術后管理督導檢查記錄

職能部門監(jiān)管統(tǒng)計表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（多個引流管和填塞物的解決）與否有明確的書面交代（手術統(tǒng)計或病程統(tǒng)計），手術統(tǒng)計與否在規(guī)定時限內(nèi)及時、精確、真實、全方面的完畢。

中檔以上手術或病情復雜的高危患者，術者與否在術后24小時內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書面統(tǒng)計。普通手術術后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計。

3、對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書面統(tǒng)計。

4、術后抗生素與否應用規(guī)范。

督查反饋存在問題手術患者的術后醫(yī)囑、術后初次病程錄都能夠準時完畢，有3例病史的術后醫(yī)囑是由第一助手開具，其它都是手術醫(yī)師本人開具。無論與否進入蘇醒室，術后都有生命體征的統(tǒng)計，入蘇醒室的有蘇醒單，直接回病房的也有護理部在護理錄中統(tǒng)計的生命體征。麻醉科與病房護士在術后轉(zhuǎn)接病人時有成為的交接統(tǒng)計。術后的各類用藥均按規(guī)定使用，特殊用藥在病史中都有體現(xiàn)。術后病程錄和手術統(tǒng)計均由一助以上的醫(yī)師書寫，發(fā)現(xiàn)6例的手術統(tǒng)計中缺主刀醫(yī)師簽名?；颊咴诔鲈簳r未在出院病程錄中對病情進行再次的評定，評定康復者予以出院，部分出現(xiàn)并發(fā)癥的病人在病程錄中沒有體現(xiàn)出對于術后病情的評定，并在出院前再次評定。整治方法重視患者術后的管理，主刀醫(yī)師作為重要負責人必須對手術患者進行全方面的管理，重視術后病程錄和手術統(tǒng)計的書寫，按照有關規(guī)定進行用藥，并在出院前給患者對應的健康宣傳教育和指導。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管統(tǒng)計表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1.術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（多個引流管和填塞物的解決）與否有明確的書面交代（手術統(tǒng)計或病程統(tǒng)計），手術統(tǒng)計與否在規(guī)定時限內(nèi)及時、精確、真實、全方面的完畢。

2.中檔以上手術或病情復雜的高?；颊撸g者與否在術后24小時內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書面統(tǒng)計。普通手術術后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計。

3.對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書面統(tǒng)計。

4.術后抗生素與否應用規(guī)范。

督查反饋存在問題1.圍手術期術后心理疏導不到位。術后的不適以及功效的受限，生活質(zhì)量及自理程度帶來很大影響。是造成患者自憐、傷感重要因素。特別是老年患者生怕術后不能自理給兒女帶來麻煩。

2.手術后安全意識不強，術后防止併發(fā)癥意識淡漠，不重視基礎疾病疾病控制。

3.術后疼痛評定辦法不精確止痛方法不主動。①評定不認真實施造成疼痛等級不精確。②止痛藥品沒有按疼痛評定級別對的使用止痛藥，沒對的執(zhí)行“三階梯、止痛原則”。③病人感覺痛就常規(guī)用止痛藥。

4康復指導不全方面。①部分病區(qū)工作量大，護理人員忙于完畢治療工作，對康復指導不重視不及時。②沒有設立?？瓶祻妥o士崗位，低年資護士缺少?？萍膊∮嘘P護理知識和康復指導經(jīng)驗。③病區(qū)缺少有效的監(jiān)督、培訓。整治方法1.加強術后的身心管理：①認真評定患者的身心狀況，制訂個體化疏導方式，耐心聽取患者的意見和建議，具體介紹介紹疾病發(fā)病機理和手術的必要性，闡明手術的過程和預后，恰如其分地解答患者的問題，以消除患者顧慮。②用以往成功的例子，啟發(fā)、激勵患者，協(xié)助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③對于緊張經(jīng)濟問題的患者則首先予以安慰，陳說身體健康的重要性，解除患者焦慮。

2.加強手術病人安全方法，嚴格貫徹核對和身份識別制度，病區(qū)定時對醫(yī)務人員進行術后病人敏感指標觀察的培訓，提高醫(yī)務人員早發(fā)現(xiàn)病情變化、早解決、早防止併發(fā)癥的發(fā)生的能力。認真貫徹病人床頭交接班制度，缺保病人手術安全。

