燒傷護理查房

個案護理查房日期：-12-2地點：三病區(qū)護士站參加人員：病區(qū)全部護士主查人：楊梁梁內容：外科燒傷概述由熱力所引發(fā)的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學物質所致的損傷，也屬燒傷范疇。傷情判斷燒傷面積的估算按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構成100%的體表面積，即頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。小朋友頭大，下肢小，可按下法計算：頭頸部面積=【9+（12—年紀）】%，雙下肢面積=【46—（12—年紀）】%。另外，不管性別、年紀，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。燒傷深度的識別采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°燒傷普通稱淺度燒傷；深Ⅱ°和Ⅲ°燒傷則屬深度燒傷。Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內有色素從容。淺Ⅱ°燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內愈合，普通不留瘢痕，多數(shù)有色素從容。深Ⅱ°燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復，需時3至4周。但常有瘢痕增生。Ⅲ°燒傷：是全皮層燒傷至達成皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積Ⅲ°燒傷，才有可能靠周邊健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。燒傷嚴重性分度為了對燒傷嚴重程度有一基本預計，作為設計治療方案的參考，我國慣用下列分度法：輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%下列。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%至29%，或Ⅲ°燒傷面積局限性10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或Ⅲ°燒傷面積10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述比例，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥。臨床分期急性體液滲出期（休克期）組織燒傷后的立刻反映是體液滲出，普通要持續(xù)36至48小時。小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過人體的代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其它血液動力學的變化，可急劇發(fā)生休克。燒傷早期的休克基本屬于低血容量休克，但與普通急性失血不同之處在于體液的滲出時逐步的，傷后2至3小時最為急劇，8小時達高峰，隨即逐步減緩，至48小時漸趨恢復，滲出于組之間的水腫液開始回收，臨床體現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)定，尿液開始增多。正是根據(jù)上述規(guī)律，燒傷早期的補液速度應掌握先快后慢的原則。感染期燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為重要矛盾。淺度燒傷如早期創(chuàng)面解決不當，此時可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥，如蜂窩織炎。嚴重燒傷由于經(jīng)歷休克的打擊，全身免疫功效處在低迷狀態(tài)，對病原菌的易感性很高，早期暴發(fā)前身性感染的幾率也高，且預后也最嚴重。我國救治燒傷的一條重要經(jīng)驗，即及時糾正休克，就有抗感染的含義。感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。燒傷的特點是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的壞死組織和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基。