高尿酸血癥課件

高尿酸血癥Contents目錄01概述02病因和發(fā)病機制03臨床表現(xiàn)04實驗室及其他檢查05診斷與鑒別診斷06預防和治療概述01概述高尿酸血癥是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生，后者則由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起。少數(shù)患者可以發(fā)展為痛風，出現(xiàn)急性關節(jié)炎、痛風腎和痛風石等臨床癥狀和陽性體征。病因和發(fā)病機制02病因和發(fā)病機制不清。由于受地域、民族、飲食習慣的影響，高尿酸血癥發(fā)病率差異較大。病因和發(fā)病機制（一） 高尿酸血癥的形成

尿酸作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。人體中尿酸80%來源于內(nèi)源性嘌呤代謝，20%來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物。正常人體內(nèi)血清尿酸濃度在一個較窄的范圍內(nèi)波動。一般而言尿酸隨年齡的增長而增加，尤以女性絕經(jīng)期后更為明顯。血尿酸水平的高低受種族、飲食習慣、區(qū)域、年齡以及體表面積等多重因素影響。在37℃的飽和濃度約為420umol/L（7mg/dl），高于此值即為高尿酸血癥。2、尿酸生成增多主要由酶的缺陷所致。酶缺陷的部位：①磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增高，致prpp的量增多；②磷酸核糖焦磷酸?；D移酶（PRPPAT）的濃度或活性增高，對PRPP的親和力增強，降低對嘌呤核苷酸負反饋作用的敏感性；③次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）部分缺乏，使鳥嘌呤轉變?yōu)轼B嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少，以致對嘌呤代謝的負反饋作用減弱；④黃嘌呤氧化酶（XO）活性增加，加速次黃嘌呤轉變?yōu)辄S嘌呤，黃嘌呤轉變?yōu)槟蛩?；⑤其他。?種酶缺陷證實為X半性連鎖遺傳。1、尿酸排泄減少尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球濾過減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌減少以及尿酸鹽結晶沉積。80%-90%的高尿酸血癥具有尿酸排泄障礙，且以腎小管腎小管分泌減少最為重要。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制

原發(fā)性高尿酸血癥常伴有肥胖、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病和高血壓等，目前認為與胰島素抵抗有關。原發(fā)性高尿酸血癥需建立在排除其他疾病基礎上；而繼發(fā)者則主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致。病因和發(fā)病機制（二）急性痛風性關節(jié)炎臨床上僅有部分高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為急性關節(jié)炎。確切原因不清。（三）尿酸性腎結石部分高尿酸血癥的患者可出現(xiàn)尿酸性結石，結石的發(fā)生隨血尿酸濃度的增高、尿尿酸排出量的增加而增多。尿酸在堿性環(huán)境中的溶解度遠遠高于酸性環(huán)境。酸性環(huán)境下可導致尿酸鹽的溶解度下降，使尿酸結石易于形成。病因和發(fā)病機制（四）急性尿酸性腎病由于尿酸結晶在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積，可使尿流阻塞發(fā)生少尿和急性腎衰竭，常見于骨髓增生性疾病化療或放療時尿酸鹽大量產(chǎn)生的患者。臨床表現(xiàn)臨床多見于40歲以上男性，女性多在更年期后發(fā)病。常有家族遺傳史。03臨床表現(xiàn)（一）無癥狀期僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥，從尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達數(shù)年至數(shù)十年，有些可終生不出現(xiàn)癥狀，但隨年齡增長痛風的患病率增加，并與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時間有關。（二）急性痛風性關節(jié)炎期（三）慢性痛風性關節(jié)炎期臨床表現(xiàn)（四）腎臟病變主要表現(xiàn)在以下幾個方面：痛風性腎病

起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情的發(fā)展而呈現(xiàn)持續(xù)性，伴有腎濃縮功能受損時夜尿增多，晚期可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無尿，最初24小時尿酸排出增加。尿酸性腎石病