3.加強疼痛?？浦R培訓培訓，疼痛對身體機能影響知識的普及，提高醫(yī)務人員對疼痛的認識，主動對的為病人止痛。

4.病區(qū)加強對低年資護士及年輕醫(yī)師培訓，特別是?？浦R的培訓，做好手術病人的康復指導。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管統(tǒng)計表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1.術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（多個引流管和填塞物的解決）與否有明確的書面交代（手術統(tǒng)計或病程統(tǒng)計），手術統(tǒng)計與否在規(guī)定時限內(nèi)及時、精確、真實、全方面的完畢。

2.中檔以上手術或病情復雜的高?；颊撸g者與否在術后24小時內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書面統(tǒng)計。普通手術術后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計。

3.對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書面統(tǒng)計。

4.術后抗生素與否應用規(guī)范。

督查反饋存在問題術后病人健康教育不貫徹，病人對術后用藥注意事項與有關康復計劃不清晰，責任護士忙于治療工作，對術后病人康復指導不到位。一術后病人引流管無標記。急診手術后病人，體表留有血跡。術后病人引流管觀察不認真，性質(zhì)、顏色統(tǒng)計不清，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的風險。整治方法加強三基訓練，強化護士對圍手術期護理內(nèi)涵的深刻理解，大力改善服務質(zhì)量，加緊病人恢復，提高護理服務水平。

加強?？浦R學習，按護理常規(guī)協(xié)助做好各項術后用藥后觀察與評價，交代清晰注意事項。術后認真觀察生命體征、傷口狀況、引流管狀況、術后并發(fā)癥，及時報告并統(tǒng)計危急值。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評價已按整治方法逐個進行貫徹，隨機進行抽查以上存在問題已多數(shù)解決，成效良好，術后健康教育知曉率有待提高。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管統(tǒng)計表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1.術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（多個引流管和填塞物的解決）與否有明確的書面交代（手術統(tǒng)計或病程統(tǒng)計），手術統(tǒng)計與否在規(guī)定時限內(nèi)及時、精確、真實、全方面的完畢。

2.中檔以上手術或病情復雜的高?；颊?，術者與否在術后24小時內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書面統(tǒng)計。普通手術術后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計。

3.對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書面統(tǒng)計。

4.術后抗生素與否應用規(guī)范。

督查反饋存在問題腰麻術后病人去枕平臥時間過短，有術后頭疼的可能。手術室術后標本送檢后未及時簽字。手術病人評定與交接單使用流于形式，個別人以工作忙為借口，存在漏填寫現(xiàn)象，有臨時補填狀況。手術后病房護士未及時準備心電監(jiān)護等儀器。整治方法1.腰麻病人術后去枕平臥6—8小時。

2.組織護士進行標本送檢制度的學習，按送檢流程進行保存、送檢，避免標本差錯。3.進一步貫徹手術病人評定與交接單使用流程，加強培訓，查貫徹，達成預期目的。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評價已按整治方法逐個進行貫徹，隨機進行抽查以上存在問題已多數(shù)解決，成效良好。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管統(tǒng)計表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1.術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（多個引流管和填塞物的解決）與否有明確的書面交代（手術統(tǒng)計或病程統(tǒng)計），手術統(tǒng)計與否在規(guī)定時限內(nèi)及時、精確、真實、全方面的完畢。

2.中檔以上手術或病情復雜的高?；颊?，術者與否在術后24小時內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書面統(tǒng)計。普通手術術后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計。

3.對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書面統(tǒng)計。

4.術后抗生素與否應用規(guī)范。

督查反饋存在問題整治方法督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管統(tǒng)計表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1.術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（多個引流管和填塞物的解決）與否有明確的書面交代（手術統(tǒng)計或病程統(tǒng)計），手術統(tǒng)計與否在規(guī)定時限內(nèi)及時、精確、真實、全方面的完畢。

2.中檔以上手術或病情復雜的高?；颊?，術者與否在術后24小時內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書面統(tǒng)計。普通手術術后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計。

3.對有引流管和填塞物的術后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書面統(tǒng)計。

4.術后抗生素與否應用規(guī)范。

督查反饋存在問題整治方法督查人員簽字：