熱力損傷組織，先是凝固性壞死，隨之為組織溶解，傷后2至3周，組織廣泛溶解階段，又是全身性感染的另一峰期。與此同時，與健康組織交界處的肉芽組織也逐步形成，壞死組織如能及時去除或引流，肉芽組織屏障多數(shù)在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。如解決不當，病原菌可侵入鄰近的非燒傷組織。大面積的侵入性感染，痂下組織菌量常超出105/g，菌量繼續(xù)增多，可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥。創(chuàng)面體現(xiàn)晦暗、糟爛、凹陷，出現(xiàn)壞死斑，即使細菌未侵入血液，也可致死。為此，近年多采用早期切痂或削痂手術，及時皮膚移植以消亡創(chuàng)面。當創(chuàng)面基本修復后，并發(fā)癥明顯減少。修復期組織燒傷后，炎癥反映的同時，組織修復也已開始。淺度燒傷多能自行修復，深Ⅱ°靠殘存的上皮島融合修復；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復。切除燒傷壞死組織和皮膚移植的工作，現(xiàn)在多數(shù)已在感染期進行，修復期實際只對某些殘存、零星小創(chuàng)面的補遺性的修復，并對某些關節(jié)、功效部位進行防攣縮、畸形的方法與鍛煉。大面積深度燒傷的康復過程需要較長的時間，有的還需要做整形手術。四、治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反映重，治療原則是：早期及時補液，維持呼吸道暢通，糾正低血容量休克。深度燒傷組織是全身性感染的重要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時糾正休克，控制感染時防治多內臟功效障礙的核心。重視形態(tài)、功效的恢復。五、護理（一）急救護理脫離致傷因素：將傷員救離火源現(xiàn)場后，快速脫去著火衣物、立刻臥倒就地慢慢滾動，或撲蓋滅火，或用水澆滅，切勿驚恐亂跑、呼喊或用手撲打，以免火借風勢燃燒更旺和引發(fā)呼吸道燒傷，或引發(fā)雙手燒傷。保護創(chuàng)面：將創(chuàng)面用清潔的被單、衣物等簡樸包裹，以免污染和再損傷，也不要用有顏色的外用藥，以免影響后來對燒傷深度的預計。鎮(zhèn)靜止痛：燒傷患者都有較激烈的疼痛并煩躁不安，應給以安慰和激勵，使其情緒穩(wěn)定、安靜合作；酌情使用鎮(zhèn)痛劑（如度冷丁），輕度燒傷患者可采用肌肉注射或口服給藥，重癥患者微循環(huán)障礙，肌肉注射吸取不良，故需靜脈給藥（一歲下列嬰兒忌用上述止痛劑）。對于所用藥品名稱、劑量、給藥途徑、時間必須具體統(tǒng)計。呼吸道的觀察：對于顏面燒傷的患者，或現(xiàn)場發(fā)生在密閉環(huán)境中，很有可能發(fā)生呼吸道燒傷，急救時應注意檢查，嗅聞患者有無煙熏味、觀察痰中和口腔內與否存在碳顆粒、口腔粘膜與否紅腫、聲音與否嘶啞、有無呼吸困難，聽診有無呼氣性哮鳴音。呼吸道受刺激后可很快出現(xiàn)喉頭水腫引發(fā)窒息，要嚴密觀察，作好氣管切開準備。胸部的環(huán)行深度燒傷也可限制呼吸，要注意及時切痂松解。靜脈補液：對于輕度燒傷患者可給以口服含鹽飲液，較大面積或大面積燒傷患者應及早給以靜脈補液。轉送：對于重癥患者最佳在傷后2～3h內轉送到醫(yī)院，否則等到休克期度過再轉送為宜，切忌休克期高峰時轉送。（二）早期解決為患者入院后進行的急診解決。1、維持呼吸道暢通，并給以氧氣吸入；建立靜脈補液通道，應選用較粗的血管，使用套管針穿刺效果更加好；酌情使用鎮(zhèn)痛劑；肌注破傷風抗毒素。2、創(chuàng)面早期解決：又稱為燒傷清創(chuàng)術，目的是盡量去除創(chuàng)面污染。（1）剔除創(chuàng)面部位及附近的毛發(fā)，修剪手指甲；（2）以滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，輕拭去表面沾附物，使創(chuàng)面清潔。（3）對的解決水泡：淺Ⅱ度創(chuàng)面水泡小者可不予解決，大者可于底部剪破排空；深Ⅱ度創(chuàng)面水泡應剪除以防感染。（三）創(chuàng)面解決1、解決原則保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、避免感染。2、解決辦法包扎療法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的辦法。