用藥安全管理

控制環(huán)節(jié)抓住細(xì)節(jié)尋找源頭

——談兒科用藥平安管理

武艷副主任護(hù)師，兒科護(hù)士長(zhǎng)從事護(hù)理工作25年2006年上海瑞金醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)半年荊州職業(yè)技術(shù)學(xué)院兼職教師擅長(zhǎng)兒童急危重癥護(hù)理，獲美國(guó)心臟協(xié)會(huì)急救認(rèn)證資格在省級(jí)雜志上發(fā)表論文10余篇，主持湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基金工程1項(xiàng)，申請(qǐng)國(guó)家專利1項(xiàng)屢次獲“先進(jìn)工作者〞和“優(yōu)秀黨員〞稱號(hào)隨著患者期望值增高、維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患信任危機(jī)、暴力事件增多，醫(yī)療行業(yè)被推向風(fēng)口浪尖，成為高危職業(yè)，如履薄冰......從事護(hù)理工作的這些年，您遇到過(guò)用藥方面不平安或者不合理的情況嗎？遇到過(guò)因?yàn)橛盟巻?wèn)題而引發(fā)的糾紛嗎？

藥物猶如一把雙刃劍有效性--治病有害性--致病是藥三分毒凡是藥物都有一定的毒性和副作用，這個(gè)觀念早在明代就被醫(yī)藥學(xué)家所認(rèn)識(shí)李時(shí)珍

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求。目標(biāo)五：提高用藥平安。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值〞報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安。衛(wèi)生部頒發(fā)的2021年患者十大平安目標(biāo)

住院患者所期待的結(jié)局用藥平安是住院平安的重要組成局部主要內(nèi)容藥品平安性的評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源藥物不良事件的識(shí)別及應(yīng)急處理護(hù)士在平安用藥中的重要作用用藥環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)防范平安用藥是指患者個(gè)人的基因、病情、體質(zhì)、家族遺傳病史和藥物的成份等做全面情況的檢測(cè)，準(zhǔn)確的選擇藥物、真正做到“對(duì)癥下藥〞，同時(shí)以適當(dāng)?shù)姆椒?、適當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間準(zhǔn)確用藥，注意該藥物的禁忌、不良反響、相互作用等。平安用藥的概念1、在現(xiàn)有認(rèn)知水平下，如果一個(gè)藥品對(duì)于特定指征和特定人群的效益遠(yuǎn)高于潛在的風(fēng)險(xiǎn)，就認(rèn)為這個(gè)藥品是安全的〔受益/風(fēng)險(xiǎn)>1〕。2、藥品風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于：產(chǎn)品質(zhì)量缺陷、藥品不良反響、用藥錯(cuò)誤，三者都是屬于藥物不良事件的范疇。藥品平安性的評(píng)價(jià)產(chǎn)品質(zhì)量缺陷：是指因設(shè)計(jì)、生產(chǎn)等原因在某一批次、型號(hào)或者類別中存在具有同一性的、危及或者造成人體健康和生命平安的不合理危險(xiǎn)的產(chǎn)品。用藥錯(cuò)誤：是指藥物使用過(guò)程中發(fā)生的任何能導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用的可預(yù)防事件。大多是由于違反治療原那么和規(guī)定所致。

藥物不良反響：是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反響。包括：副作用、毒性反響、變態(tài)反響、致畸突變、后遺效應(yīng)等。

藥物不良事件：是指藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。用藥錯(cuò)誤的分級(jí)九級(jí)主要內(nèi)容藥品平安性的評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源藥物不良事件的識(shí)別及應(yīng)急處理護(hù)士在平安用藥中的重要作用用藥環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)防范患者接受藥物治療的6個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)囑配藥

監(jiān)測(cè)給藥

轉(zhuǎn)抄

上報(bào)

