腎性貧血的治療

腎性貧血的治療提要腎性貧血發(fā)病率高且危害嚴(yán)重12腎性貧血診治的有關(guān)指南3腎性貧血的治療CKD患者貧血的機(jī)制骨髓循環(huán)促紅細(xì)胞生成素鐵干細(xì)胞原紅細(xì)胞&成紅血細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞集落形成單位紅系集落生成細(xì)胞鐵利用障礙縮短RBC壽命尿毒癥毒素PTH升高炎癥因子，鐵調(diào)素

鐵缺乏失血尿毒癥患者紅細(xì)胞發(fā)展過程：成熟時(shí)間Kalantar-Zadehetal.AdvChronicKidneyDis.2023;16:143-51.CKD患者貧血的原因CKD患者貧血失血紅細(xì)胞壽命縮短尿毒癥毒素克制骨髓繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)感染維生素B12和葉酸缺乏炎癥鐵調(diào)素水平高鋁中毒促紅細(xì)胞生成素降低鐵缺乏(營養(yǎng)不良)AgarwalAK.JAmMedDirAssoc2023;7:S7-12UidiGC．Advancementsinanemiasrelatedtochronicconditions［J］．ClinChemLabMed，2023，48(9):1217-1226．血多胺升高是腎性貧血的主要原因王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2023:1877.CRF多胺我國慢性腎臟病（CKD）的發(fā)病率ZhangLX，WangF，WangL，etal．PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey［J］．Lancet，2023，379(9818):815-822．CKD不同步期的貧血情況ＲaoM，PereiraBJG．Prospectivetrialsonanemiaofchronicdisease:TheTrialtoＲeduceCardiovascularEventswithAranespTherapy(TＲEAT)［J］．Kidneylnt，2023，64(Supple87):S12-S19．林攀，丁小強(qiáng)，袁敏，等．慢性腎臟病患者貧血患者現(xiàn)況調(diào)查［J］．復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2023，36(5):562-564．貧血增長心血管風(fēng)險(xiǎn)血紅蛋白每降低5g/L：患者發(fā)生左心室肥大(LVH)的風(fēng)險(xiǎn)增高32%增長心肌缺血概率6倍患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高8%MadhumathiRao,Brian.J.G.Pereira:Prospectivetrialsonanemiaofchronicdisease:ThetrialtoreducecardiovasculareventswithAranesptherapy[J].KidneyInt,2023,64(Suppl87):S12-S19.腎性貧血增長腦卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中發(fā)生率(/1000患者·年)肌酐清除率≥60mL/min來自ARIC研究的患者數(shù)據(jù)貧血定義為男性Hb<13g/dL，女性Hb<12g/dL<60mL/minAbramsonetal.KidneyInt.2023;64:610-615血紅蛋白與死亡率

