絕經(jīng)前后諸證(中醫(yī)婦科學(xué))

絕經(jīng)前后諸證盧老師1.掌握絕經(jīng)前后諸證的定義，各型的辨證要點(diǎn)及治法方藥。2.熟悉絕經(jīng)前后諸證的病因病機(jī)和治療原則。3.了解絕經(jīng)前后諸證的預(yù)防與調(diào)攝?！緦W(xué)習(xí)目標(biāo)】婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮項(xiàng)目七絕經(jīng)前后諸證肢腫、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀，稱為“絕經(jīng)前后諸證”，亦稱“經(jīng)斷前后諸證”。西醫(yī)學(xué)的絕經(jīng)綜合征可參照本病論治。【病因病機(jī)】本病病機(jī)是以腎虛為本，累及心、肝、脾。1.腎陰虛絕經(jīng)前后，天癸漸竭，若素體陰虛，或房勞多產(chǎn)數(shù)傷于血，復(fù)加憂思失眠，營(yíng)陰暗耗，腎陰益虧，致臟腑失養(yǎng)、肝陽(yáng)上亢、心腎不交，遂發(fā)絕經(jīng)前后諸證。2.腎陽(yáng)虛絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，若素體陽(yáng)虛，或寒傷陽(yáng)氣，可致腎陽(yáng)虛憊，命門火衰，臟腑、沖任失于溫養(yǎng)而發(fā)生絕經(jīng)前后諸證。3.腎陰陽(yáng)倶虛腎藏元陰而寓元陽(yáng)，若陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰，真陰真陽(yáng)不足，不能溫煦、濡養(yǎng)臟腑，沖任失調(diào)，遂致絕經(jīng)前后諸證?！驹\斷】年齡多在45?55歲，注意有無(wú)工作和生活的特殊改變史，或卵巢早衰及卵巢切除或損傷或放射治療史。1.病史婦女月經(jīng)紊亂或停閉后出現(xiàn)烘熱汗出、潮熱面紅、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀。2.臨床表現(xiàn)(1)婦科檢查：子宮大小正?；蚱?。晚期可有陰道、子宮不同程度的萎縮，宮頸及陰道分泌物減少。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清FSH值升高而雌二醇(E2)值水平下降對(duì)本病診斷有意義。3.檢查【鑒別診斷】本病表現(xiàn)為眩暈、心悸、水腫癥狀者，應(yīng)與內(nèi)科相關(guān)疾病相鑒別；如出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)斷復(fù)來(lái)，或有下腹疼痛、浮腫，或白帶五色雜下、氣味臭穢，或身體明顯消瘦等，應(yīng)結(jié)合B超、分段診斷性刮宮、磁共振等輔助檢查以排除婦科腫瘤及惡性病變?！颈孀C論治】1.腎陰虛證主要證候：經(jīng)斷前后月經(jīng)紊亂，量少或多，或崩或漏，血色鮮紅；頭暈耳鳴，烘熱汗出，五心煩熱，腰膝酸軟，皮膚干燥瘙癢，口干，尿少便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證候分析：絕經(jīng)前后腎陰虧虛，沖任失調(diào)，則月經(jīng)紊亂、量多少不定；腎陰虛衰，不能上榮腦竅，故頭暈耳鳴；陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故烘熱汗出、五心煩熱；腎虛則腰膝酸軟；陰虛血燥生風(fēng)，故皮膚干燥瘙癢；陰虛內(nèi)熱，故口干、尿少便結(jié)；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛之象。治法：滋腎育陰，佐以潛陽(yáng)。方藥：左歸丸合二至丸（見(jiàn)崩漏），加制首烏、生龍骨、生牡蠣。若頭痛、眩暈較甚者，加天麻、鉤藤，增強(qiáng)平肝息風(fēng)之效；若并見(jiàn)心煩不寧，失眠多夢(mèng)，心悸易驚，屬心腎不交，治宜滋腎寧心安神，方用天王補(bǔ)心丹；若頭暈?zāi)垦＃诳嘌矢?，心煩易怒明顯，宜先疏肝解郁清熱，方用丹梔逍遙散。2.腎陽(yáng)虛證主要證候：絕經(jīng)前后經(jīng)行量多，經(jīng)色淡暗，或崩中漏下；精神萎靡，面色晦暗，腰背冷痛，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，或面浮肢腫，舌淡胖邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)弱。