原發(fā)性肝癌與介入治療課件

原發(fā)性肝癌與介入治療腫瘤科—張考學(xué)習(xí)目的掌握肝癌的自然病程、癥狀和體征、及并發(fā)癥了解肝癌有關(guān)輔助檢驗(yàn)、臨床診療了解肝癌介入治療概況要點(diǎn)掌握TACE術(shù)前術(shù)后的護(hù)理措施及并發(fā)癥的護(hù)理肝癌概況發(fā)病率逐年上升，WHO公布的十大腫瘤之一全球每年約100萬人確診為肝癌我國為高發(fā)區(qū)，發(fā)病率從第三位升至第二位

城市僅次于肺癌，農(nóng)村僅次于胃癌90%以上有HBV背景，肝炎患者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)概率為非肝炎患者的200倍原發(fā)性肝癌：簡稱肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。42%死亡率居高不下，全球每年有31萬人死亡高發(fā)年齡35-45

歲2.5:1我國每年死亡11萬人左右病因1、病毒性肝炎 原發(fā)性肝癌病人中約有1/3有慢性肝炎史2、肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙肝和丙肝基礎(chǔ)上發(fā)生3、黃曲霉素 被污染的糧油、食物中具有黃曲霉素B1有強(qiáng)烈的致癌作用4、其他原因 遺傳、水源污染、有機(jī)氯類農(nóng)藥、亞硝胺類、華支睪吸蟲感染等腫瘤分型轉(zhuǎn)移方式血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見，輕易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后引起肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶 肝外血行轉(zhuǎn)移以肺多見，其次為腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移 以轉(zhuǎn)移至肝淋巴結(jié)最多種植轉(zhuǎn)移體腔內(nèi)器官的腫瘤，當(dāng)腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，腫瘤細(xì)胞即可脫落下來隨體腔內(nèi)的液體像播種一樣種植于其他體腔器官的表面，形成轉(zhuǎn)移瘤自然病程早期亞臨床期亞臨床期中期晚期約10個(gè)月，影像診療困難，腫瘤1-2cm8-9個(gè)月，各項(xiàng)檢驗(yàn)輕易發(fā)覺，可提出診療約4個(gè)月，癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤約10cm約2個(gè)月約24個(gè)月癥狀體征原發(fā)性肝癌早期多無經(jīng)典癥狀，臨床就診者多為中晚期患者，主要體既有：1、肝區(qū)疼痛：常見的首發(fā)癥狀，多呈肝區(qū)連續(xù)性刺痛或鈍痛2、胃腸道癥狀：主要是食欲減退和腹脹，也可有惡心嘔吐腹瀉等3、全身癥狀：乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)燒、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等4、轉(zhuǎn)移灶癥狀：咳嗽、咯血、氣短，頭痛、嘔吐和神經(jīng)定位體征等最常見的體征：

肝臟呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平；

大小不等結(jié)節(jié)或巨塊，伴壓痛；

黃疸常在病程晚期出現(xiàn)；

肝硬化門脈高壓者可有脾大、腹腔積液、靜脈側(cè)

支循環(huán)形成等出現(xiàn)癥狀體征輔助檢驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物檢測甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期診療的主要措施之一﹥500ug/L連續(xù)四面在200ug/L以上的中檔水平連續(xù)8周γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ) 在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可提升到90%超聲顯像可顯示直徑為2cm以上原發(fā)性肝癌，對早期定位診療有較大價(jià)值CT 診療肝癌較常用的措施，可檢測出1cm如下小肝癌X線肝血管造影 可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)MRI 對顯示子瘤和癌栓有價(jià)值，能清楚地顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部構(gòu)造特征放射性核素掃描 能顯示直徑3-5cm以上的腫瘤，有利于肝癌與肝膿腫、血管瘤等相鑒別其他：如肝穿刺活檢、剖腹探查并發(fā)癥肝性腦病：肝癌晚期嚴(yán)重并發(fā)癥上消化道出血：常因合并食管、胃底靜脈曲張，破裂時(shí)發(fā)生嘔血或黑便肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)癌結(jié)節(jié)破裂局限于肝包膜下，可形成壓痛性包塊，破裂進(jìn)入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征繼發(fā)感染：易并發(fā)肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌治療目的：延長患者壽命，提升生活質(zhì)量原則：早期治療，綜合治療,主動治療措施： 手術(shù)治療 介入治療 熱療 生物靶向治療 化學(xué)治療 放療綜合治療介入治療非血管性介入治療

