冠心病康復(fù)精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方制定

冠心病康復(fù)精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方制定冠心病運(yùn)動(dòng)治療的必要性和有效性冠心病康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療的介入時(shí)機(jī)運(yùn)動(dòng)處方的制定程序有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方制定2心肌梗塞癥狀持續(xù)30分鐘以上

劇

烈

胸

痛

、

死

亡

恐

懼

感

、

冷

汗

、

惡

心

?嘔

吐等并發(fā)癥心

律

失

常

、

泵

功

能

失

調(diào)

、

心

臟

破

裂

、

再

梗

塞

、

梗

塞

后

的

冠

心

病

等從不穩(wěn)定性冠心病到急性心肌梗塞Feb

14,

20ＸＸ

Feb

16,

20ＸＸ榊原記念病院

伊東春樹先生提供心肌梗塞的復(fù)發(fā)率非常高Heart

disease

and

stroke

statistics-2011

update

?

美國心梗

1,255,000例–初發(fā)患者

785,000例

(62.5%)

–復(fù)發(fā)患者

470,000例

(37.5%)?

初發(fā)心梗后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率–45-64歲男性15％、女性22％–65歲以上男性22％、女性22％Roger

VL.

Circulation

123:

e18-e209,

2011心肌梗塞發(fā)病前的冠狀動(dòng)脈狹窄程度Falk

E

et

al.

Circulation

92:

657-671,

1995.延長急性心肌梗塞患者壽命的方法

１級(jí)：已確立的有效方法?

急性期(發(fā)病后1～2周)–早期再灌注治療（PCI,

tPA）–阿司匹林?

亞急性期(發(fā)病后2

～4周)–腎素?血管緊張素抑制劑（ACEI,

ARB）

–β-blocker?

恢復(fù)期

(發(fā)病后2周～

6個(gè)月)?維持期（

～一生）

–心臟康復(fù)治療–穩(wěn)定斑塊的藥物治療（他汀類藥物statin）ACC/AHA

Practical

Guidelines.

Circulation

2004;

110:

82-292心臟康復(fù)的有效性心梗后參加恢復(fù)

期心臟康復(fù)6個(gè)月的恢復(fù)期心臟康復(fù)改善心?；颊唛L期預(yù)后生存率同齡一般市民心梗后不參加恢復(fù)期心臟康復(fù)生存率同齡一般市民Witt

BJ

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

44:

988-96,

2004.實(shí)

施

6個(gè)月的維持期心臟康復(fù)治療，

可

進(jìn)

一

步

改

善

心

肌

梗

塞

患

者

的

長

期

預(yù)

后只

參

加

恢

復(fù)

期

心

臟

康

復(fù)

，

3年后的死亡率就

可

降

低

45%～83％

Propensity

score采用16種數(shù)值實(shí)施的無偏估計(jì)

（地理?xiàng)l件、再灌注療法的有

無、循環(huán)內(nèi)科醫(yī)生的有無、心臟射血率的程度等）.Witt

BJ

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

44:

988-96,2004運(yùn)動(dòng)療法穩(wěn)定型心絞痛-運(yùn)動(dòng)療法和PCI術(shù)的治療效果比較PCI項(xiàng)目內(nèi)容運(yùn)動(dòng)耐量提高最大攝氧量，提高無氧閾值癥狀提高心肌缺血閾值，減少心絞痛發(fā)作呼吸減少最大同等負(fù)荷下的換氣量心臟減少最大同等負(fù)荷強(qiáng)度下的心率和心肌工作負(fù)荷，

抑制左室重構(gòu)和左室收縮功能惡化，改善左室舒張

功能，改善心肌代謝冠狀動(dòng)脈抑制冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄，改善心肌灌注，改善冠

狀動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性和非依賴性擴(kuò)張反應(yīng)中樞循環(huán)增加最大動(dòng)靜脈氧差末梢循環(huán)減少安靜時(shí)與運(yùn)動(dòng)時(shí)末梢血管總阻力，