護(hù)士身居臨床第一線是實(shí)施醫(yī)療行為的最前沿是杜絕用藥錯(cuò)誤的最后關(guān)口護(hù)士在平安用藥方面有：非常重要的作用非常重大的責(zé)任病人平安是護(hù)士工作的核心護(hù)士在患者藥物治療中的重要性主要內(nèi)容藥品平安性的評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源藥物不良事件的應(yīng)急處理護(hù)士在平安用藥中的重要作用用藥環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)防范用藥錯(cuò)誤的分類美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)(theNationalCoordinatingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention，NCCMERP)將用藥錯(cuò)誤分為14類：遺漏給藥、劑量錯(cuò)誤、濃度錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤、給藥技術(shù)錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、速度錯(cuò)誤、持續(xù)時(shí)間錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤、監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤、藥物過(guò)期及其他錯(cuò)誤。

錯(cuò)誤級(jí)別錯(cuò)誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)錯(cuò)誤級(jí)別錯(cuò)誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)錯(cuò)誤級(jí)別錯(cuò)誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)錯(cuò)誤級(jí)別錯(cuò)誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)手術(shù)病人術(shù)前注射阿托品0.5mg，主要作用是抑制唾液分泌，減少麻醉中誤吸風(fēng)險(xiǎn)。而麻醉前，麻醉醫(yī)生對(duì)患者要進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，如果血壓偏高，心率過(guò)快，一般建議延期手術(shù)，有一段時(shí)間，全院外科因此而取消的手術(shù)是以前的幾倍，于是查找原因……阿托品事件醫(yī)生錄入醫(yī)囑時(shí)藥品劑量錯(cuò)誤選擇為5mg藥房發(fā)藥到科室護(hù)士將藥放于0.5mg規(guī)格內(nèi)護(hù)士為患者注射時(shí)劑量錯(cuò)誤錯(cuò)誤級(jí)別錯(cuò)誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)

一扁桃體炎患者，前一日晚輸注青霉素，全身起風(fēng)團(tuán)，按過(guò)敏處理后病癥消失，夜班值班醫(yī)生忘記停止醫(yī)囑，小夜班護(hù)士也未交班，白班責(zé)任護(hù)士不知曉，繼續(xù)輸注青霉素致過(guò)敏性休克死亡。錯(cuò)誤級(jí)別錯(cuò)誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)

Aronson基于行為分類，將用藥錯(cuò)誤分為4種：知識(shí)相關(guān)錯(cuò)誤：硫酸鎂靜脈推注制度相關(guān)錯(cuò)誤：營(yíng)養(yǎng)液、酒精未與靜脈用藥分區(qū)域存放操作／行為相關(guān)錯(cuò)誤：核對(duì)錯(cuò)誤記憶相關(guān)錯(cuò)誤：青霉素過(guò)敏忘交班

更有利于事件文本的報(bào)告醫(yī)囑環(huán)節(jié)點(diǎn)擊藥品直接查閱藥品說(shuō)明書，劑量錯(cuò)誤、配伍禁忌、藥物皮試有提示對(duì)話框，護(hù)士站有新醫(yī)囑語(yǔ)音提示轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)打印后，主班與治療班雙人雙核對(duì)雙簽名配藥環(huán)節(jié)

分隔擺藥以前太容易出錯(cuò)了！

治療室每日2次空氣消毒，每季度空氣物表細(xì)菌監(jiān)測(cè)雙人核對(duì)配液體做好三次“對(duì)光搖動(dòng)〞檢查第一次：開(kāi)瓶蓋前進(jìn)行檢查；第二次：配藥后再進(jìn)行檢查；第三次：輸液或換補(bǔ)液前再次進(jìn)行檢查

