兒童EB病毒感染的診斷

兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則EB病毒（Epstain-BarrVirus,EBV）是一雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科，γ亞科，人感染EBV后建立終身潛伏感染，人群感染率超過90%。EBV是一種重要的腫瘤相關(guān)病毒，與鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖癥等多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，研究顯示全世界受EBV相關(guān)腫瘤影響的人口達(dá)到1%。在兒童，非腫瘤性EBV感染疾病主要包括傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectiousmononucleosis,IM），慢性活動(dòng)性EBV感染（chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV）,EBV相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥（Epstein-Barrviurs-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH），后兩種疾病是較為嚴(yán)重的EBV感染相關(guān)疾病，預(yù)后不良。一、EBV概述EBV（EpsteinBarryirus,EBV）為皰疹病毒科，γ亞科，是一種嗜人類淋巴細(xì)胞的皰疹病毒，1964年由Epstein、Barr等首次在非洲兒童的惡性淋巴瘤組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)。EBV在正常人群中感染非常普通，約90%以上的成人血清EBV抗體陽性。我國20世紀(jì)80年代的流行病學(xué)研究顯示，3~5歲時(shí)，80.7-100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化；在10歲時(shí)，100%的兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化。EBV主要通過唾液傳播，也可經(jīng)輸血傳染。原發(fā)EBV感染時(shí)，EBV先是在口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后感染附近的B淋巴細(xì)胞，受到感染的B淋巴細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)可以造成全身性感染。EBV原發(fā)感染后，大多數(shù)無臨床癥狀，尤其是6歲以下幼兒大多表現(xiàn)為隱性或輕型發(fā)病，但在兒童期、青春期和青年期，約50%的原發(fā)性感染均表現(xiàn)為IM。一旦感染，EBV在人體B細(xì)胞建立潛伏感染，EBV只表達(dá)潛伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及EBER），受感染者將成為終身帶毒者；在機(jī)體免疫功能下降和某些因素觸發(fā)下，潛伏的EBV可以被再激活，引起病毒復(fù)制及臨床疾病。二、EBV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法1、EBV特異性抗體檢測：原發(fā)性EBV感染過程中首先產(chǎn)生針對(duì)衣殼抗原（capsidantigen,CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（earyangtigen,EA）抗體出現(xiàn)；在恢復(fù)期晚期，抗核抗原（nuclearantigen,NA）抗體產(chǎn)生?？笴A-IgG和抗NA-IgG可持續(xù)終身?？笶BV-CA-IgM抗體陽性一直是EBV相關(guān)性IM的診斷依據(jù)。但是，EBV感染的血清反應(yīng)復(fù)雜多樣，有的病例抗EBV-CA-IgM產(chǎn)生延遲、有的持續(xù)缺失或長時(shí)間存在，這給EBV-IM的確診帶來一定難度。機(jī)體在受到病原體入侵時(shí)首先產(chǎn)生低親合力抗體，．隨著感染的繼續(xù)和進(jìn)展，抗體親合力升高。因此，低親合力抗體的檢出提示原發(fā)性急性感染。有研究報(bào)道，90％以上的原發(fā)性急性EBV感染病人在臨床癥狀出現(xiàn)10天內(nèi)可檢測到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體；在病程30大后，仍有50％的病人可以檢測到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體。結(jié)合抗EBV-NA-IgG陰性和抗EBV-CA-IgG抗體為低親合力抗體．其診斷原發(fā)性EBV感染的敏感性和特異性為100％。在CAEBV患者，血清EBV抗體反應(yīng)異常。1988年Straus提出的CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)中，抗VCA-IgG≥l:5120，抗EA-IgG≥1:640或EBNA-IgG＜1:2（陰性）?，F(xiàn)有研究顯示，許多CAEBV腐例，血清EBV抗體不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗體滴度升高為，抗VCA-IgG≥l:640和抗EA-IgG≥1:160，同時(shí)抗VCA-IgA和（或）EA-IgA陽性。EBV-HLH可以發(fā)生在原發(fā)性EBV感染時(shí)期和既往EBV感染再激活時(shí)期，因此，EBV-HLH患者血清中EBV抗體反應(yīng)呈多種反應(yīng)類型，要結(jié)合病史具體分析。Imashuku報(bào)道94例EBV-HLH患者，60例患者血清EBV抗體呈VCA-IgM陰性的既往EBV感染，34例患者為VCA-IgM／EADR-IgG陽性的原發(fā)感染和既往EBV感染再激活。2、嗜異凝集抗體試驗(yàn)：也稱“Monospot”試驗(yàn)。在EBV還未確定為IM的病因之前，1932年引入臨床實(shí)踐診斷IM。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)IM患者的血清或血漿可以凝集馬或綿羊的紅細(xì)胞。該抗體在病程第1～2周出現(xiàn)，持續(xù)約6個(gè)月。在青少年原發(fā)性EBV感染中其陽性率可達(dá)80％-90％，約10％的青少年缺乏對(duì)嗜異性抗體的陽性反應(yīng)。小于5歲者，很可能陰性。有報(bào)道稱50％的4歲以下EBV感染IM患者該試驗(yàn)可為陰性。3、EBV病毒載量檢測：EBV載量檢測可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制與EBV相關(guān)疾病患者高水平活動(dòng)性感染?；顒?dòng)性EBV感染或EBV相關(guān)腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的EBV-DNA載量，而EBV健康攜帶者血淋巴細(xì)胞內(nèi)可能存在低水平的EBV-DNA載量，其血清或血漿中檢測不到EBV-DNA。EBV載量檢測有多種方法，Real-timePCR是目前最主要的監(jiān)測EBV載量的方法，有較強(qiáng)的敏感性和特異性。不同的EBV疾病進(jìn)行Real-timePCR檢測時(shí)，需要的標(biāo)本不同。IM患者不推薦進(jìn)行EBV載量檢測。IM患者外周血中EBV載量在2周內(nèi)達(dá)到峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸[8]。CAEBV患者外周血中EBV載量較潛伏感染個(gè)體明顯升高。外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)和血漿／血清均被用來檢測EBV載量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的診斷。絕大多數(shù)CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝／μgDNA，而部分CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA檢測陰性。CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA水平與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。EBV-HLH患者外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）和血漿／血清均含有很高的EBV-DNA載量，而且監(jiān)測EBV-HLH患者血清中EBV-DNA載量有助于評(píng)估治療效果。4、EBERS原位雜交試驗(yàn)：EBV潛伏感染的細(xì)胞含有火量的EBERl／EBER2（EBERS）轉(zhuǎn)錄子，其主要功能是抑制干擾素介導(dǎo)的抗病毒效應(yīng)和凋亡。該轉(zhuǎn)錄子不翻譯成蛋白質(zhì)，每個(gè)EBV潛伏感染的細(xì)胞含有大約106拷貝EBERS，被認(rèn)為EBV潛伏感染的最好標(biāo)志物，因此，原位雜交檢測腫瘤細(xì)胞中EBERS是診斷腫瘤是否EBV相關(guān)的金標(biāo)準(zhǔn)。三、兒童EBV感染相關(guān)疾病的診斷1、傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)IM是原發(fā)性EBV感染所致，典型臨床三聯(lián)征為發(fā)熱，咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大，外周血異形淋巴細(xì)胞增高。IM是一良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。1.1、臨床特點(diǎn)：與西方發(fā)達(dá)國家IM發(fā)病高峰為青少年和年輕成人不同，我國兒童IM發(fā)病高峰在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，但兩者的臨床表現(xiàn)相似，具體特點(diǎn)如下：（1）發(fā)熱：約1周，重者2周或更久，幼