改善末梢血管內(nèi)皮功能炎癥指標(biāo)減少CRP，炎癥因子等肌肉增加線粒體數(shù)目，增加骨骼肌氧化酶活性

增加骨骼肌毛細(xì)血管密度II型肌纖維向I型轉(zhuǎn)變冠脈危險(xiǎn)因

素降低收縮壓，提高HDL-C，降低甘油三酯，減少吸

煙率自律神經(jīng)減低交感神經(jīng)活性，提高副交感神經(jīng)活性

改善壓力受體敏感性血液減少血小板凝集功能

降低凝血功能預(yù)后減少冠脈時(shí)間發(fā)生率減少心衰入院率改善預(yù)后（全因死亡，心源性死亡減少）長期有氧運(yùn)動(dòng)效果12迄今vs.

將來迄今為止的醫(yī)療和康復(fù)p

醫(yī)療p

康復(fù)??延長壽命

（Adding

Years

to

Life）

改善生活質(zhì)量

（Adding

Life

to

Years）心臟康復(fù)?

延長壽命和改善生活質(zhì)量（Adding

Life

to

Years

and

Years

to

Life）Kohzuki

M.

et

al.

Asian

J

Human

Services

2:

1-7,2012心臟康復(fù)分期心臟康復(fù)，按照實(shí)

施的時(shí)期可分為

“急性期”“恢復(fù)

期”“維持期”3個(gè)階段。ppp急性期（生命安全、回歸正常生活，發(fā)病后4-7天內(nèi)）恢復(fù)期（復(fù)職和回歸社會(huì)，發(fā)病后1周-6個(gè)月）維持期（養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，控制危險(xiǎn)因素、構(gòu)建健康管理方式，

發(fā)病后6個(gè)月－一生）冠心病康復(fù)流程住院期提高運(yùn)動(dòng)耐力，ADL

step－up

了解患者生活習(xí)慣評(píng)估冠脈危險(xiǎn)因素住院／門診期心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPX）：制定運(yùn)動(dòng)處方心臟康復(fù)（導(dǎo)入）登陸門診隨診期評(píng)估生活習(xí)慣制定康復(fù)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)治療／患者教育／心臟病教室定義?

運(yùn)動(dòng)處方

（exercise

prescription）為增強(qiáng)體質(zhì)，提高心、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌

肉、內(nèi)分泌功能，促進(jìn)機(jī)體健化及適應(yīng)性變化，

遵循FITT

原則，制定的科學(xué)、全面的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，

以保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性和安全性。16運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)處處方制的制定流程序程低危：≧6-18次（出院后1個(gè)月）心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)中危：≧12-24次（出院后2個(gè)月）高危：≧18-36次（出院后3個(gè)月）

?

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段變化?

惡性心律失常?

有無心肌梗死?

心理障礙?

心功能?

左室射血分?jǐn)?shù)?

肌鈣蛋白水平心臟病患者和有氧運(yùn)動(dòng)19有氧運(yùn)動(dòng)和無氧運(yùn)動(dòng)無氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)20無氧閾（Anaerobic

Threshold）?漸增運(yùn)動(dòng)中，有氧代謝向無氧代謝過度的臨界點(diǎn)

前的攝氧量或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度稱為AT。–

評(píng)價(jià)呼吸·循環(huán)·代謝的綜合耐力指標(biāo)

–

相當(dāng)于peakVO2的50％～65％17/9/18

21運(yùn)動(dòng)&自律神經(jīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加易引起心律失常22心絞痛急性冠脈綜合征缺血性心臟病和交感神經(jīng)活性

?