證候分析：腎虛失于封藏，沖任不固，不能制約經(jīng)血?jiǎng)t月經(jīng)量多、經(jīng)色淡暗、或崩中漏下；腎陽(yáng)虛虧，命門火衰，陽(yáng)氣不能外達(dá)，故面色晦暗、精神委靡、腰背冷痛；腎陽(yáng)虛，膀胱氣化失職，則小便清長(zhǎng)、夜尿頻數(shù)；水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，則面浮肢腫；舌淡胖邊有齒印、苔薄白、脈沉細(xì)弱皆腎陽(yáng)虛衰之象。治法：溫腎扶陽(yáng)。方藥：右歸丸(見(jiàn)崩漏)加減。腰背冷痛明顯者，可加川椒、鹿角片等補(bǔ)腎扶陽(yáng)，溫補(bǔ)督脈；肌膚、面目浮腫者，酌加茯苓、澤瀉、冬瓜皮等健脾利水。3.腎陰陽(yáng)俱虛證主要證候：絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂，量或少或多，乍寒乍熱，烘熱汗出；頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛，舌淡苔薄，脈沉弱。證候分析：腎陰陽(yáng)兩虛，沖任失調(diào)，故月經(jīng)紊亂、量或少或多；陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)不和，則乍寒乍熱、烘熱汗出；腎虛精虧，腦髓失養(yǎng)，則頭暈耳鳴、健忘；腎陽(yáng)不足，失于溫煦，則腰背冷痛；舌淡苔薄、脈沉弱均為腎陰陽(yáng)俱虛之征。治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。方藥：二仙湯(《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》)合二至丸(《醫(yī)方集解》)加菟絲子、制首烏、生龍骨、生牡蠣。仙茅淫羊蕾巴戟天當(dāng)歸鹽知母鹽黃柏女貞子旱蓮草方中仙茅、淫羊蕾、巴戟天、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；旱蓮草、女貞子、制首烏補(bǔ)腎育陰；生龍骨、生牡蠣滋陰潛陽(yáng)斂汗；鹽知母、鹽黃柏滋腎堅(jiān)陰；當(dāng)歸養(yǎng)血和血。【其他療法】(1)六味地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸、麥味地黃丸適用于治療腎陰虛證。(2)金匱腎氣丸、理中丸適用于治療脾腎陽(yáng)虛證。1.中成藥(1)針刺：取腎俞、足三里、三陰交、太沖、百會(huì)、膻中等穴。(2)艾灸：取神門、足三里、三陰交等穴。(3)耳針：取子宮、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、神門、心、肝、脾等穴。2.針灸【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】本病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則數(shù)月，長(zhǎng)則數(shù)年，甚者可達(dá)5?10年?！绢A(yù)防與調(diào)攝】絕經(jīng)前后應(yīng)起居有常，勞逸適度，調(diào)攝膳食，調(diào)暢情志，適度鍛煉，生活充實(shí)，富有情趣；定期體檢和進(jìn)行防癌篩查?？季V摘要1.絕經(jīng)前后諸證的定義。2.絕經(jīng)前后諸證的病因病機(jī)。3.絕經(jīng)前后諸證的辨證論治。復(fù)習(xí)思考1.何謂絕經(jīng)前后諸證？2.如何診斷絕經(jīng)前后諸證?3.試述絕經(jīng)前后諸證的辨證論治。附：經(jīng)斷復(fù)來(lái)絕經(jīng)期婦女月經(jīng)停止1年或1年以上，又出現(xiàn)子宮出血者,稱為“經(jīng)斷復(fù)來(lái)”。西醫(yī)學(xué)絕經(jīng)后出血可參照本病辨證論治。【病因病機(jī)】絕經(jīng)后腎氣虛，若素體腎陰虧虛、脾虛肝郁、血熱、濕毒瘀結(jié)，均可致沖任不固而見(jiàn)本病。1.脾虛肝郁素體脾虛，或思慮勞倦傷脾，中氣不足，脾失統(tǒng)攝，復(fù)因傷于情志，肝郁疏泄失常，使沖任失固而致經(jīng)斷復(fù)來(lái)。2.腎陰虛素體腎陰不足，久病大病傷腎，致陰虛血熱，熱擾沖任，迫血妄行而致經(jīng)斷復(fù)來(lái)。3.血熱素體陽(yáng)盛，感受熱邪，過(guò)食溫燥，或肝郁化火，火熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷沖任致經(jīng)斷復(fù)來(lái)。4.濕毒瘀結(jié)素體虛弱，或多產(chǎn)房勞，或經(jīng)期、產(chǎn)后感受濕毒之邪，邪與血結(jié)，瘀血瘀結(jié)阻滯，血不歸經(jīng)而致經(jīng)斷復(fù)來(lái)?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)自然絕經(jīng)1年后發(fā)生陰道出血，量多少不一，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不定，部分患者白帶增多，呈血性或膿血樣，有臭味，或伴有下腹痛、下腹部包塊、低熱等。