醫(yī)院患者氣管切開術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程

醫(yī)院患者氣管切開術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程演講人報(bào)告日期01概述概述氣管切開術(shù)是指在頸部正中做一種切口，并將氣管套管置入氣管的手術(shù)。目的是清除氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；解除喉阻塞，預(yù)防窒息。適應(yīng)于喉頭水腫、喉部良性及惡性腫瘤、昏米、腦部疾患、肺部疾患、嚴(yán)重胸部外傷等患者。氣管切開可能發(fā)生的并發(fā)癥有氣管內(nèi)套管陽塞、氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)、感染、氣管食管瘺、出血、室息、皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。02氣管內(nèi)套管阻塞氣管內(nèi)套管阻塞ABCD發(fā)生原因臨床體現(xiàn)預(yù)防處理流程氣管內(nèi)套管阻塞發(fā)生原因患者有呼吸道炎性病變或傷口感染，呼吸道分泌物多且黏稠。>氣管切開后呼吸道水分丟失增長(zhǎng)，若濕化不充分，易造成痰液干燥結(jié)痂。>使用的氣管套管質(zhì)地過于柔軟，充氣過多致使壓力過高，壓迫氣管導(dǎo)管。>吸痰動(dòng)作粗暴或插入不潔內(nèi)套管，使氣管上皮遭受破壞，造成痂皮形成。>臨床體現(xiàn)患者均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管插入受阻，檢驗(yàn)氣管內(nèi)套管均見有痰痂阻塞。氣管內(nèi)套管阻塞氣管內(nèi)套管阻塞預(yù)防對(duì)于呼吸道炎性病變或傷口感染的患者，發(fā)覺患者咳嗽、氣管中有痰鳴音時(shí)，及時(shí)吸痰。內(nèi)套管定時(shí)清洗消毒，定時(shí)更換切口敷料。分泌物較多時(shí)，應(yīng)隨時(shí)更換。加強(qiáng)氣道濕化。氣管導(dǎo)管口用兩層濕紗布覆蓋，增長(zhǎng)吸入氣體濕度，并間斷滴入濕化液。對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)開啟電熱濕化器，并及時(shí)添加濕化液濕化溫度控制在28℃～32℃；對(duì)痰液黏稠患者還可予以霧化吸入。定時(shí)翻身、叩背，正確吸痰，動(dòng)作輕柔，以保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和黏稠度，根據(jù)痰液性質(zhì)配制濕化液。定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)的壓力。處理流程出現(xiàn)氣管內(nèi)套管阻塞→立即吸凈內(nèi)套管分泌物→假如痰液黏稠不易吸出，可注入生理鹽水稀釋后再行吸引→若發(fā)覺痰痂阻塞氣管內(nèi)套管一報(bào)告醫(yī)生，幫助行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰痂→若無效，則更換內(nèi)套管→嚴(yán)密觀察病情并統(tǒng)計(jì)→做好交接班。氣管內(nèi)套管阻塞03氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)ABCD發(fā)生原因臨床體現(xiàn)預(yù)防處理流程氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)發(fā)生原因1支撐呼吸機(jī)管道的支架調(diào)整不當(dāng)?shù)仍蛑旅摮龌蛐D(zhuǎn)。32內(nèi)套管型號(hào)選擇不當(dāng)。氣管套管可因?qū)Ч芟祹Ч潭ㄌ?，患者煩躁不合作，劇烈咳嗽或術(shù)后皮下氣腫逐漸加重。臨床體現(xiàn)氣管導(dǎo)管全部脫出氣管外，患者出現(xiàn)不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相應(yīng)的癥狀。氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)預(yù)防對(duì)氣管切開患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備無影燈、氣管切開包。>根據(jù)患者的年齡、胖瘦選擇長(zhǎng)度、彎度、型號(hào)合適的內(nèi)套管。>氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30～45，給患者翻身時(shí)應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，預(yù)防套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。>每班檢驗(yàn)套管固定是否牢固，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容納二指為度。隨時(shí)依體位調(diào)整呼吸機(jī)管道支架，妥善固定呼吸機(jī)管道。>不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢，并予以適量鎮(zhèn)定劑。