運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)興奮性提高①

血壓、心率增加?兩項(xiàng)乘積（HR×SBP）增加②

血小板激活?血小板血栓③

血細(xì)胞成分從肝、脾釋放到血管內(nèi)④

脫水?血液黏稠度增加?shear

stress

增加?不穩(wěn)定斑塊破裂23有氧運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)u

不易引起乳酸蓄積，代謝性酸中毒。u

不引起交感神經(jīng)過度興奮，血兒茶酚胺的顯著增

加，代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)不易發(fā)生損害心肌性的變化。u

容易堅(jiān)持。u

利于改善高血壓，糖尿?。ㄌ悄土慨惓＃?，肥胖，

高脂血癥等，是改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素

的最適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。u

不引起肺通氣亢進(jìn)及呼吸困難，較高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)易

堅(jiān)持。24運(yùn)動(dòng)處方－FITT原則運(yùn)動(dòng)種類

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（Type）運(yùn)動(dòng)時(shí)間（Intendensy）運(yùn)動(dòng)頻率（Time）

（Frequency）25運(yùn)動(dòng)種類－有氧運(yùn)動(dòng)26運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

?

運(yùn)動(dòng)處方的核心?

安全性、有效性?

方法??????年齡預(yù)測法靶心率法

（簡便，欠精確）

峰值心率法心率儲(chǔ)備法主觀勞累記分法無氧閾值法（有效，安全）2728通過逐步增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，監(jiān)測能反映運(yùn)動(dòng)對(duì)象心肺功能指標(biāo)的各項(xiàng)參數(shù)的變化，

找到無氧閾水平的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制定運(yùn)動(dòng)處方。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）

?

方法:

心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(CPX)?

客觀，量化，安全，有效?；顒?dòng)平板功率自行車偶聯(lián)外呼吸和內(nèi)呼吸

氣體運(yùn)輸機(jī)制29AT值的確定

V－slope法基本方法30通氣當(dāng)量

通氣當(dāng)量法?

氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）?

是指消耗1LVO2時(shí)所需要的通氣量VE

?

確定無氧閾的最敏感的指標(biāo)。?

二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）?

是指排出1LCO2時(shí)所需要的VE?

評(píng)估運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的重要指標(biāo)AT值的確定

通氣當(dāng)量法

AT點(diǎn)確定：①

VE,VCO2

突然非線性增加使直線呈角度上升，而VO2仍呈線性不變；②

VE/VO2開始增加，而沒有VE/VCO2

的相應(yīng)增加，后者增加為呼吸代償（RC點(diǎn)）；③

PETO2開始增加，而PetCO2處于平段，尚未降低，后者

降低時(shí)為RC點(diǎn)。選取AT1分鐘以前的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

制定運(yùn)動(dòng)處方。特殊情況下肢肌萎縮嚴(yán)重／廢用綜合癥AT時(shí)，收縮期血壓≧180mmHg

AT時(shí)，氣短癥狀明顯加重

AT時(shí)，心率≧110次／分33缺血性心臟病

高血壓糖尿病心率達(dá)到110次／分時(shí)，左心室收縮速度開始下降心肌收縮力下降舒張功能不全加重、泵血功能下降

VO2/HR提前到達(dá)平臺(tái)期Inagaki

M

et

al.

Circulation

199934Weber

VO2運(yùn)動(dòng)心功能分級(jí)可根據(jù)VO2

max與AT數(shù)值確定受試者的心功能狀態(tài)。VO2

max

ATml/min/kg

ml/min/kgABCD級(jí)

>

20

>14級(jí)

16-20

11-14級(jí)

10-16

8-11級(jí)

<10

<8肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）AT時(shí)，嚴(yán)重氣短PAWP>25mmHg時(shí)，

有水分從血管內(nèi)漏出Borg評(píng)分>17分，中止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Weber心功能分級(jí)和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）Class

DClass

CClass

B36Weber

KT

et

al.Circulation

1982舒張功能不全舒張功能正常37Borlaug

BA,et

al.

Circ

Heart

Fail

2010平均肺動(dòng)脈壓左室舒張末期壓力舒張功能不全的診斷心臟超聲和血液檢查組織多普勒生化檢查或血流多普勒E／E’>1510>E／E’>8且NT－proBNP>220pg/mL

或BNP>200pg/mLE/A<0.5且DT>280ms(50歲以上時(shí))或房顫38運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-心率儲(chǔ)備法?

