骨盆骨折的分型及治療

骨盆骨折的分型及治療LOGOTableofContents

骨盆解剖1

骨盆骨折的分型2

骨盆骨折的診斷及并發(fā)癥3

骨盆骨折的治療4骨盆解剖骨盆的構(gòu)成：骨盆是位于脊柱和下肢骨之間的連接構(gòu)造，由骶骨、髂骨、坐骨和恥骨融合而成。骨盆分為前、后兩部分，后部由骶骨和髂骨形成骶髂關(guān)節(jié)，前部由恥骨聯(lián)合連接。骨盆的解剖完整的骨盆由髂恥線提成真、假骨盆兩部分。假骨盆由骶骨翼和髂骨翼構(gòu)成，由髂肌覆蓋，內(nèi)含腹腔內(nèi)容物真骨盆在髂恥線如下，側(cè)壁由恥骨、坐骨和部分髂骨構(gòu)成，涉及閉孔膜、閉孔內(nèi)肌及閉孔血管神經(jīng)束；盆底由肛提肌和尾骨構(gòu)成，有尿道、直腸及女性陰道經(jīng)過(guò)；后壁兩側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)處有腰、骶叢及髂內(nèi)、外血管經(jīng)過(guò)。完整骨盆的穩(wěn)定性涉及旋轉(zhuǎn)和位移兩個(gè)方面，恥骨聯(lián)合、骶棘韌帶、后側(cè)部分骶髂韌帶維持其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，骶結(jié)節(jié)韌帶和后側(cè)部分骶髂韌帶維持縱向穩(wěn)定。骨盆解剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個(gè)副弓骨盆的后環(huán)很主要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆解剖副弓輕易骨折，然后是主弓骨盆與周?chē)K器的關(guān)系骨盆解剖骨盆周?chē)┰谘鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70％以上有動(dòng)脈損傷出血

腰骶叢病因及機(jī)制1、前后應(yīng)力作用不存在垂直不穩(wěn)定，常見(jiàn)恥骨聯(lián)合分離2、側(cè)向應(yīng)力作用引起骨盆骨折的最常見(jiàn)應(yīng)力，作用力在骨盆后半時(shí)穩(wěn)定，在骨盆前半時(shí)不穩(wěn)定。3、外旋外展應(yīng)力作用方式多發(fā)生于摩托車(chē)事故，應(yīng)力作用于股骨干和髖關(guān)節(jié)，下肢外旋、外展使半骨盆從骶骨上分離。4、剪切應(yīng)力損傷剪切應(yīng)力作用多見(jiàn)于高能損傷。C1.C2.C3text2B1.B2.B3C型骨盆骨折的分型A1.A2.A3B型A型Tile分型AO分型AO分型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方構(gòu)造的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不涉及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型(不穩(wěn)定型）AO分型A型穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。

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A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1

骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A型A2骶骨骨折分區(qū)(Denis)尾骨變異B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無(wú)損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

B3雙側(cè)B型損傷。

B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。

B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。

B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。B型C型

旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定構(gòu)造完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。

C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。C1單側(cè)傷。C型C1C2C3C型Young-Burgess分型example1側(cè)方擠壓型(LC型)2ndQtr3rdQtr4thQtrexample2前后擠壓型(APC型)example3縱向剪切型(VS型)example4復(fù)合應(yīng)力型(CM型)1stQtrYoung和Burgess根據(jù)損傷機(jī)制將骨盆骨折分為4種類(lèi)型,側(cè)方擠壓型(LC型)、前后擠壓型(APC型)、縱向剪切型(VS型)及復(fù)合應(yīng)力型(CM型)Young-Burgess分型

該分類(lèi)的優(yōu)點(diǎn)是有利于損傷程度的判斷及對(duì)合并損傷的估計(jì)能夠指導(dǎo)急救、判斷預(yù)后。根據(jù)文件統(tǒng)計(jì)，分離型骨折合并損傷最嚴(yán)重，死亡率最高，壓縮型次之，垂直型較低；而在出血量上的排序依次是分離型、垂直型、混合型、壓縮型。1.LC型

LCⅠ型:作用力偏后,體現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折。

1.LC型LCⅡ型:作用力偏前,體現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折;

1.LC型LCⅢ型:一側(cè)Ⅰ或Ⅱ型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷(對(duì)側(cè)開(kāi)書(shū)形損傷)。2.APC型APCⅠ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超出2.5cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離,前后韌帶拉長(zhǎng)但構(gòu)造完整。

2.APC型APCⅡ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超出2.5cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)分離,其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。2.APC型APCⅢ型:半側(cè)骨盆完全性分離,但無(wú)縱向移位,前后方韌帶同步斷裂骶髂關(guān)節(jié)完全性分離,并有縱向不穩(wěn)。

3.VS型

軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復(fù)合物破裂。骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線經(jīng)過(guò)髂骨翼和(或)骶骨。

