促紅素治療不同程度微炎癥狀態(tài)維持性血液透析患者腎性貧血的效果

促紅素治療不同程度微炎癥狀態(tài)維持性血液透析患者腎性貧血的效果

維持血液透析（mwd）患者的微炎癥狀態(tài)與相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)系一直是學(xué)術(shù)界的熱點(diǎn)之一。微炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致腎性貧血等多種尿毒癥并發(fā)癥加重,而腎性貧血是造成MHD患者病情加重甚至死亡的主要原因之一。重組人促紅細(xì)胞生成素(促紅素)臨床應(yīng)用以來,MHD患者的貧血狀況得到了較大改善,但部分患者存在對(duì)促紅素的低反應(yīng)性。近年研究發(fā)現(xiàn),MHD患者微炎癥狀態(tài)可影響促紅素的治療效果。2010年3—7月,我們采用促紅素治療不同程度微炎癥狀態(tài)MHD患者腎性貧血,并比較其療效差異。現(xiàn)分析報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1mhd患者年齡及入組標(biāo)準(zhǔn)選取MHD226例,按照高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平分為3組。(1)高水平組62例,hs-CRP10~15mg/L,男38例,女24例;年齡(54.1±15.7)歲,透析時(shí)間(18.2±8.4)月。(2)中水平組95例,hs-CRP3~9.9mg/L,男55例,女40例,年齡(57.5±18.4)歲,透析時(shí)間(18.8±3.3)月。(3)低水平組69例,hs-CRP0.05~2.9mg/L,男38例,女31例,年齡(56.1±19.7)歲,透析時(shí)間(17.1±7.8)月。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)行MHD治療6個(gè)月以上,期間行常規(guī)促紅素劑量維持治療[120U/(kg·w)]及常規(guī)治療,入組前1個(gè)月開始均采用低通量透析方案,未行高通量透析、血液濾過、血液灌流等其他血液凈化治療;(2)hs-CRP0.05~15mg/L;(3)血紅蛋白(Hb)70~90g/L,血細(xì)胞比容(HCT)25%~30%;(4)3個(gè)月內(nèi)無嚴(yán)重肝損害、活動(dòng)性潰瘍、哮喘、感染、腫瘤、發(fā)熱、急性心力衰竭、自身免疫性疾病等全身或局部急性炎癥反應(yīng),無腎性貧血外其他致貧血原因,未行輸血、腎上腺皮質(zhì)激素及胰島素治療。3組間年齡、性別、透析時(shí)間及血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血清蛋白(ALB)、鐵、鐵蛋白、甲狀旁腺素(iPTH)、尿素氮清除指數(shù)(Kt/V)水平等差異不顯著(P>0.05),具有可比性。1.2透析液治療(1)透析方案:采用低通量血液透析治療(一次性聚砜膜透析器,透析面積1.5m2),3次/周,每次4h,血流量200~300ml/min,碳酸氫鹽透析液,透析液流量500ml/min,透析通路均為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,低分子肝素抗凝。(2)貧血治療方案:均給予促紅素300U/(kg·w),3次/周,于透析結(jié)束時(shí)靜脈注射。常規(guī)給予靜脈補(bǔ)充鐵劑,并口服葉酸、維生素B、α-酮酸。3組均治療4個(gè)月,監(jiān)測(cè)并比較3組血Hb、HCT水平及達(dá)到最佳范圍的時(shí)間。1.3血hb、hct、alb、ipth水平每4周于透析當(dāng)日清晨空腹抽血1次,抽取后分離血清,-80℃冰箱保存待檢;并抽取常規(guī)血樣送檢驗(yàn)科,監(jiān)測(cè)血Hb、HCT、ALB、血清鐵、鐵蛋白、iPTH水平。常規(guī)檢查透析前后血Bun、Cr水平,并計(jì)算Kt/V,保證透析充分性。1.4統(tǒng)計(jì)處理采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,組間比較采用方差分析,以P<0.05為差異顯著。2結(jié)果2.13p>0.053組血Hb、HCT水平均較治療前顯著或非常顯著升高(P<0.05,P<0.01);但高水平組Hb、HCT水平顯著或非常顯著低于中低水平組,中水平組顯著低于低水平組(P<0.05,P<0.01)。