>處理流程出現(xiàn)脫管或旋轉(zhuǎn)→立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→若脫管，用厚棉墊或油紗布封住切口，用簡(jiǎn)易呼吸器扣住口鼻高流量加壓給氧→幫助醫(yī)生更換氣管套管；若氣管套管旋轉(zhuǎn)窒息，只需將患者平臥，將氣管套管復(fù)位即可恢復(fù)氣道通暢→嚴(yán)密觀察病情并統(tǒng)計(jì)→科室討論分析→按不良事件上報(bào)護(hù)理部。氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)04感染感染ABCD發(fā)生原因臨床體現(xiàn)預(yù)防處理流程感染發(fā)生原因操作時(shí)無菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格或消毒不徹底均可造成肺部感染。切口感染主要是：①切口消毒不嚴(yán)格②沒有及時(shí)更換敷料③吸痰時(shí)將帶菌的痰液濺到切口上而引起感染。>氣管切開部分地破壞了呼吸道的防御功能，誤吸和吸痰不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范均可將外部或口咽部細(xì)菌帶入肺部，造成肺部感染。>環(huán)境空氣消毒不嚴(yán)格，易使病室內(nèi)多種細(xì)菌、病毒增多，增長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)。>臨床體現(xiàn)切口感染時(shí)體現(xiàn)為局部紅、腫、有分泌物，創(chuàng)面愈合不良、竇道形成延遲，嚴(yán)重者套管松動(dòng)，輕易脫出，管周漏氣或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染時(shí)常有發(fā)燒、咳嗽、咯膿痰，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸衰竭。肺部X線可見浸潤(rùn)性陰影。感染感染預(yù)防嚴(yán)格遵守消毒、隔離制度。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，吸痰用具一次一更換。常規(guī)每天更換切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四層厚的無菌紗塊覆蓋；痰液較多、切口有滲血或者患者出汗較多時(shí)隨時(shí)更換敷料，保持傷口敷料的干燥。加強(qiáng)機(jī)械通氣時(shí)的口咽護(hù)理，每日2～3次，清醒者用生理鹽水擦洗；昏迷者分別先后頭偏向兩側(cè)，行口咽沖洗。氣管切開后為保持呼吸道通暢，每30～60分鐘氣道內(nèi)滴入濕化液2～5ml；定時(shí)變換臥位，翻身叩背，增進(jìn)分泌物的引流。每七天兩次更換濕化瓶、吸氧管。每七天一次更換呼吸機(jī)螺紋管及附件。加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)，保持空氣流通。病房應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)，使空氣流通；每日進(jìn)行紫外線消毒；中央空調(diào)應(yīng)定時(shí)清洗。病室最佳配置空氣層流及凈化裝置。2341處理流程感染出現(xiàn)感染一報(bào)告醫(yī)生，查找原因一遵醫(yī)囑采用相應(yīng)措施（使用抗生素，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)）→嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)清理分泌物→每日定時(shí)通風(fēng)，紫外線消毒→嚴(yán)密觀察病情并統(tǒng)計(jì)→報(bào)告院感科。05氣管食管瘺氣管食管瘺ABCD發(fā)生原因臨床體現(xiàn)預(yù)防處理流程氣管食管瘺發(fā)生原因氣管套管放置時(shí)間過長(zhǎng)、管徑過粗或套管氣囊壓迫，內(nèi)膜受力不均勻，造成受力大的黏膜缺血、壞死、潰破，而致瘺管形成。吸痰或取放內(nèi)套管消毒時(shí)動(dòng)作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。氣管食管瘺臨床體現(xiàn)氣管內(nèi)分泌物明顯增多并呈唾液性狀提醒瘺管的形成。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的患者可能出現(xiàn)吞咽時(shí)嗆咳，并在吸痰時(shí)出現(xiàn)液體或食物。胃食管反流的患者能夠在吸痰時(shí)經(jīng)瘺口吸出胃內(nèi)容物，并伴相應(yīng)癥狀。氣管食管瘺預(yù)防A選擇合適的套管，防止氣管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷。B將呼吸機(jī)管道正確置于支架上，給患者更換床單和翻身時(shí)注意扶住呼吸機(jī)管道，防止頭部過分活動(dòng)，以免損傷氣管內(nèi)膜。C手術(shù)中切開氣管軟骨時(shí)注意不要太深，以免損傷食管。D氣管切開上機(jī)患者應(yīng)定時(shí)檢驗(yàn)氣囊壓力，防止壓力過大壓迫氣管黏膜，造成黏膜缺血壞死破潰與食管相通。處理流程出現(xiàn)氣管食管瘺→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑采用相應(yīng)措施（暫禁食，或改用鼻飼，預(yù)防食物進(jìn)入氣道；若瘺口較小，可用碘伏紗布填塞，讓其自愈；瘺口較大時(shí)應(yīng)行手術(shù)修復(fù)）→嚴(yán)密觀察病情并統(tǒng)計(jì)→做好床旁交接班。