無水乙醇肝癌內(nèi)注射治療

粒子植入術(shù)血管性介入治療

肝動脈化療+栓塞(TACE)

肝動脈栓塞(TAE)

肝動脈灌注化療(TAI)

經(jīng)門靜脈化療或化療栓塞TACE理論基礎(chǔ)：血供肝臟是體內(nèi)唯一接受雙重血供的臟器（肝動脈、門靜脈）肝動脈門靜脈90%-95%5%-10%癌組織血供15%-25%75%-85%正常肝組織血供原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的血供幾乎全部來自肝動脈，結(jié)扎肝動脈后發(fā)覺肝癌血供降低90%-95%，而正常肝組織僅降低30%TACE優(yōu)點(diǎn)療效好：濃度正有關(guān)，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍栓塞：阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解部分化療藥，副反應(yīng)輕微操作環(huán)節(jié)：在腹股溝下方用穿刺針行股動脈穿刺經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲并退出穿刺針經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，在x線透視及DSA造影的指導(dǎo)下將導(dǎo)管放入靶血管處退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注射藥物及栓塞劑退出導(dǎo)管，股動脈穿刺處加壓包扎適應(yīng)癥不能切除的中晚期肝癌巨塊型肝癌：經(jīng)過介入治療，使肝癌縮小，使手術(shù)輕易切除肝內(nèi)多發(fā)癌結(jié)節(jié)者：降低腫瘤的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)肝癌破裂出血，不合適行肝癌切除者控制肝癌的疼痛及較大的肝靜脈短路肝癌術(shù)后，行肝動脈預(yù)防性灌注禁忌癥肝腎功能嚴(yán)重不全者；肝癌時(shí)嚴(yán)重黃疸、腹水；WBC﹤3×109/L者；嚴(yán)重的出血傾向，碘過敏者；肝癌體積占肝臟3/4以上者；門靜脈主干完全阻塞或嚴(yán)重的器質(zhì)性疾患；糖尿病未得到有效控制的患者。介入治療-化療藥使用方法為使化療藥物發(fā)揮最大的作用，取得良好的臨床療效：非特異性藥物宜一次注射(ADM,PDD)特異性藥物宜緩慢滴注或肌注(5-Fu)聯(lián)合化療中常用兩類藥物共同應(yīng)用術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)患者練習(xí)床上排大、小便指導(dǎo)患者多吃富含維生素及粗纖維食物，提升機(jī)體的營養(yǎng)情況，增強(qiáng)抵抗力幫助醫(yī)生了解患者病情，做好心理護(hù)理術(shù)前4小時(shí)禁食禁水，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后嘔吐造成窒息術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)定劑術(shù)區(qū)備皮，術(shù)側(cè)大腿上1／3至腹股溝部手術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后患者平臥位，臥床休息二十四小時(shí)，穿刺肢體伸直制動二十四小時(shí)，穿刺部位1kg沙袋壓迫6-8小時(shí)，預(yù)防出血及血腫形成。親密觀察穿刺部位有無出血、滲血，足背動脈搏動情況及皮膚的顏色、溫度。術(shù)后當(dāng)日多飲水，以增進(jìn)造影劑排出，保持每日尿量不少于2023ml,術(shù)后2小時(shí)無不良反應(yīng)，可進(jìn)流食，逐漸過渡，飲食應(yīng)保持清潔、新鮮富有營養(yǎng)且易消化吸收。親密觀察病人術(shù)后疼痛，嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后反應(yīng)。親密觀察患者病情變化，注意尿量及顏色，消化道反應(yīng)，有無發(fā)燒、腹痛等異常情況。密觀生命體征，體溫單按手術(shù)病人繪制。手術(shù)后注意事項(xiàng)護(hù)理評估化療藥物所致的毒性反應(yīng)組織器官栓塞引起缺血所致的癥狀腫瘤組織壞死、吸收引起的癥狀化療藥物刺激膈神經(jīng)引起的癥狀護(hù)理診療及護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)造成食欲不振，惡心嘔吐加強(qiáng)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟質(zhì)低油膩飲食，少許多餐，分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物。