特殊藥物標(biāo)識(shí)提醒

非靜脈用藥標(biāo)識(shí)提醒易致敏藥物：凡藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者應(yīng)5提示：向患者告知、向醫(yī)生告知、掛藥物陽(yáng)性標(biāo)識(shí)卡，醫(yī)囑標(biāo)識(shí)，白板上交班皮試陰性者也有可能發(fā)生過(guò)敏反響首次輸注進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知給藥環(huán)節(jié)輸液卡和手腕帶條碼掃描核對(duì)呼喚式核對(duì)詢問(wèn)式床號(hào)+姓名核對(duì)詢問(wèn)式住院號(hào)+姓名+家長(zhǎng)確認(rèn)三重核對(duì)正確填寫巡視卡給藥5R原那么正確的藥物、正確的劑量、正確的方法正確的時(shí)間正確的患者特殊靜脈用藥提示牌監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)輸液巡視三部曲先溝通：?jiǎn)柡虿∪?、詢?wèn)感受、答復(fù)疑問(wèn)再查看：看液體瓶、看莫菲氏管、看接頭處、看輸液部位三填寫：滴數(shù)、時(shí)間、全名。落實(shí)交接班上報(bào)環(huán)節(jié)護(hù)理部理高危藥物分級(jí)管理備用藥物基數(shù)管理外用藥〔處置室〕

藥物分類及標(biāo)識(shí)管理貴重藥品（>200元）口服藥〔護(hù)士站〕備用藥20類10支/類高濃度電解質(zhì)基數(shù)固定、專柜加鎖每班交接、使用登記

