繁忙的牛意人得了高血壓

第第頁繁忙的牛意人得了高血壓故事的開始

這么多年來，我們在診所只遇到莫恩先生兩次，他很少來診所，只是在他的公司給他購買的人壽保險的時候，公司要求例行體檢，他才不得不抽空來一次。體檢的結(jié)果，也只有一些皮膚瘙癢的癥狀，估計和他緊張工作有關。

莫恩的家人也到我們診所看病，從他夫人那里得知，莫恩是個工作狂，他經(jīng)常憑沖動行事，執(zhí)著地追求成為一個成功和富有的商人。所以，莫恩先生給我們的印象是具有極端和固執(zhí)的人格特征，這種性格的人往往給他的家庭也帶來矛盾和不適。最近他來診所看病，還是為了“常規(guī)體檢”，但同時給我們講他頭疼，肌肉發(fā)緊，焦躁不安，“好像是我遇到了什么麻煩”，而且感到疲勞。

身體檢查發(fā)現(xiàn)，莫恩有輕度到中度的高血壓，155／95mmHg，而且超重，BMI指數(shù)31。我們詳細地檢查了他的心血管系統(tǒng)，特別關注腦血管和周圍血管的循環(huán)情況。上腹部聽診聽到低沉的腎動脈狹窄的聲音，不過還屬正常。給莫恩作了常規(guī)的檢查，包括血清電解質(zhì)、血清脂質(zhì)、腎功能檢查、尿液分析、胸部x光檢查、心電圖，結(jié)果都正常。對患者的治療

最初的治療方案，是采用生活方式療法來管理他的高血壓。我們給他的生活方式處方稱為“簡潔療法”，英文是NEAT，包括好的營養(yǎng)(健康、低脂、低熱量的膳食)；鍛煉(具體來說是走路和其他額外的身體鍛煉)；避免或減少吸煙、飲酒和鹽攝入；平靜心情(更多的休息、放松和娛樂)。

他同意采用這個比較保守的治療方案，而且答應通過減少業(yè)務，來放緩他的工作節(jié)奏。四個月后，他再來診所看病，測量血壓165／100mmHg，躺著和坐著測量血壓的結(jié)果一樣。不過他還堅持說自己遵守了承諾，認真地改變了生活方式，事實上，他還參加了一個健身中心的活動，通過健身活動減輕體重2公斤。但是，他依然和從前一樣，工作的負擔一點也沒有減輕。

我們決定讓他開始服用抗高血壓藥，給他開了利尿劑氫氯噻嗪，每天12，5mg。莫恩是個非常挑剔的人，問吃這個藥可能有什么副作用。

在翻譯莫塔教授《全科醫(yī)學教科書》的過程中，我們主張把Man’sHealth翻譯成男人健康，而不是男性健康，其原因是強調(diào)全科醫(yī)學怎樣面對男人這個整體的人，而不僅僅是生物上的男性所特有的疾病。男性不僅僅在生理上不同于女性，在心理以及家庭和社會角色和責任上也與女性不同。在醫(yī)學服務中，有很多治療或管理患者的方法是男女通用的，比如抗高血壓藥。但如果沒有注意到患者性別的心理和社會問題上的差異，就會造成依從性和療效上的問題。關注社區(qū)患者的軀體一心理一社會健康，這是全科醫(yī)學最顯著的學科特征，莫塔教授用以下案例說明了這個學科特征，并特別強調(diào)全科醫(yī)學不能忽視男人所特有的家庭和社會角色，以及對男人身心健康的影響。

思考1：莫恩擔心藥物的副作用，你怎么回答他?

他說雖然不喜歡吃藥，不過可以每天吃一片處方藥，這種吃藥的方法也比較容易記住。

又過了兩個月，莫恩再來診所，這次看病讓我們更擔心他的健康。他說自己感覺不好，主要是萎靡不振、提不起精神、頭疼、注意力不集中，睡不好覺(失眠)、不想吃東西(食欲減退)、對自己的工作和家庭生活缺乏興趣和快樂。他說自己比以往更容易發(fā)怒，婚姻也亮起了紅燈。他說“對什么事情都不滿意”。

身體檢查結(jié)果，血壓170／100mmHg，而我們給他設定的降血壓目標是130／85mmHg。我們決定給他聯(lián)合用藥，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，加上12，5mg氫氯噻嗪與10mg福辛普利的復合藥片。我們跟莫恩談了一會兒，告訴他要有耐心，控制高血壓需要時間。不過莫恩很不高興，他說我們以前給他開的藥不管用，根本沒把血壓降下來。他離開診所的時候顯得很生氣。

思考2：在這個時候你應該主要關注莫恩的

哪些方面，應該采取什么措施?

從這次看病后4個月，莫恩就一直沒來診所，我們很擔心他的情況。突然有一天警察找到診所來了，說莫恩在家里懸梁自盡了。這真是個極壞的消息，讓我們震驚和沮喪，因為這表明我們沒有能有效地幫助莫恩，他才走上這條路。

我們聯(lián)系了莫恩的夫人，她說過去這三個月，莫恩變得非常抑郁，陷入以往傾心追求的事業(yè)，不能自拔。不過還有一個讓他特別沮喪的原因，就是他的陰莖勃起功能越來越差。因為不能過正常的性生活，他變得異常焦慮不安，認為自己“不再能成為一個好男人”。莫恩的夫人說丈夫有個本質(zhì)性的缺點，就是一旦不能控制自己的生活，就會變得很抑郁。最初被診斷為高血壓，是對他的一個“打擊”，血壓控制不好又加劇了他的抑郁，而勃起功能障礙(陽萎)是壓倒駱駝的“最后一根稻草”。他最后變得非常郁悶，說“活著真沒意義”。

1非常重要的一點，是和患者討論可能會出現(xiàn)哪些常見的藥品副作用?？梢越o患者一些信息小冊子，告訴患者藥品副作用的知識，以及什么時候需要尋求醫(yī)生的幫助。噻嗪類利尿藥的常見副作用包括皮疹、虛弱、全身乏力、肌肉痙攣、眩暈、血壓低、電解質(zhì)失調(diào)、胃腸系統(tǒng)副作用、痛風惡化、勃起功能障礙等。

2患者的病史提示他有明顯的抑郁癥狀，這個時候應該更詳細地分析他的抑郁疾病，以及造成抑郁的主要原因，在這些原因中不要忘記藥物副作用。我們可以具體地詢問患者是否有廣泛性的抑郁心境，還是缺乏特定的興趣或快樂。

從這個案例中，我們可以體會到掌握和觀察藥品副作用的重要性，同時在對患者的診治中，一定要關注精神病學方面的問題，比如抑郁、焦慮和精神病。

對這個年齡段的男人，詢問他的婚姻關系狀況可能是一個有價值的線索。在讓患者服用抗高血壓藥的時候，可以詢問他是否有陰莖勃起功能障礙的問題。如果有問題，可以讓患者停藥，更換另外一種藥物，并花更多的時間和患者交談。此外，患者自殺是一個重大的事件，我們應該對這種案例進行高度關注，以便更謹慎地為患者服務。

在這個案例的最初階段，我們主要關注患者高血壓這個醫(yī)學上的問題，而忽略了他明顯的焦躁情緒和日常生活上的功能失調(diào)問題。這個案例中的醫(yī)生把關注點放在了次要問題上，而忽略了主要問題，即患者的生活壓力以及精神病學問題。

特別提示

高血壓患病率：中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國成人高血壓病患病率為18，8％，呈現(xiàn)明顯上升趨勢，男性高于女性。高血壓病同時也是其他慢性疾病