心率儲(chǔ)備法

（Karvonen法）–

靶心率=(年齡預(yù)計(jì)最大心率-靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度＋靜息心率

–

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：0.4～0.7–

使用β受體阻滯劑時(shí)?

年齡預(yù)計(jì)最大心率?

實(shí)際最大心率?

運(yùn)動(dòng)中有心肌缺血的患者–

靶心率=（誘發(fā)心肌缺血心率-10）次/min39運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-主觀勞累程度分級(jí)（RPE）

受試者主觀耐受能力?

11

～13分為推薦

運(yùn)

動(dòng)

強(qiáng)

度（無氧閾附近）?

適用于–

沒

有

條

件

進(jìn)

行

運(yùn)

動(dòng)

負(fù)

荷

試驗(yàn)–

運(yùn)

動(dòng)

治

療

中

，

安

全

性

高

，

一

次

性

開

具

十

人

以

上

的

運(yùn)動(dòng)處方時(shí)。–

正

在

使

用

β

受

體

阻

滯

劑

，

或

植

入

雙

腔

起

搏

器

和

頻

率應(yīng)答起搏器患者。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

以“稍累”為宜很輕松較輕松輕松稍累累非常累非常非常累40）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-代謝當(dāng)量法（MET）

METs（metabolic

equivalents）身體活動(dòng)分類METs身體活動(dòng)舉例睡眠0.9睡眠坐、站1.0-1.9看電視、看書、打電話、聊天等（坐或站位）、吃飯、

開車、辦公、縫紉、泡澡、養(yǎng)寵物（坐位）慢走或做家務(wù)等輕體力活動(dòng)2.0-2.9散步、做飯、洗衣服、切菜、澆花、掃地、打印、拉伸運(yùn)動(dòng)、瑜伽、吉他、鋼琴等長時(shí)間持續(xù)性運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)

等中強(qiáng)度活動(dòng)（包括步行3.0-5.9步行、快走、拖地、騎自行車（正常速度）、裝卸貨

物、種樹、下臺(tái)階、照料孩子、體操、排球需要間斷性休息的高強(qiáng)度

活動(dòng)6.0以上搬家、鏟雪、上臺(tái)階、登山、跑步、網(wǎng)球、足球、游

泳、跳繩、滑雪、柔道、健美操1MET：安靜坐位（40歲，南京，體重70kg），耗氧量3.5mL/min/kg。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-心率法

?

年齡推測法:靶心率(次/分)=170(180)-年齡?

靶心率法:靜息心率+20~30次/min(簡便，欠精確)

(體能差者+20次/min；體能好者+30次/分)?

峰值心率法:靶心率=年齡預(yù)計(jì)最大心率×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

年齡預(yù)計(jì)最大心率=220-年齡中等至高強(qiáng)度范圍50%~85%（身體差者40%）42運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-測脈搏脈搏的測量方法快步走或運(yùn)動(dòng)約10min，

馬上測定15s脈搏數(shù)。測定位置如圖所示，

三指按壓測定。運(yùn)動(dòng)中脈搏數(shù)的推測（1min）=(15s脈搏數(shù))

×4+1043一般身體情況主觀感覺掌握合適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的其他方法運(yùn)動(dòng)后心情舒暢，精神良好，工作精力充沛、飲

食和睡眠良好，原由疾病癥狀有所改善檢查清晨睡醒時(shí)安靜狀態(tài)下1min心率，宜保持平

穩(wěn)而稍有減慢趨勢。44運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)?

下列情況提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大：

?不能完成運(yùn)動(dòng)。?活動(dòng)時(shí)因氣喘而不能自由交談。

?運(yùn)動(dòng)后無力或惡心。45運(yùn)動(dòng)量指標(biāo)?