如出血反復(fù)發(fā)作，或經(jīng)久不止，或伴腹脹、消痩等，要注意惡性病變的可能。2.婦科檢查有助于了解分泌物的性狀、陰道出血的來(lái)源及陰道、子宮和附件是否有病變。3.輔助檢查懷疑宮頸病變者，可行宮頸細(xì)胞學(xué)檢査，疑似子宮內(nèi)膜病變者應(yīng)分段診斷性刮宮術(shù)，也可借助B超、宮腔鏡、CT、MRI等檢査以協(xié)助診斷。【鑒別診斷】經(jīng)斷復(fù)來(lái)應(yīng)注意與宮頸癌、宮頸糜爛或息肉等引起的接觸性出血及子宮肉瘤或子宮內(nèi)膜癌等引起的反復(fù)子宮出血相鑒別?！颈孀C論治】本病主要根據(jù)出血的色、質(zhì)，結(jié)合全身癥狀及舌脈辨其寒熱虛實(shí)，并注意參考各種檢査結(jié)果，首辨善惡。惡性病變者應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。1.脾虛肝郁證主要證候：經(jīng)斷1年后陰道出血、量少，色淡質(zhì)稀；氣短懶言，神疲肢倦，食少腹脹，脅肋脹滿，情志抑郁，苔薄白，脈弦或緩弱。證候分析：脾氣不足，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，肝郁疏泄失常，沖任不固，故經(jīng)斷復(fù)來(lái)；脾氣虛，化源不足，故量少、色淡質(zhì)稀；氣虛陽(yáng)氣不布，故氣短懶言、神疲肢倦；脾失健運(yùn)，故食少腹脹；肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，故脅肋脹滿、情志抑郁；苔薄白、脈弦或緩弱為脾虛肝郁之征。治法：健脾調(diào)肝，安沖止血。方藥：安老湯（《傅青主女科》）。黨參黃荘白術(shù)熟地黃山茱萸當(dāng)歸阿膠制香附木耳炭黑芥穂甘草方中黨參、黃荘、白術(shù)健脾益氣攝血；熟地黃、當(dāng)歸、山茱萸、阿膠滋補(bǔ)陰血，固沖止血；制香附疏肝理氣；木耳炭固澀止血；黑芥穂疏風(fēng)止血；甘草調(diào)和諸藥。2.腎陰虛證主要證候：經(jīng)斷1年后陰道出血，量少，色鮮紅質(zhì)稠；腰膝酸軟，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證候分析：腎陰不足，虛熱內(nèi)生，熱擾沖任，故經(jīng)斷復(fù)來(lái)；陰虛熱灼，故出血量少、色鮮質(zhì)稠；腎虛腰失所養(yǎng)，故腰膝酸軟；虛熱外浮，故潮熱盜汗；陰虛髓?？仗?，清竅失養(yǎng)，故頭暈耳鳴；陰虛津不上承，故口干咽燥；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛有熱之征。治法：滋陰清熱，安沖止血。方藥：知柏地黃湯（見(jiàn)經(jīng)行口糜）加阿膠、生龜板、旱蓮草。知柏地黃湯滋陰清熱，加阿膠養(yǎng)血止血；旱蓮草涼血止血；生龜板育陰潛陽(yáng)。全方共奏滋陰清熱，固沖止血之效。若夜尿頻者，加菟絲子、覆盆子、益智仁補(bǔ)腎固精縮尿；若兼大便燥結(jié)者，加玄參、生地黃以潤(rùn)腸通便；兼五心煩熱者，加生牡蠣、地骨皮、白薇滋陰清虛熱。3.血熱證主要證候：絕經(jīng)1年后陰道出血，色深紅質(zhì)稠；帶下增多，色黃有味；口苦咽干，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。證候分析：熱伏沖任，迫血妄行，致經(jīng)斷復(fù)行；血為熱灼，故色深紅質(zhì)稠；熱邪傷及任、帶，故帶下增多、色黃有味；熱盛傷津，故口苦咽干、尿赤便秘；舌紅苔黃、脈滑數(shù)均為血熱之征。治法：清熱涼血，固沖止血。方藥舉例：益陰煎（《醫(yī)宗金鑒》）加茜草、地榆。生地黃知母黃柏生龜甲砂仁炙甘草方中知母、黃柏滋陰降火，生地黃、龜甲育陰止血，茜草、地榆清熱涼血止血，砂仁養(yǎng)胃醒脾、滋而不膩，炙甘草調(diào)和諸藥。4.濕毒瘀結(jié)證主要證候：絕經(jīng)1年后復(fù)見(jiàn)陰道出血，量少，淋瀝不斷，或伴雜色帶下且惡臭，小腹疼痛；舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔膩，脈細(xì)弱。證候分析：濕毒侵犯沖任、胞宮，日久瘀結(jié)，胞宮、胞絡(luò)損傷，血不歸經(jīng)，故經(jīng)斷復(fù)行；瘀滯內(nèi)阻，故出血量少、淋瀝不斷；濕毒下注，故帶下惡臭；濕毒瘀結(jié)，阻滯氣機(jī)，不通則痛，故小腹疼痛；舌質(zhì)暗或有瘀斑、苔膩、脈細(xì)弱為濕毒瘀阻，邪盛正虛之征。治法：利濕解毒，化瘀散結(jié)。方藥：単藤滲濕湯（《瘍科心得集》）合桂枝茯苓丸（《金匱要略》）加黃注、三七。草麟生慧茵仁黃柏牡丹皮澤瀉通草滑石桂枝赤芍桃仁茯苓牡