見表1。2.2hb水平最佳范圍按照《重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)》,設(shè)定Hb水平最佳范圍。低水平組于治療4周時(shí)達(dá)到最佳范圍,中水平組于治療14周時(shí)達(dá)最佳范圍,高水平組Hb水平雖顯著增加但經(jīng)16周治療后其均值仍未達(dá)最佳范圍。3促紅素的使用效果MHD患者血液中反映炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物水平升高即“微炎癥狀態(tài)”,具體定義為患者全身或局部沒有明顯的急性臨床感染征象,但存在持續(xù)低水平的炎癥反應(yīng),其本質(zhì)是免疫性炎癥。微炎癥狀態(tài)的存在可加劇MHD患者腎性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病等并發(fā)癥。CRP是微炎癥狀態(tài)的重要標(biāo)志物之一,而更敏感的hs-CRP檢測(cè),可以檢測(cè)出低水平的CRP(0.05~10mg/L)。本研究中即采用hs-CRP反映MHD患者的微炎癥狀態(tài),并根據(jù)其水平分為3種程度的微炎癥分組。尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)進(jìn)一步加重了對(duì)紅細(xì)胞生成的抑制,并導(dǎo)致促紅素的抵抗性增加。俞小敏等研究了MHD患者促紅素劑量與CRP之間的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn),CRP>20mg/L的患者促紅素用量顯著高于CRP<20mg/L者;梁馨苓等研究中,給予MHD患者促紅素皮下注射治療,在透析劑量充分和血清鐵蛋白不缺乏的情況下,促紅素使用劑量在高CRP和高IL-6組顯著增加。這些結(jié)果與本結(jié)果相符,考慮其原因?yàn)槲⒀装Y因子經(jīng)多種途徑抑制了促紅素的活性,影響了紅細(xì)胞生成。(1)對(duì)紅細(xì)胞生成的抑制作用:前炎癥因子被激活釋放,作用于紅細(xì)胞生成的不同時(shí)期,抑制紅細(xì)胞生成,其中改變機(jī)體對(duì)促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素的敏感度和抑制內(nèi)源性EPO的合成為主要原因;(2)鐵的利用障礙:血鐵蛋白是血清鐵貯存的標(biāo)志和炎癥反應(yīng)時(shí)的急性反應(yīng)蛋白,在頑固性貧血的血透患者中升高,既妨礙鐵釋放到紅細(xì)胞前體,又抑制了機(jī)體對(duì)鐵的吸收,導(dǎo)致鐵的利用障礙及生理性鐵缺乏;(3)加速紅細(xì)胞清除:巨噬細(xì)胞能清除衰老的紅細(xì)胞,當(dāng)巨噬細(xì)胞被炎癥信號(hào)激活后,加速了對(duì)紅細(xì)胞的清除,使紅細(xì)胞壽命縮短,并使Hb降低。本研究中,我們根據(jù)hs-CRP水平將患者分為低、中、高3種程度的微炎癥狀態(tài)。結(jié)果顯示,大劑量促紅素對(duì)低、中水平微炎癥狀態(tài)患者的貧血治療效果較好,Hb分別于治療4周和13周時(shí)達(dá)最佳范圍,提示在中低水平微炎癥患者,通過加大促紅素劑量可達(dá)到改善貧血的目的。但有研究結(jié)果顯示,低微炎癥水平患者應(yīng)用大劑量促紅素治療貧血時(shí),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)Hb、HCT水平,及時(shí)調(diào)整劑量,否則可能導(dǎo)致患者Hb、HCT水平過高或升高過快,而致心肌梗死、卒中等不良事件發(fā)生。本研究中,高水平組經(jīng)16周大劑量促紅素治療,血Hb、HCT水平雖較治療前顯著提高,但仍未達(dá)到最佳范圍,考慮已產(chǎn)生促紅素抵抗,提示對(duì)于高水平微炎癥狀態(tài)患者,單純加大促紅素劑量意義不大。我們認(rèn)為,微炎癥因子水平較高的MHD患者,在接受大劑量促紅素治療期間,如果出現(xiàn)HCT和Hb水平不隨治療劑量加大同步提高,或治療后達(dá)不到目標(biāo)水平時(shí),應(yīng)考慮微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致發(fā)生EPO抵抗的可能,治療不可進(jìn)一步加大促紅素劑量,需同時(shí)降低患者體內(nèi)微炎癥因子水平,才能更有效