能夠保護創(chuàng)面、避免外源性污染、吸取滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一種涼爽、干燥、不利于細菌生長繁殖的環(huán)境，可防止與控制創(chuàng)面感染，對深度燒傷則可克制焦痂液化與糜爛。能夠隨時觀察創(chuàng)面變化、便于解決創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，因此兩種辦法應根據(jù)具體狀況選擇。3、創(chuàng)面的觀察和護理：如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉暗、加深，創(chuàng)緣下陷、上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應親密觀察，隨時統(tǒng)計。對于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應及時打開檢查。4、感染創(chuàng)面的解決：感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，并且可造成膿毒血癥和其它并發(fā)癥，必須認真解決，消除致病菌、增進組織新生。（四）術前及術后護理術前護理同普外。術后護理涉及供皮區(qū)的護理和植皮區(qū)的護理。（五）并發(fā)癥的防止1、低血容量性休克的防止和護理此為休克期護理要點，重要以補液維持有效血容量。成人淺度燒傷面積不大于15％，小兒不大于10％（非頭部燒傷），可口服燒傷飲料補充液體的丟失，普通不需靜脈補液；大面積燒傷患者必需采用靜脈補液，根據(jù)燒傷的面積做出輸液計劃。2、感染全身癥狀的觀察和護理：體溫、脈搏、心率、呼吸、精神癥狀、胃腸道癥狀、舌象、實驗室檢查嚴密觀察創(chuàng)面：隨時統(tǒng)計創(chuàng)面的色澤、水腫狀況、滲液多少、臭味、創(chuàng)緣的腫脹、炎性浸潤等。3、肺炎肺部感染不僅是燒傷患者肺部并發(fā)癥的首位，也是全部燒傷患者內臟并發(fā)癥中最常見的。大面積燒傷患者多采用暴露或半暴露療法，如保暖不夠，易致患者受涼引發(fā)肺炎；呼吸道燒傷患者，呼吸道分泌物增多，并有粘膜壞死脫落，易引發(fā)肺部感染；另外也可發(fā)生吸入性及墜積性肺炎。因此，患者應定時翻身，指導患者有效咳嗽，俯臥位時，協(xié)助患者拍背，有吸入性損傷的患者，霧化吸入2～4h一次六、簡要病史姓名：陸某某年紀：49歲住院號：11406入院日期：-11-15入院診療：全身多處柴油燒傷病史：患者因點燃的柴油致全身多處燒傷伴疼痛、滲出三小時余入院。入院后即刻入手術室行全身多處燒傷清創(chuàng)切痂術，術后予心電監(jiān)護、吸氧、記24小時出入量，同時予補液抗感染、止血對癥支持治療。現(xiàn)患者神志清，情緒穩(wěn)定，傷口予美寶燒傷膏濕敷中。七、護理計劃1、護理診療：體液局限性與燒傷后血管通透性增強，體液經(jīng)創(chuàng)面滲出和體內重新分布及攝入局限性有關。護理目的：1)患者及家眷能說出口渴的因素和不飲水對病情的危害2)患者意識狀態(tài)清晰，生命體征在正常范疇，尿量達成30ml／h護理方法：1)評定病人燒傷程度：燒傷的因素、面積、深度、有無合并傷如骨折、中毒、吸人性損傷以及傷后飲水量和入院前的救治方法。2)監(jiān)測尿量、生命體征、意識狀態(tài)、口渴程度、末梢循環(huán)的變化，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。3)快速建立1—2條靜脈通路，必要時配合醫(yī)師做靜脈切開，遵醫(yī)囑補充液體。4)危重病人設立特別護理，具體觀察顯示病情變化的各項指標。5)吸氧，2—4升／分。6)保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風機等設施，提高環(huán)境溫度在28—32℃。7)專家病人／家眷記出入量的內容和辦法。入量重要為靜脈補液量和飲水量，出量涉及尿量、嘔吐量及引流量等。8)嚴重口渴時，予以少量淡鹽水口服。嚴禁飲用大量的白開水和其它不含鈉飲料。9)神志恍忽、煩燥不安時，加緊補液速度，不可盲目投以鎮(zhèn)靜劑。觀察尿量和血壓的關系：當腎功效正常時，血壓及脈壓差正常但尿量少，應先輸入水份或電解質以增加尿量。血壓低而尿少，表達血容量局限性，應輸膠體液，再輸電解質或水分。