毒麻藥品管理√×制定新藥首次使用制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、護(hù)士長(zhǎng)五查房制度護(hù)理部理定制度理流程嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)三查：操作前查、操作中查、操作后查七對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法備藥：1、擺藥前檢查藥品質(zhì)量、注意有無(wú)變質(zhì)、瓶體有無(wú)裂痕、檢查有效期和批號(hào)2、不符要求或標(biāo)簽不清楚，停止使用擺藥：1、落實(shí)雙班雙崗核對(duì)：口服、靜脈注射、肌肉注射等均需白班擺藥、中班再次核對(duì)簽名2、藥卡寫明藥名、劑量3、配藥前須兩人核對(duì)無(wú)誤后實(shí)施配置給藥:1、易過(guò)敏藥物，給藥前詢問(wèn)過(guò)敏史2、毒麻、精神藥物：雙人核對(duì)，保留空安瓶3、多種藥物時(shí)：注意配伍禁忌4、患者如提出疑問(wèn)：應(yīng)及時(shí)查詢，無(wú)誤后方可執(zhí)行服藥、注射、輸液查對(duì)制度流程定制度理流程平安用藥流程備藥：1、查藥品質(zhì)量、有效期2、不符合要求的藥品，不得使用3、備藥后經(jīng)第二人核對(duì)后方可使用給藥：1、確認(rèn)患者身份，藥物標(biāo)簽及腕帶條碼雙重核對(duì)2、詢問(wèn)過(guò)敏史，患者有疑問(wèn)，及時(shí)查清3、毒、麻、精神類藥品：雙人核對(duì)，保留空安瓶配藥：1、應(yīng)注意配伍禁忌2、現(xiàn)配現(xiàn)用3、加人藥品的安瓶在給藥前應(yīng)保留、用藥后：1、再次核對(duì)2、觀察不良反應(yīng)和療效3、給藥錯(cuò)誤：及時(shí)上報(bào)、補(bǔ)救定制度理流程對(duì)患者可造成直接傷害或危及生命不得由護(hù)生親自操作。例：危重病人搶救A類對(duì)患者未造成直接傷害，護(hù)生熟練掌握后可單獨(dú)完成。例：生命體征監(jiān)測(cè)C類B類對(duì)患者可造成直接或間接的傷害，嚴(yán)重情況下可危及生命，護(hù)生熟練掌握后可在老師指導(dǎo)下完成。例：靜脈輸液、健康教育實(shí)習(xí)帶教“放手不放眼〞，建立實(shí)習(xí)生操作技術(shù)分級(jí)管理制度定制度理流程平安文化=無(wú)懲罰+系統(tǒng)改進(jìn)積極采取補(bǔ)救措施根本原因分析上報(bào)護(hù)理部總結(jié)分析反響平安文化=無(wú)懲罰+系統(tǒng)改進(jìn)落實(shí)培訓(xùn)工作護(hù)士長(zhǎng)管小劑量取藥方法及皮試液配置培訓(xùn)新藥使用學(xué)習(xí)禁用：不能使用該藥，這是對(duì)用藥者的最嚴(yán)厲警告。如對(duì)青霉素藥物過(guò)敏者及皮試陽(yáng)性的患者，絕對(duì)禁止使用該類藥物。忌用：盡量不用，不良反響比較明確，發(fā)生不良后果的可能性很大。慎用：可以使用，但應(yīng)密切觀察有無(wú)不良反響。說(shuō)明書關(guān)鍵字解讀參與：護(hù)士長(zhǎng)每周查對(duì)醫(yī)囑不少于2次觀察：深入臨床〔護(hù)士長(zhǎng)五查房，周督導(dǎo)夜查房〕臨時(shí)治療登記本，醫(yī)囑查對(duì)登記本，護(hù)士長(zhǎng)每周紅筆簽名排班：雙夜班工作制主要內(nèi)容藥品平安性的評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源藥物不良事件的識(shí)別及應(yīng)急處理護(hù)士在平安用藥中的重要作用用藥環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)防范藥物不良反響識(shí)別藥物不良反響——甲強(qiáng)龍胸部多個(gè)風(fēng)團(tuán)，癢感；停藥更換鹽水及輸液器，觀察后好轉(zhuǎn)可能為藥物矛盾反響，藥物矛盾反響是指藥物在應(yīng)用過(guò)程出現(xiàn)的與其作用完全相反的矛盾現(xiàn)象，糖皮質(zhì)激素的主要藥理作用之一是抗過(guò)敏，但有時(shí)也可引起過(guò)敏性休克和過(guò)敏性皮疹，在糖皮質(zhì)激素類藥物之間可發(fā)生交叉過(guò)敏反響〔對(duì)氫化可的松過(guò)敏者，對(duì)潑尼松過(guò)敏〕。注意：詢問(wèn)過(guò)敏史，加強(qiáng)觀察參考文獻(xiàn)：楊全肖.常見(jiàn)藥物矛盾反響及分析.首都醫(yī)藥.2021年9月15日第11期1、望：看穿刺部位處皮膚顏色，四肢輸液的比較2側(cè)肢體粗細(xì)，頭部輸液的檢查與床接觸側(cè)皮膚有無(wú)重力性水腫。2、聞：聽(tīng)患者或家長(zhǎng)主訴有無(wú)疼痛，聽(tīng)患兒哭聲。3、問(wèn)：有留置針的詢問(wèn)夜間睡眠情況，有無(wú)不明原因哭吵。4、切：觸摸穿刺部位，如皮溫高，皮膚硬腫或條索狀改變，提示輸液滲漏。小兒輸液滲漏識(shí)別輸液滲漏未能識(shí)別致皮膚損害發(fā)生輸液反響的應(yīng)急處理立即停止原補(bǔ)液、更換輸液器，用生理鹽水或5％GS維持靜脈通道，并保存原液體和輸液器具。立即報(bào)告醫(yī)師。測(cè)量生命體征，必要時(shí)予以吸氧、抽血培養(yǎng)等，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施。將輸液器、剩余藥液等送檢驗(yàn)科。觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄，撫慰病人，消除其緊張情緒。按要求填寫輸液反響報(bào)告卡，上報(bào)護(hù)理部、院感染管理科。當(dāng)輸液反響可能或已引起不良后果或醫(yī)患雙方有爭(zhēng)議時(shí)，立即通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科。特殊藥物外滲的應(yīng)急處理

立即停止藥液輸入，保存注