Hb每升高10g/L（DOPPS研究）：

患者死亡率降低10%

患者住院率降低12%PisoniRL,Bragg-GreshamJL,YoungEW,etal.Anemiamanagementandoutcomesfrom12countriesintheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)[J].AmJKidneyDis,2023,44:94-111.提要腎性貧血發(fā)病率高且危害嚴(yán)重12腎性貧血診治的有關(guān)指南3腎性貧血的治療國外腎性貧血指南K/DOQI：CKD貧血治療指南（2023）EBPG：歐洲最佳實(shí)踐指南（2023）K/DOQI：部分內(nèi)容更新（2023/2023）KDIGO：CKD貧血臨床實(shí)踐指南（2023）國外指南的主要區(qū)別中國教授共識（2023）腎性貧血定義：各類腎臟疾病造成EPO的相對或絕對不足造成的貧血，及尿毒癥患者血漿中的某些毒性物質(zhì)經(jīng)過干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而造成的貧血診療原則：年齡>15歲，男性Hb<130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110g/L，可診療貧血腎性貧血診療與治療中國教授共識[J].中華腎臟病雜志,2023,30(9):712-716中國教授共識（2023）共識推薦：伴有貧血的CKD患者(不論年齡和CKD分期)，首次評估貧血需涉及如下檢測：--全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)，涉及血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)--絕對網(wǎng)織紅細(xì)胞--血清鐵蛋白水平--血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)--血清維生素B12和葉酸水平腎性貧血診療與治療中國教授共識[J].中華腎臟病雜志,2023,30(9):712-716提要腎性貧血發(fā)病率高且危害嚴(yán)重12腎性貧血診治的有關(guān)指南3腎性貧血的治療國內(nèi)外指南均推薦ESAs、鐵劑是慢性腎臟貧血最主要的兩種治療措施，而且分章節(jié)對兩者進(jìn)行簡介推薦ESA維持性治療貧血CKD5D期患者，Hb＜100g/L時(shí)開始ESA治療，強(qiáng)烈不推薦Hb＞130g/LKDIGO指南.2023腎性貧血診療與治療中國教授共識.2023修訂版ESAs用藥方式和途徑初始劑量：提議50~100IU/Kg每七天3次，或10000IU每七天1次Hb每月增長10~20g/L，防止1月內(nèi)增長20g/L以上推薦ESAs治療1個月后再調(diào)整劑量Hb未達(dá)標(biāo)，每次增長20IU/Kg每七天3次，或10000IU每2周3次Hb升高且接近130g/L時(shí)，劑量降低25%，再升高，再降低25%任意兩周內(nèi)Hb升高水平超出20g/L，降低劑量25%下調(diào)Hb時(shí)，防止長時(shí)間停藥，可能造成連續(xù)降低皮下注射具有愈加好的生物利用度，降低用藥量，降低不良反應(yīng)腎性貧血診療與治療中國教授共識[J].中華腎臟病雜志,2023,30(9):712-716ESA的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)初始ESA治療前，應(yīng)權(quán)衡降低輸血和緩解貧血有關(guān)癥狀帶來的利與弊，即可能造成患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(如卒中、血管通路功能不良和高血壓等)接受ESA治療之前，應(yīng)處理好多種造成貧血的可逆性原因(涉及營養(yǎng)缺乏，鐵缺乏，VB12、葉酸缺乏及炎性狀態(tài)等)對于CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESAs治療時(shí)應(yīng)提升警惕，尤其是以治愈為目的的活動性惡性腫瘤患者及既往有卒中史的患者。不良反應(yīng)：高血壓，癲癇，血管通路血栓，高鉀血癥等KDIGO指南.2023腎性貧血診療與治療中國教授共識.2023修訂版PalmerSC,NavaneethanSD,CraigJC,etal.Meta-analysis:erythropoiesis-stimulatingagentsinpatientswithchronickidneydisease.AnnInternMed,2023,153(1):23-33.BesarabA,BoltonWK,BrowneJK,etal,Theeffectsofnormalascomparedwithlowhematocritvaluesinpatientswithcardiacdiseasewhoarereceivinghemodialysisandepoetin.NEnglJMed,1998,339(9):584-590.鐵劑治療腎性貧血CKD5-HD期患者優(yōu)先選擇靜脈補(bǔ)鐵KDIGO指南.2023腎性貧血診療與治療中國教授共識.2023修訂版鐵劑用藥方式和途徑CKD-ND和PD患者先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療HD患者優(yōu)先靜脈補(bǔ)鐵口服補(bǔ)鐵：200mg/d，1-3個月后評價(jià)鐵狀態(tài)，如鐵狀態(tài)、Hb未達(dá)標(biāo)（每七天ESAs100~150IU/kg治療條件下），或口服鐵劑不耐受者，推薦改用靜脈補(bǔ)鐵靜脈補(bǔ)鐵：①HD患者應(yīng)常規(guī)靜脈補(bǔ)鐵：1個療程劑量為1000mg，1個療程完畢后，仍SF≤500μg/L和TSAT≤30%，可再反復(fù)使用1療程。②靜脈鐵劑維持性治療：推薦100mg每1~2周1次若患者TSAT≥50%和/或SF≥800μg/L，停止靜脈鐵劑3個月后檢測鐵指標(biāo)以決定是否恢復(fù)用藥。當(dāng)TSAT≤50%，SF≤800μg/L時(shí)，可靜脈補(bǔ)鐵，但每七天劑量需降低1/3~1/2腎性貧血診療與治療中國教授共識[J].中華腎臟病雜志,2023,30(9):712-716鐵劑治療的注意事項(xiàng)初始劑量靜脈鐵劑資料時(shí)，輸注60min內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配置復(fù)蘇設(shè)備及藥物，評估不良反應(yīng)全身活動性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑腎性貧血診療與治療中國教授共識[J].中華腎臟病雜志,2023,30(9):712-716鐵與ESA治療腎性貧血KidneyInternational

(2023)

86,

676–678日本TRAP數(shù)據(jù)庫，納入1086例，年齡＜75歲且治療1年以上的MHD患者。（1）Hb水平未達(dá)標(biāo)和Hb波動較大的患者，出現(xiàn)心腦血管疾病，感染和住院的風(fēng)險(xiǎn)明顯提升；（2）SF水平較高（800-1200μg/L）的患者CCVD和感染性風(fēng)險(xiǎn)增長；（3）每七天高劑量靜脈鐵劑的患者CCVD，感染和住院風(fēng)險(xiǎn)較高。貧血的管理KidneyInternational

(2023)

86,

676–678患者ESA鐵·評估ESA低反應(yīng)的原因—透析不充分，非顯性失血，炎癥·盡量使用低劑量ESA達(dá)成HD的治療目的·對貧血實(shí)施個性化的管理，以降低在HD治療中的變異性·在ESA的治療期間應(yīng)使用靜脈鐵劑，以預(yù)防缺鐵引起的反應(yīng)性血小板增多·平衡輸血潛在的風(fēng)險(xiǎn)與貧血有關(guān)癥狀之間的關(guān)系·對于鐵營養(yǎng)狀態(tài)的評估--有效鐵的利用相對貯備鐵量更為主要·合理并適量使用鐵劑，防止機(jī)體超負(fù)荷鐵的危害最佳的貧血管理我院目前情況隨機(jī)選用了141名MHD患者血紅蛋白：100g/L≤Hb≤120g/L為靶目的（要求達(dá)標(biāo)率：70%）鐵指標(biāo)：20%≤TSAT≤50%為靶目的（要求達(dá)標(biāo)率：70%）200μg/L≤SF≤800μg/L為靶目的（要求達(dá)標(biāo)率：70%）腎性貧血診療與治療中國教授共識[J].中華腎臟病雜志,202