10)監(jiān)測腎臟功效。統(tǒng)計出入量，和生命體征。2、護理診療：組織完整性受損與創(chuàng)面燒傷失去皮膚屏障功效有關護理目的：1)病人及家眷說出保護創(chuàng)面增進愈合的辦法。2)創(chuàng)面顯示無感染征象或盡快消除感染。護理方法：1)預計燒傷面積和深度及致傷因素。2)監(jiān)測體溫變化。3)向病人闡明保護創(chuàng)面的辦法：定時翻身，每4——6小時一次；及時更換浸濕的棉墊；定時清創(chuàng)和涂藥；用護架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應保護無菌4)觀察統(tǒng)計創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的狀況。5)遵醫(yī)囑應用抗生素，定時做創(chuàng)面液化物細菌培養(yǎng)。6)加強營養(yǎng)支持，增加抵抗力，增進創(chuàng)面早期愈合。3、護理診療：疼痛與燒傷后機體失去皮膚的保護作用，神經(jīng)末梢受刺激；換藥；翻身，重復的靜脈穿刺。護理目的：在采用止痛方法后，病人主訴疼痛減輕護理方法：1)評定疼痛的因素及部位：燒傷疼痛、涂藥刺激、手術、腹痛及肌肉疼痛等。2)評定疼痛的程度：0—10做一基礎標度，0=不痛，10=最痛。統(tǒng)計疼痛的頻度。3)觀察疼痛的體現(xiàn)：呼吸脈搏增快，血壓升高，煩燥、表情痛苦，被動體位。4)向病人解釋疼痛的因素和持續(xù)的時間。5)遵醫(yī)囑應用止痛劑。服用止痛劑前后評定病人的生命體征，特別是呼吸。6)向病人闡明減輕疼痛的辦法：如把肢體放在適宜位置、按摩推拿、應用放松技巧、使用支架保護創(chuàng)面或睡翻身床等。7)病室內保持一定的溫濕度。溫度28一32℃，濕度40％一50％之間。8)統(tǒng)計病人應用的有效止痛方法和止痛劑的類型、用量及給藥途徑。4.護理診療：營養(yǎng)失調，低于機體需要量與燒傷應激、超高代謝、蛋白質大量經(jīng)創(chuàng)面丟失、攝入局限性，吸取障礙等有關護理目的：1)病人及家眷能說出營養(yǎng)局限性的有關因素和營養(yǎng)支持對燒傷康復的重要性并且能夠選出營養(yǎng)價值高的食物。2)確保病人能夠進食一3000ml/d液體。能夠攝取足夠的維生素、纖維素和無機鹽。3)加強營養(yǎng)后，患者體重穩(wěn)定在傷前水平。護理方法：1)評定攝取食物的類型和熱卡，闡明增加營養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制訂營養(yǎng)治療計劃。2)定時評定體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時尿氮。3)觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹狀況，教導病人進餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達不到營養(yǎng)規(guī)定，配合靜脈營養(yǎng)、鼻飼等辦法。4)統(tǒng)計體重和進食總量及食物類型。5)室內溫度控制在28—32C，減少熱量的消耗。5、護理診療：電解質紊亂護理目的：患者電解質在正常范疇內護理方法：1)告知患者電解質的正常范疇。2)指導患者進含鉀豐富的事物，如香蕉、橙汁、木耳等。3)尊醫(yī)囑及時采集血標本送檢，如有異常及時報告醫(yī)生解決。6、護理診療：焦慮與境和人際關系陌生；對治療成果和預后缺少理解；疼痛等因素有關。護理目的：1)病人能有效的體現(xiàn)出受傷的有關感受，說出焦慮對疾病的影響。2)病人能夠運用應對機轉控制焦慮到中檔適度的水平。3)病人在生理和心理上有舒適感。護理方法：1)評定焦慮的程度：輕度、中度、重度、恐慌。理解病人的心理壓力、特別緊張的事和有效的支持系統(tǒng)。2)協(xié)助病人減輕或消除顧慮：安慰病人；盡量地滿足病人的合理規(guī)定；對病人解釋問題時，語言安靜柔和；教給病人有效的應對的技巧，如松弛法；對病人體現(xiàn)出你的同情心；激勵病人說出所緊張的事；在病人輕度焦慮時，向病人專家疾病的有關治療過程。3)激勵病人的家庭組員和朋友看望病人，和他們討論制訂家庭護理方法。4)如果病人的焦慮達成恐慌水平時，立刻告知醫(yī)師解決。5)統(tǒng)計病人對采用護理方法的情緒反映。7、護理診療：潛在感染的可能護理目的：患者住院期間無感染發(fā)生護理方法1)評定病人感染的促成因素，如燒傷面積和深度