下列情況提示運(yùn)動(dòng)量過大?持續(xù)性疲勞?運(yùn)動(dòng)當(dāng)日失眠?運(yùn)動(dòng)后持續(xù)性關(guān)節(jié)酸痛。?運(yùn)動(dòng)次日清晨安靜心率明顯變快或變慢，或感

覺不適。46耐力訓(xùn)練熱身訓(xùn)練整理運(yùn)動(dòng)恢復(fù)心率測定心率最適目標(biāo)心率柔

韌

性

訓(xùn)

練

是

熱

身

運(yùn)

動(dòng)

和

整

理

運(yùn)

動(dòng)

的

重

要

組

成

部

分

熱

身

運(yùn)

動(dòng)

、

耐

力

訓(xùn)

練

、

整

理

運(yùn)

動(dòng)

等

各

運(yùn)

動(dòng)

訓(xùn)

練

時(shí)

間

和

心

率

的

關(guān)

系開始時(shí)結(jié)束時(shí)注）圖為年輕健康人的心率，某些中老年健康人心率會(huì)過度升高運(yùn)動(dòng)時(shí)間&頻率每天，短時(shí)間只在休息日，長時(shí)間1天：30～60分鐘（間歇性運(yùn)動(dòng)可）1周：3天以上1周合計(jì)：140～180分鐘48注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1.

身體狀況良好時(shí)實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法

感冒，

畏寒等感冒癥狀消失2

日后，再實(shí)施

運(yùn)動(dòng)療法。2.

餐后最少2小時(shí)后開始運(yùn)動(dòng)。3.

補(bǔ)充水分

運(yùn)動(dòng)中出汗丟失水分，運(yùn)

動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)環(huán)境，健康狀況不同，

補(bǔ)水量也不相同。4.

穿著透氣性好，舒適的服裝及指定的

運(yùn)動(dòng)鞋。5.

氣溫21度以上時(shí)，減慢步行速度，注

意又無中暑癥狀（頭痛，頭暈，發(fā)冷、

勞累等），適當(dāng)補(bǔ)水。注意監(jiān)測Borg

評(píng)分。6.

定期復(fù)診，明確有無不宜運(yùn)動(dòng)的因素。7.

選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。40歲以上患者避免沖

擊性運(yùn)動(dòng)。設(shè)定休息日。熱身運(yùn)動(dòng)、

整理運(yùn)動(dòng)要充分。必須進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)

和整理運(yùn)動(dòng)注意天氣，溫度

濕度變化注意補(bǔ)充水分注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間的選擇定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查49熱身運(yùn)動(dòng)的作用?增強(qiáng)骨骼肌或肌肉，關(guān)節(jié)的柔韌性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防肌肉損傷

?促進(jìn)肌肉血管擴(kuò)張，減少血管阻力，降低后負(fù)荷?特別是動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的糖尿病患者，重度心衰患者熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)延長整理運(yùn)動(dòng)的作用?防止血壓急劇下降，靜脈回流減少，預(yù)防心搏量下降及冠脈血流量下降，

預(yù)防運(yùn)動(dòng)性低血壓?降低體溫，促進(jìn)乳酸迅速排出，消除兒茶酚胺的不良影響熱身運(yùn)動(dòng)&整理運(yùn)動(dòng)50運(yùn)動(dòng)完全中止，

2W內(nèi)運(yùn)動(dòng)效果顯

著下降，12W后恢

復(fù)至訓(xùn)練前。運(yùn)動(dòng)貴在堅(jiān)持廣交朋友組合多種有氧運(yùn)動(dòng)寫運(yùn)動(dòng)日志51心臟病患者和抗阻運(yùn)動(dòng)52抗阻訓(xùn)練獲益機(jī)制?

增加心臟壓力負(fù)荷?

提高左心室舒張壓，增加心內(nèi)膜下血流灌注

?

降低心率血壓乘積，降低心肌耗氧量?

增加骨骼肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率?

增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，提高運(yùn)動(dòng)耐力?

幫助患者重返日常生活和回歸工作5354適應(yīng)癥