重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例

重度妊高征麻醉后急性肺水腫，急性左心衰一例病史產婦＊，23歲，因停經38周，發(fā)現(xiàn)血壓高2天，咽痛1天而于2008年11月30日20時45分入產科住院。11月28日在當?shù)販y血壓180/120mmHg，未行治療。11月29日晚感咽痛，11月30日出現(xiàn)咳嗽，咳黃色濃痰，流涕，無發(fā)熱。無胸悶，氣急。入院查體體溫：37.1C，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓150/110mmHg，咽紅，心肺聽診無異常。未及宮縮，胎心音146次/分，規(guī)則。經鎮(zhèn)靜，抗炎，解痙，降壓等相關治療后咳嗽，流涕，咳痰好轉，無發(fā)熱，無腹痛及陰道流血，流水，無頭痛，無眼花，無胸悶，氣急。飲食睡眠好，大小便正常。術前訪視孕婦及家屬要求12月2日擇時手術終止妊娠，考慮孕婦孕足月，重度子癇前期，無產兆，無手術禁忌癥，故擬12月2日11時剖宮產終止妊娠。麻醉前訪視產婦，平臥，神清，自述感冒，除術前晚咳嗽，無其它癥狀，無胸悶、氣急。體檢：血壓：160/110mmHg，心率：106次/分，體溫370C，呼吸18次/分，咽部無紅腫。聽診：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心音正常，節(jié)律整齊，未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心動過速，肝功能無明顯異常，腎功能正常，尿蛋白++，眼底檢查：正常。入室情況孕婦術前30min肌注阿托品0.5mg,于12月2日上午10時30分進入手術室，血壓160/105mmHg，心率153次/分，血氧100％。入室后30分鐘內共輸入林格氏液約300ml。麻醉過程在心電監(jiān)護下行硬脊膜外麻醉穿刺。麻醉穿刺順利，回抽無血，無腦脊液，血壓143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100％，于10時52分給試驗劑量1.6%利多卡因+0.2%丁卡因5ml，五分鐘后測麻醉平面滿意（麻醉平面T8左右）產婦無任何不適，囑其勾腳趾，活動自如，同時鼻導管給氧。于10時57分給麻醉維持量5ml，產婦無不適主訴。病情變化11時，監(jiān)護儀顯示血壓79/53mmHg，問產婦感覺，訴頭痛，胸悶，頭偏向左側，立即面罩給氧，麻黃素5mg靜脈點滴，放開靜脈點滴，考慮仰臥位綜合征，手術醫(yī)生立即向左側推移子宮，改變子宮位置，以減輕其對下腔靜脈的壓迫，SPO2100％，但測血壓無顯示。問產婦有何不適，回答感覺好一點。11時2分產婦想咳嗽，并咳出粉紅色泡沫痰。聽診：雙肺滿布濕啰音。搶救過程麻醉科醫(yī)生護士立即開始搶救，同時請麻醉科主任及婦產科業(yè)務院長參與搶救。11時5分后血壓一直無法測量，大量粉紅色泡沫痰從產婦口鼻涌出，立即清理呼吸道，同時靜脈給了西地蘭0.4mg，速尿20mg。血氧維持95％以上，心率140次/分左右。準備插管器械和麻醉機，11時15分靜脈給地塞米松10mg，速尿60mg。同時請心內科主任指導搶救。大概11時25分左右插管成功。11時29分左右產婦心跳驟停，立即人工心臟按壓，靜脈給腎上腺素1支。血壓60/50mmHG，心率170次/分，SPO295%以上。搶救過程11時30分左右心內科主任到現(xiàn)場指導，PEEP機控呼吸，先多巴胺5mg墨菲氏管靜滴，再給多巴胺100mg加入林格氏液500ml靜脈點滴，依次靜推西地蘭0.4mg，速尿40mg，嗎啡10mg。其間血壓逐漸升高心率偏快，130次/分以上。11時55分給硝普鈉50mg加入5%GS250ml靜脈點滴，當產婦血壓恢復至140/85mmHg，心率160次/分時，改硝普鈉50mg加入5%GS50ml微泵泵入。12時25分靜推西地蘭0.4mg，產婦一直無尿，12時40分靜推速尿100mg，12時52分靜推嗎啡10mg。并盡量減少對產婦的刺激，以利于產婦心肌功能的恢復。其間橈動脈直接測壓100/70mmHg左右，心率130次/分以上。SPO295%以上。搶救過程1時20分左右，產婦開始煩躁，靜脈給力月西4mg。1時30分左右產婦血壓開始下降，心律開始轉為室性。大量粉紅色泡沫痰從氣管導管噴出，心內科主任指導，阿拉明2支，多巴胺5支分別加入5％GS250ml靜脈點滴。患者死亡1時58分產婦再次心跳驟停，立即人工心臟按壓，大劑量腎上腺素靜推和氣管吸入，2時4分5％碳酸氫鈉20ml靜推，2時10分阿拉明5支加入5%GS250ml靜脈點滴。2時18分5%碳酸氫鈉20ml靜推。產婦心跳始終未恢復，2時40分口頭向家屬宣布產婦急性肺水腫，左心衰，心跳驟停死亡。家屬不愿放棄，繼續(xù)人工心臟按壓，強心，糾酸等處理，產婦心跳始終未能恢復，于5時40分家屬愿意放棄搶救。幾個概念妊高癥:妊娠高血壓是妊娠期特有的全身性疾病，全身小動脈痙攣是妊高癥的基本病變，好發(fā)于妊娠20W后，臨床以高血壓、蛋白尿、水腫為主的一組臨床綜合征，重者可發(fā)生先兆子癇，而出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、胸悶及惡心嘔吐等癥狀，甚至抽搐及昏迷等子癇癥狀。急性肺水腫:肺水腫是肺血管外液異常增加，超過了肺淋巴系統(tǒng)所能吸收的速度造成間質水腫，進而進入肺泡，使呼吸道出現(xiàn)血性分泌物，導致嚴重的生理紊亂。清醒病人常先有呼吸困難，呼吸增快，潮氣量減少、發(fā)紺及聽診有喘鳴音或小水泡音，待呼吸道出現(xiàn)粉紅色泡沫痰時已屬晚期。討論1死因:急性左心衰，肺水腫，心跳驟停死亡病因:醫(yī)院認為是丁卡因的超敏反應引起的過敏性休克所致患者病情變化急，快，以致?lián)尵仁?。看不到此病例中有藥物過敏的明確證據(jù)。討論2本病例是否適合手術？上感對該病例的轉歸有何影響？術前還需完善哪些檢查？如必須手術，術前用藥是否合理？補液是否足夠？應用阿托品與病人急性左心衰有無必然聯(lián)系？