約10%-25%的痛風患者腎有尿酸結石，呈泥沙樣，常無癥狀，結石較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿。當結石引起梗阻時導致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周圍炎，嚴重者可致急性腎衰竭。感染可加速結石的增長和腎實質(zhì)的損害。臨床表現(xiàn)（五）眼部病變肥胖痛風患者常反復發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風石。有的逐漸長大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出。部分患者可出現(xiàn)反復發(fā)作性結膜炎、角膜炎和鞏膜炎。在急性關節(jié)炎發(fā)作時，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎。眼底視盤往往輕度充血，視網(wǎng)膜可發(fā)生滲出、水腫或滲出性視網(wǎng)膜剝離。實驗室及其他檢查04血尿酸測定血清標本、尿酸酶法。正常男性為150-380umol/L（2.5-6.4mg/dl），女性為100-300umol/L(1.6-5.0mg/dl)，更年期后接近男性。血尿酸存在較大波動，應反復監(jiān)測。尿尿酸測定限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol（600mg），可認為尿酸生成增多?；乙夯蛲达L石內(nèi)容物檢查偏振光顯微鏡下可見針形尿酸鹽結晶X線檢查CT與MRI檢查CT掃描受累部位可見不均勻的斑點狀高密度痛風石影像；MRI的T1和T2加權圖像呈斑點狀低信號。實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷05診斷與鑒別診斷（一）診斷男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420umol/L（7.0mg/dl）、絕經(jīng)前女性>350umol/L（5.8mg/dl）可診斷為高尿酸血癥。中老年男性如出現(xiàn)特征性關節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應考慮為痛風。關節(jié)液穿刺或痛風石活檢證實為尿酸鹽結晶可作出診斷。X線檢查、CT或MRI掃描對明確診斷具有一定的價值。急性關節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗性治療有診斷意義。繼發(fā)性高尿酸血癥關節(jié)炎腎石病123如僅發(fā)現(xiàn)有高尿酸血癥，必須首先排除繼發(fā)性高尿酸血癥，應詳細詢問病史以排除各種藥物導致的血尿酸增高。繼發(fā)性高尿酸血癥或痛風具有以下特點：①兒童、青少年、女性和老年人更多見；②高尿酸血癥程度較重；③40%的患者24小時尿尿酸排出增多；④腎臟受累多見，痛風腎、尿酸結石發(fā)生率較高，甚至發(fā)生急性腎衰竭；⑤痛風性關節(jié)炎癥狀癥狀往往較輕或不典型；⑥有明確的相關用藥史。①類風濕關節(jié)炎：青、中年女性多見，四肢近端小關節(jié)常呈對稱性梭形腫脹畸形，晨僵明顯。血尿酸不高，類風濕因子陽性，X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見。②化膿性關節(jié)炎與創(chuàng)傷性關節(jié)炎：前者關節(jié)囊液可培養(yǎng)出細菌；后者有外傷史。兩者血尿酸水平不高，關節(jié)囊液無尿酸鹽結晶。③假性痛風：系關節(jié)軟骨鈣化所致，多見于老年人，膝關節(jié)最常受累。血尿酸正常，關節(jié)滑囊液檢查可發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結晶或磷灰石，X線可見軟骨呈線狀鈣化或關節(jié)旁鈣化。高尿酸血癥或不典型痛風可以腎結石為最先表現(xiàn)，繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結石的發(fā)生率更高。純尿酸結石能被X線透過而不顯影，所以對尿路平片陰性而B超陽性的腎結石患者應常規(guī)檢查血尿酸并分析結石的性質(zhì)。

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷預防和治療06原發(fā)性高尿酸血癥與痛風的防治目的：①控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積：②迅速終止急性關節(jié)炎的發(fā)作；③防止尿酸結石生成和腎功能損害。預防和治療（一）一般治療