栓塞引起局部組織、器官缺血產(chǎn)生疼痛減輕或有效緩解疼痛：觀察統(tǒng)計(jì)疼痛的時(shí)間、程度、性質(zhì)、發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)規(guī)律，調(diào)整舒適體位，予以精神撫慰和心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者應(yīng)用松弛療法緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，觀察并統(tǒng)計(jì)用藥后效果。護(hù)理診療及護(hù)理措施栓塞后局部組織壞死產(chǎn)生吸收熱造成體溫升高有效降溫：臥床休息，室內(nèi)通風(fēng)，溫度18-22℃，濕度50-70％，鼓勵多飲水，根據(jù)病情選擇不同的降溫措施，遵醫(yī)囑用藥，高熱者應(yīng)吸氧，及時(shí)統(tǒng)計(jì)。護(hù)理診療及護(hù)理措施有效措施減輕或消除呃逆：行心理疏導(dǎo)，消除精神緊張、抑郁情緒，指導(dǎo)患者連續(xù)緩慢吞咽溫開水，增長飲食的花色和種類，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。介入化療藥物刺激膈神經(jīng)引起呃逆護(hù)理診療及護(hù)理措施健康教育調(diào)整生活規(guī)律保持愉悅心情定時(shí)復(fù)查加強(qiáng)營養(yǎng)按時(shí)服藥合適鍛煉常見并發(fā)癥及護(hù)理穿刺部位出血及血腫術(shù)中反復(fù)穿刺或穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)、肝素用量過大或患者本身凝血機(jī)制障礙引起。要合適延長壓迫時(shí)間和行加壓包扎。指導(dǎo)患者咳嗽或用力排便時(shí)應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)如有出血應(yīng)重新加壓包扎。小血腫可再用沙袋壓迫6-8小時(shí)，大血腫可用無菌注射器抽吸，遵醫(yī)囑合合用止血藥，二十四小時(shí)后可行熱敷，以增進(jìn)吸收。上消化道出血因?yàn)殚T靜脈高壓、患者術(shù)前肝功能及凝血功能差，化療藥物損害胃粘膜或術(shù)后惡心、嘔吐致食管、賁門、胃粘膜撕裂引起出血。密觀生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性狀及量，遵醫(yī)囑禁食、臥床休息，行止血、擴(kuò)容、降低門靜脈壓力等治療，出血停止后可予以高蛋白、高熱量、多種維生素、低鹽低脂飲食，少許多餐。常見并發(fā)癥及護(hù)理股動脈栓塞股動脈栓塞是TACE術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后每小時(shí)觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，發(fā)覺患肢肢端蒼白、感覺遲鈍、皮溫下降、小腿劇烈疼痛，提醒有股動脈栓塞的可能，可進(jìn)一步做超聲波檢驗(yàn)確診，同步抬高患肢并給與熱敷，遵醫(yī)囑予解痙及擴(kuò)血管藥物，禁忌按摩，以防栓子脫落，必要時(shí)行動脈切開取栓術(shù)。常見并發(fā)癥及護(hù)理尿潴留因?yàn)橹w制動，且不習(xí)慣床上排便，給與心理疏導(dǎo)，消除緊張情緒，讓患者聽流水聲或熱敷腹部，按摩膀胱，腹部加壓，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。截癱TACE術(shù)后引起脊髓損傷致截癱，術(shù)后觀察雙下肢皮膚感覺、痛覺有無異常，一旦發(fā)覺下肢麻木、活動受限、大小便失禁等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。常見并發(fā)癥及護(hù)理病例分析患者：胡仙梅女74歲肝癌2023年09月10日09時(shí)在介入治療室經(jīng)B超行肝動脈造影+化療+栓塞術(shù)，術(shù)中動脈灌注順鉑20毫克，表阿霉素10毫克，術(shù)后患者傷口無滲血滲液，11:30患者返回病房，BP150/100,P80次/分，予硝苯地平10毫克口服降壓，護(hù)肝（阿拓莫蘭）止吐（托烷司瓊）護(hù)胃（奧美拉唑），并使用頭孢呋辛預(yù)防術(shù)后感染，下午患者間斷嘔吐黃色胃液，予托烷司瓊加強(qiáng)止吐，并補(bǔ)充液體，至23時(shí)患者未解小便，予留置導(dǎo)尿，次日下午四時(shí)T38℃，予物理降溫，指導(dǎo)患者多飲水。學(xué)習(xí)討論肝癌有哪些臨床癥狀與體征及相應(yīng)的并發(fā)癥？患者行TACE術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備哪些？患者行TACE術(shù)