數(shù)體現(xiàn)為上呼吸道癥狀。５－７天后進入黃疸期，尿色繼續(xù)加深，便色變淺，皮膚瘙癢、心動過緩。肝大至肋下１－３cm有壓痛及叩痛，個別脾輕打。２－６周后進入恢復(fù)期。ＡＬＴ增高；重癥肝炎反而下降；Ａ／Ｇ下降或倒置；急性肝炎早期尿中尿膽原增長，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增長。瘀膽型肝炎尿膽紅素強陽性，而尿膽原可陰性。黃疸型肝炎時直接、間接膽紅素均增高，但前者高于后者，凝血酶原時間延長，肝炎病毒標識物檢測陽性。二、急性胰腺炎病因膽原性和酒精性為主。腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、中檔發(fā)燒、休克提醒胰腺大片壞死。輕型中上腹壓痛輕度腹膜刺激征，Ｂ超、ＣＴ示胰腺腫大。ＷＢＣ１－２萬，血淀粉酶６－８小時后升高，〉500ｕ。重型ＭＯＤＳ或循環(huán)障礙；ＷＢＣ〉２萬、空腹血糖〉１０mmol/l，動脈血氧分壓〈８、0kp，血鈣低于２、０mmol/l,LDH>600u,ALT>200u/l。三、急性膽囊炎脂餐或飽餐后發(fā)燒、右上腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、ＷＢＣ增高?；撔阅懩已谆蚰懩覊木視r出現(xiàn)，寒戰(zhàn)、高熱、感染性休克。右上腹壓痛及肌緊張，２０％捫到脹大膽囊及炎性包塊，難道氏征陽性，急性穿孔時壓痛肌緊張擴大并有反跳痛，并發(fā)膽管炎和胰腺炎時出現(xiàn)黃疸。Ｂ超膽囊增大壁水腫。血ＷＢＣ及中性粒增高。血清總膽紅素ＡＬＴ、ＡＫＰ、淀粉酶增高。泌尿系統(tǒng)發(fā)燒疾病一、急性腎盂腎炎二、急性膀胱炎造血系統(tǒng)發(fā)燒性疾病一、多發(fā)性骨髓瘤進行性骨痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、廣泛骨質(zhì)疏松、輕外傷骨折、連續(xù)蛋白尿、貧血、骨髓漿細胞升高或出現(xiàn)骨髓瘤細胞、血清蛋白電泳出現(xiàn)Ｍ帶、尿本周氏蛋白陽性、Ｘ線骨骼變化。二、惡性淋巴瘤淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、發(fā)燒、瘙癢、腎肺受侵，中性粒細胞、嗜酸性粒細胞增多或淋巴細胞增多。三、急性白血病發(fā)燒、出血、貧血、淋巴結(jié)和肝脾腫大、劇烈頭痛、肺感染、骨痛蒼白疲勞、顱內(nèi)壓增高、牙齦腫脹。ＨＢ降低、ＷＢＣ〈4000、ＰＬ低于正常、骨髓增生活躍。四、惡性組織細胞病不規(guī)則高熱、全血細胞降低、感染、貧血、出血，肝脾淋巴結(jié)腫大，皮膚浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)、丘疹或潰瘍、剝脫或大皰，腦部受累、鼻咽部肉芽腫、心肌損害、胃腸受累。血象：全血Ｃ降低，可見異常組織細胞及幼粒、幼紅Ｃ、骨髓增生活躍、異常組織細胞〉１０％、多核巨組織細胞。組織病理學(xué)及細胞化學(xué)染色異常。血尿的鑒別診療血尿的定義與診療血尿是指尿中紅細胞數(shù)目增多。若直接涂片檢驗紅細胞〉１個／高倍視野或離心尿沉渣檢驗（10ml尿，1800rpm,5分鐘）〉３個／高倍視野或３小時尿紅細胞排泄率〉６萬個／小時或１２小時紅細胞排泄率（Addis計數(shù)）〉５０萬個，則稱為血尿。血尿視其輕重，可分為鏡下血尿、肉眼血尿。血尿的病因泌尿系統(tǒng)疾病腎小球疾病、感染、結(jié)石、腫瘤、先天性腎臟病或畸形。臨近尿路的器官或組織病變急性闌尾炎、急性盆腔炎、急性輸卵管炎、結(jié)腸息室炎、尿路鄰近器官或組織的腫瘤等。全身性疾病血液病、感染性疾病、結(jié)締組織病、心血管疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病。其他腎下垂、游走腎、運動性血尿、特發(fā)性血尿等。診療思緒診療時注意事項①標本必須立即送檢，放置過久時ＲＢＣ溶解破壞。②測定ＰＨ值，若〉８０，ＲＢＣ溶解。③測尿比重，若〈０、０１０，ＲＢＣ溶解，若〉１、０３５，ＲＢＣ數(shù)相對增長。④若２４ｈ尿量低于８００ｍｌ時，ＲＢＣ數(shù)相對增長。除外假性血尿①排除子宮、陰道、直腸、痔瘡出血，或月經(jīng)血混入尿液或覺得血尿。②與紅色尿鑒別血紅蛋白尿肌紅蛋白尿紫質(zhì)病尿酸鹽尿藥物所致

擬定血尿的起源與病因①三杯試驗初血尿（第一杯）來自前尿道。鑒于前尿道炎癥、尿道息肉、結(jié)石或狹窄。終末尿（第三杯）來自后尿道，膀胱頸或膀胱三角區(qū)。見于后尿道炎、前列腺炎、膀胱炎或結(jié)石腫瘤等。全程血尿來自腎、輸尿管、膀胱。見于腎小球疾病、腎小管－間質(zhì)腎病、腎盂腎炎、腎乳頭病變、輸尿管炎、結(jié)石、腫瘤、息肉，膀胱炎癥、結(jié)石、腫瘤等。②膀胱沖洗插入導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗膀胱，輕易洗清或血尿間斷出現(xiàn)者為上尿路出血，若不易洗清為膀胱出血。③根據(jù)血尿臨床特征，注意下列事項血尿顏色：鮮紅色為下尿路，暗褐色為上尿路出血，上尿路大量出血也呈鮮紅色。尿中血塊形態(tài)：扁平狀來自膀胱，細長型來自輸尿管，錐形或三角形來自腎臟。血尿與伴隨癥狀：無痛性血尿血尿伴腎絞痛血尿伴尿頻運動后或體位性血尿血尿與年齡④根據(jù)尿中紅細胞形態(tài)學(xué)特征常用措施有：尿紅細胞位相顯微鏡檢驗、尿紅細胞活體染色體檢驗、尿紅細胞光鏡檢驗、尿紅細胞電鏡掃描。上述檢驗中，若紅細胞大小不等，外形呈兩種以上的多樣變化，計數(shù)〉８０００個／ml，則為畸形紅細胞血尿，提醒腎小球血尿。反之則為非正常紅細胞血尿，提醒為非腎小球血尿。