第7章 醫(yī)療保健制度

第7章醫(yī)療保健制度YANGTZENORMALUNIVERSITY

第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述

一、基本概念1．風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是指在一定的客觀條件下，在特定的期間內(nèi)，某種不幸事件發(fā)生的可能性。風(fēng)險(xiǎn)的基本特征：（1）客觀性（2）普遍性（3）不確定性（4）損失性保險(xiǎn)是通過風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟霓k法，對被保險(xiǎn)人由于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生而造成的損失進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（l）經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是保險(xiǎn)的本質(zhì)特征；（2）補(bǔ)償基礎(chǔ)是合理預(yù)測和合同關(guān)系；（3）補(bǔ)償費(fèi)用來自于被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)所組成的保險(xiǎn)基金；（4）補(bǔ)償結(jié)果是風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和損失的共同分擔(dān)。

保險(xiǎn)的功能：（1）融資功能（2）經(jīng)濟(jì)保障功能（3）分配功能（4）社會功能2．疾病風(fēng)險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)是指人們因發(fā)生健康與疾病事件而遭受損失的不確定狀態(tài)。疾病風(fēng)險(xiǎn)的特殊性表現(xiàn)為：（1）風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性（2）風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性（3）風(fēng)險(xiǎn)的多樣性（4）風(fēng)險(xiǎn)的普遍性（5）風(fēng)險(xiǎn)的社會性3．醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是為了補(bǔ)償疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)損失而設(shè)立的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)：疾病發(fā)生在一定人群中是隨機(jī)現(xiàn)象，服從概率分布，根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計(jì)原理，可以對特定人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)的頻率和損失進(jìn)行測算。廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比較區(qū)別點(diǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬性類別勞動(dòng)和社會保障金融活動(dòng)實(shí)施目標(biāo)實(shí)現(xiàn)法律和社會政策目的，不追求利潤實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利潤，一般不涉及社會目的組織主體政府機(jī)構(gòu)經(jīng)營性企業(yè)保險(xiǎn)對象由法律確定，強(qiáng)制投保由合同確定，自愿投保保險(xiǎn)范圍基本的醫(yī)療服務(wù)需求多層次的醫(yī)療服務(wù)需求基金籌集由國家、單位和個(gè)人分擔(dān)全部由被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)償依據(jù)實(shí)際基本醫(yī)療費(fèi)用繳納的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額社會醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊作用：（1）提高醫(yī)療服務(wù)的可獲得性；（2）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為；（3）促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)社會化。二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是指在醫(yī)療服務(wù)需求與供給以及醫(yī)療費(fèi)用的籌集與支付過程中，各種要素相互制約、相互依存而形成的利益關(guān)系。

1．基本要素現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府組成三角關(guān)系。2．系統(tǒng)缺陷（l）逆向選擇（2）道德?lián)p害（3）誘導(dǎo)性消費(fèi)（4）風(fēng)險(xiǎn)選擇三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指以貨幣方式籌集起來，向參保人群的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕鹂偤汀?/p>

1．基本原則（l）以收定支、收支平衡原則。（2）多方分擔(dān)原則。（3）基本醫(yī)療保障原則2．基金來源（1）政府財(cái)政資助（2）用人單位（雇主）繳納（3）個(gè)人（家庭）繳納（4）基金投資收益3．籌集模式（l）現(xiàn)收現(xiàn)付模式（2）完全積累模式（3）部分積累模式

四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是指被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用的行為。1．支付類型（1）支付主體分類:醫(yī)療保險(xiǎn)需方支付和醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付。（2）支付時(shí)間分類：預(yù)付法和后付法。（3）支付對象分類：向醫(yī)療服務(wù)供方支付和向醫(yī)療服務(wù)需方支付。2．醫(yī)療保險(xiǎn)需方支付

（l）扣除方式優(yōu)點(diǎn)：①控制被保險(xiǎn)人可能出現(xiàn)的浪費(fèi)行為；②在降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，分擔(dān)了高額醫(yī)療費(fèi)用的疾病風(fēng)險(xiǎn)；③降低管理成本。缺陷：①限制低收入者對醫(yī)療服務(wù)的利用；②可能會鼓勵(lì)超過起付線的人群更多地利用醫(yī)療服務(wù)。（2）共付方式（按比例分擔(dān)）優(yōu)點(diǎn)：①有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療消費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用；②在價(jià)格彈性的作用下，被保險(xiǎn)人會選擇價(jià)格相對較低的醫(yī)