控制飲食總熱量：限制飲酒和高嘌呤食物（如心、肝、腎）等的大量攝入；每天飲水2000ml以上增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥等；避免誘發(fā)因素和積極治療相關疾病等。特別是在放療或化療時要嚴密監(jiān)測血尿酸水平。預防和治療（二）高尿酸血癥的治療目的是使血尿酸維持正常水平。1、排尿酸藥

抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者；當內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時無效；已有尿酸鹽結石形成，或每日尿排出尿酸鹽>3.57mmol(600mg)時不宜使用；用藥期間應多飲水，并服碳酸氫鈉3-6g/d；劑量應從小劑量開始逐步遞增。常用藥物：①苯溴馬?。?5-100mg/d，該藥不良反應輕，一般不影響肝腎功能；少數(shù)有胃腸道反應，過敏性皮炎、發(fā)熱少見。②丙磺舒：初始劑量為0.25g，每日2次；兩周后可逐漸增加劑量，最大劑量不超過2g/d。約5%的患者可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應。預防和治療2、抑制尿酸生成藥

別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用于尿酸的生成過多或不適合使用排尿酸藥物者。每次100mg，每日2-4次，最大劑量600mg/d，待血尿酸降至360umol/L以下，可減量至最小劑量或別嘌醇緩釋片250mg/d，與排尿酸藥物合用效果更好。不良反應有胃腸道刺激，皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者劑量減半。3、堿性藥物碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結晶，成人口服3-6g/d，長期大量服用可致代謝性堿中毒，并且因鈉負荷過高引起水腫。預防和治療（三）急性痛風性關節(jié)炎期的治療絕對臥床，抬高患肢，避免負重，迅速給秋水仙堿，越早用藥療效越好。1、秋水仙堿

治療急性痛風性關節(jié)炎的特效藥物，通過抑制中性粒細胞、單核細胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學趨化因子、白細胞介素-1等炎癥因子，同時抑制炎癥細胞的變形和趨化，從而緩解炎癥。口服法：初始口服劑量為1mg，隨后0.5mg/h或1mg/2h，直到癥狀緩解，最大劑量為6-8mg/d。90%的患者口服秋水仙堿后48小時內(nèi)疼痛緩解。癥狀緩解后調(diào)整為0.5mg，每天2-3次，維持數(shù)天后停藥。不良反應為惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉，發(fā)生率高達40%-75%，如出現(xiàn)上述不良反應需及時調(diào)整劑量或停藥。該藥還可引起白細胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)及脫發(fā)等。靜脈法：秋水仙堿1-2mg溶于20ml生理鹽水中，5-10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射；如病情需要，4-5小時后重復注射1mg；24小時不超過4mg。靜脈注射時避免藥液外漏，否則引起劇烈疼痛和組織壞死；此外靜脈注射可發(fā)生嚴重的不良反應，如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)溶血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡，國內(nèi)極少靜脈給藥。預防和治療2、非甾體抗炎藥通過抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧化酶活性，進而抑制前列腺素的合成而達到消炎鎮(zhèn)痛?；顒有韵詽?、消化道出血為禁忌癥。常用藥物：吲哚美辛，初始劑量75-100mg，隨后每次50mg，6-8小時1次；雙氯芬酸，每次口服50mg，每天2-3次；布洛芬，每次0.3-0.6g，每天2次；羅非昔布，25mg/d，癥狀緩解應減量，5-7天后停藥。禁止同時服用兩種或多種非甾體抗炎藥，否則會加重不良反應。3、糖皮質(zhì)激素上述藥物治療無效或不能使用秋水仙堿或非甾體抗炎藥時，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。如潑尼松，起始劑量為0.5-1mg/kg/d，3-7天后迅速減量或停藥，療程不超過2周；ACTH50u溶于葡萄糖溶液中緩慢靜滴?？赏瑫r口服秋水仙堿1-2mg/d。該類藥物的特點是起效快、緩解率高，但停藥后容易出現(xiàn)癥狀“反跳”。預防和治療（四）發(fā)作間歇期和慢性期的處理

治療目的是維持血尿的正常水平（見高