氣管食管瘺06出血出血ABCD發(fā)生原因臨床體現(xiàn)預(yù)防處理流程出血發(fā)生原因ABC套管選用不合適或旋轉(zhuǎn)，使氣管壁受到損傷。吸痰操作不正確，損傷氣管黏膜。切口感染，侵犯切口周圍組織，使小血管破裂。臨床體現(xiàn)出血出血量少者吸痰可見血痰，量大者可見鮮血從氣管插管內(nèi)或管周溢出。出血預(yù)防術(shù)前必須檢驗(yàn)患者的凝血功能，根據(jù)患者年齡、胖瘦選擇合適的氣管套管，最佳能備2套以供更換。01掌握正確的吸痰措施。02長(zhǎng)久機(jī)械通氣者，應(yīng)選用高容量、低壓型氣囊導(dǎo)管，氣囊充氣以恰不漏氣為宜。02預(yù)防和主動(dòng)治療切口感染。每日至少2次消毒氣管切開的傷口，覆蓋紗布污染隨時(shí)更換，若有切口感染應(yīng)增長(zhǎng)換藥次數(shù)。03出現(xiàn)出血→立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑采用相應(yīng)措施（少許滲血無需處理，24小時(shí)后會(huì)自然緩解；出血量較多時(shí)，予以止血藥，并在切口內(nèi)填充凡士林紗條壓迫止血；如上述措施都無效，應(yīng)手術(shù)止血；患者煩躁時(shí)，予以鎮(zhèn)定劑）→安撫患者及家眷→嚴(yán)密觀察病情并統(tǒng)計(jì)→做好床旁交接班。出血處理流程07窒息窒息ABCD發(fā)生原因臨床體現(xiàn)預(yù)防處理流程窒息發(fā)生原因外物如吸氧管、衣服、被子等堵住套管外口。濕化不充分，吸痰不及時(shí)，形成痰栓，堵塞內(nèi)套管。操作時(shí)動(dòng)作粗暴，損傷氣管上皮，痂皮形成、肉芽組織或息肉堵塞內(nèi)套管開口。氣管套管旋轉(zhuǎn)角度太大或脫出，影響通氣而致窒息。臨床體現(xiàn)窒息患者忽然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，面色肢端發(fā)紺，血氧飽和度急劇下降。窒息預(yù)防親密觀察套管情況，防止外物如衣服、被子等堵住套管外口。保持內(nèi)套管的通暢，及時(shí)濕化吸痰，定時(shí)清洗內(nèi)套管。吸痰操作要輕柔，吸痰管不宜過深，防止氣管壁因長(zhǎng)久刺激形成肉芽組織或者息肉堵塞內(nèi)套管開口。執(zhí)行操作時(shí)注意輕柔，防止套管脫出移位，躁動(dòng)患者應(yīng)合適的約束，預(yù)防患者拔出套管。處理流程出現(xiàn)窒息→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，立即檢驗(yàn)原因（外物堵塞套管開口引起的窒息，移除外物后會(huì)自行緩解）→幫助醫(yī)生采用相應(yīng)措施（套管移位而出現(xiàn)的窒息，應(yīng)調(diào)整套管角度后重新固定；套管脫出引起的窒息，立即放掉氣囊，將套管重新置入；內(nèi)套管阻塞引起的窒息，應(yīng)立即取出內(nèi)套管使氣道通暢，等患者情況好轉(zhuǎn)后再把通暢的內(nèi)套管放入；肉芽組織或者息肉堵塞而引起的室息，可行肉芽組織環(huán)切或者改用氣管插管，使插管穿過狹窄部位）→保持呼吸道通暢→嚴(yán)密觀察病情并統(tǒng)計(jì)→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報(bào)護(hù)理部。窒息08皮下氣腫皮下氣腫ABCD發(fā)生原因臨床體現(xiàn)預(yù)防處理流程皮下氣腫發(fā)生原因暴露氣管時(shí)，周圍軟組織剝離過多。氣管切口過長(zhǎng)，或氣管前筋膜切口不不小于氣管切口，空氣易由切口兩端漏出。切開氣管后，發(fā)生劇咳，促使氣腫形成?？p合皮膚切口過于緊密。臨床體現(xiàn)皮下氣腫經(jīng)氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸后頭頸部皮膚出現(xiàn)水腫，觸之有捻發(fā)感。皮下氣腫預(yù)防氣管切口不能外短內(nèi)長(zhǎng)。皮膚切口不宜縫合過緊。氣管前軟組織不宜分離過多。處理流程出現(xiàn)皮下氣腫→立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→幫助醫(yī)生采用相應(yīng)措施（輕微的皮下氣腫組織可自行吸收，無需作特殊處理；嚴(yán)重的皮下氣腫可經(jīng)皮氣腫引流減壓；如患者病情允許盡早撤除呼吸機(jī)，皮下氣腫可自行緩解；如患者病情較重，不能撤除呼吸機(jī)且皮下氣腫進(jìn)行性加重，可考慮改為氣管插管）→安撫患者及家眷→嚴(yán)密觀察病情并統(tǒng)計(jì)→做好床旁交接班。皮下氣腫09氣胸及縱隔氣腫氣胸及縱隔氣腫ABCD發(fā)生原因臨床體現(xiàn)預(yù)防處理流程氣胸及縱隔氣腫發(fā)生原因喉梗阻嚴(yán)重時(shí)胸腔負(fù)壓增大，外界空氣輕易由頸部傷口吸入，沿頸深筋膜到達(dá)縱膈。術(shù)前、術(shù)中患者因呼吸困難掙扎或劇烈咳嗽，以致支氣管內(nèi)壓力增高，肺泡破裂形成氣胸。氣管前筋膜切開與氣管切口不一致時(shí)，氣體能夠從此間隙進(jìn)入縱膈。手術(shù)倉促中可能傷及胸膜頂，空氣進(jìn)入胸膜腔造成氣胸。臨床體現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難，聽診呼吸音減弱或消失。氣胸及縱隔氣腫氣胸及縱隔氣腫預(yù)防右側(cè)胸膜頂位置較高