4.CM型前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見(jiàn)各類(lèi)骨折的組合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。骨盆骨折臨床體現(xiàn)1.明確外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史2.疼痛、活動(dòng)時(shí)加重；局部壓痛、淤血及下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見(jiàn)尿道口出血，會(huì)陰部腫脹。3.臍棘距可見(jiàn)增大或縮??；髂后上棘可有增高、降低、上移。4.骨盆分離擠壓試驗(yàn)、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)為陽(yáng)性，但禁用于檢驗(yàn)嚴(yán)重骨折患者。骨盆骨折的診療1、問(wèn)詢受傷經(jīng)過(guò)，損傷機(jī)制和暴力大小，直接撞擊常合并嚴(yán)重的軟組織傷，間接暴力不引起軟組織傷。2、首先要進(jìn)行全身檢驗(yàn)，對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)危及生命的臟器損傷優(yōu)先進(jìn)行處理，全身情況穩(wěn)定后對(duì)骨盆局部進(jìn)行詳細(xì)檢驗(yàn)。3、骨盆的體格檢驗(yàn)應(yīng)按照視、觸、動(dòng)、量的順序進(jìn)行，觀察局部有無(wú)畸形、開(kāi)放傷口及皮下淤血等；觸摸恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、髂骨翼及坐骨結(jié)節(jié)等處，檢驗(yàn)上述部位有無(wú)壓痛、骨間隙及血腫等；運(yùn)動(dòng)功能主要檢驗(yàn)兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)情況；測(cè)量主要觀察兩側(cè)下肢是否等長(zhǎng)。4、另外應(yīng)進(jìn)行骨盆分離和擠壓試驗(yàn)。影像學(xué)檢驗(yàn)1、前、后位X線檢驗(yàn)2、入口位X線檢驗(yàn)3、出口位X線檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)CT1顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)構(gòu)造2顯示髖臼構(gòu)造3能夠判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形骨盆骨折的并發(fā)癥處理骨盆骨折需要一種多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷腹膜后血腫DVT形成腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，所以骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診療性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤覺(jué)得是腹腔內(nèi)出血。尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)）時(shí)發(fā)生，構(gòu)成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷予后好（一般50%）。我的腳怎么啦直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴(yán)重，需要尤其注意。發(fā)生在腹膜反折如下可發(fā)生直腸周?chē)腥?，常為厭氧菌感染?/p>

可引起彌漫性腹膜炎發(fā)生在腹膜反折以上腹腔內(nèi)臟器損傷分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等實(shí)質(zhì)性臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷VS骨盆骨折的治療創(chuàng)傷控制主要涉及補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定骨盆環(huán)構(gòu)造及控制出血。若經(jīng)過(guò)復(fù)蘇患者的收縮壓仍<90mmHg心率>110次/分闡明血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需進(jìn)一步穩(wěn)定骨盆環(huán)構(gòu)造?！伴_(kāi)書(shū)型”骨盆骨折患者骨盆容積擴(kuò)大，會(huì)引起“負(fù)吸效應(yīng)”，造成不斷出血。急診應(yīng)防止行重建骨盆環(huán)等內(nèi)固定手術(shù)。骨盆C型鉗固定支架外固定骨盆骨折的治療動(dòng)脈栓塞技術(shù)骨盆填塞經(jīng)過(guò)動(dòng)脈造影診療動(dòng)脈性出血并進(jìn)行栓塞，目前仍存在爭(zhēng)議。80%以上的為靜脈叢和松質(zhì)骨折端出血骨盆填塞該手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中無(wú)需尋找出血點(diǎn)、既能夠控制靜脈叢出血、又能夠控制中小動(dòng)脈性出血。骨盆骨折的治療手術(shù)指征為(1)外固定不能達(dá)成理想復(fù)位，殘留較大移位。(2)垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。(3)多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。(4)污染程度較輕的開(kāi)放性骨盆后環(huán)骨折。(5)恥骨聯(lián)合分離不小于2.5厘米或恥骨支移位不小于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長(zhǎng)不小于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。(6)閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位。(7)保守治療及外固定后，血流動(dòng)力學(xué)依舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。

骨盆骨折的治療手術(shù)時(shí)機(jī)：不主張24h內(nèi)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超出3周將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。所以，怎樣選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定方式仍是個(gè)難題。患者全身情況的評(píng)估很主要，血壓、心率、動(dòng)脈乳酸水平等可作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的參照。C反應(yīng)蛋白和血沉也對(duì)判斷二次手術(shù)的時(shí)機(jī)有一定的指導(dǎo)意義。骨盆骨折的治療骨盆邊沿性骨折：只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3～4周即可。

如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療。骨盆骨折的治療有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門(mén)內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在局部作強(qiáng)地松龍封閉。骨盆骨折的治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致造成骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無(wú)手術(shù)指針。

骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位TextinhereTextinhere恥骨聯(lián)合輕度分離骨盆環(huán)單處骨折一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere髂骨骨折TextinhereTextinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere一側(cè)恥骨上下支骨折TextinhereTextinhere恥骨聯(lián)合輕度分離一側(cè)恥骨上下支骨折TextinhereTextinhereTextinhere恥骨聯(lián)合輕度分離一側(cè)恥骨上下支骨折Textinhere骨盆骨折的治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴(yán)重，不但可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術(shù)內(nèi)固定治療。

骨盆環(huán)雙處骨折TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere一側(cè)恥骨上下支骨折一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離

骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離

雙側(cè)恥骨上下支骨折

髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離