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文檔簡介

修水縣食品生產(chǎn)加工小作坊備案登記申請書申請人名稱〔蓋章〕產(chǎn)品類別及名稱生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系申請日期年月日申請類別：首次□變更□延續(xù)換證□填表說明填寫要事，不得弄虛作假打印或用簽字筆填寫，字跡清晰、工整、不得涂改。如紙不夠，可自行附頁。已取得營業(yè)執(zhí)照的，申請書封面加蓋公章〔公章應(yīng)當(dāng)與工商部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致〕生產(chǎn)者名稱按營業(yè)執(zhí)照填寫。產(chǎn)品類別及品種按各類食品生產(chǎn)加工許可審查細(xì)則發(fā)證單元填寫。生產(chǎn)地址按實際生產(chǎn)加工場所的詳細(xì)地址填寫。業(yè)主按工商部門核準(zhǔn)的出資人填寫。提交本申請書時，需同時提交以下材料：營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;業(yè)主的〔明〕原件及復(fù)印件；從業(yè)人員安康證〔明〕復(fù)印件；生產(chǎn)加工場所所有權(quán)使用證明材料〔房產(chǎn)證或房屋租賃合同〕復(fù)印件；生產(chǎn)規(guī)模、原輔材料、添加劑使用、工藝流程及配方等情況的說明材料；生產(chǎn)加工場所地理位置圖；生產(chǎn)產(chǎn)品檢驗合格報告書；小作坊食品質(zhì)量平安承諾書；相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提交的其他證明材料。根本情況一覽表食品生產(chǎn)加工類小作坊的根本情況名稱登記備案證編號負(fù)責(zé)人從業(yè)人數(shù)負(fù)責(zé)人固定資產(chǎn)〔現(xiàn)值〕建筑面積日產(chǎn)量日銷售額銷售去向產(chǎn)品類別及名稱產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或街道辦事處意見：年月日〔印章〕現(xiàn)場核查小組意見：核查人員：年月日市場監(jiān)視管理部門審批意見：批準(zhǔn)人：年月日〔印章〕從業(yè)人員一覽表序號姓名號性別年齡從事崗位安康證編號文化程度生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期檢驗儀器、設(shè)備一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期原輔材料、食品添加劑、包裝材料、工藝流程一覽表序號名稱規(guī)格型號年需要量〔單位〕執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許可證編號工藝流程：注：如原材料為納入生產(chǎn)

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