病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則資料

病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則資料病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則一、背景為了提升醫(yī)院病案質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則非常必要。二、病案首頁質(zhì)控制度（一）制度概述病案首頁質(zhì)控制度是指按照病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療行為規(guī)范和管理要求，通過專門的質(zhì)控人員對(duì)病案首頁內(nèi)容進(jìn)行檢查、評(píng)估、統(tǒng)計(jì)，以保證病案首頁記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。（二）病案首頁質(zhì)控的內(nèi)容1、病案質(zhì)量控制評(píng)價(jià)為了保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)病案的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。需要進(jìn)行病案首頁的規(guī)范化制定、記錄病程、病情轉(zhuǎn)歸等全方面的內(nèi)容。2、病案流程控制病案主判審核，在填寫病案時(shí)，需對(duì)病案的內(nèi)容進(jìn)行再次核對(duì)。病案管理審核，對(duì)于病案的質(zhì)量，需按照一定程序進(jìn)行保證。另外，所有檢查和治療結(jié)果的附件材料都要?dú)w檔。3、病案查詢和審核醫(yī)院設(shè)立病案查詢和審核機(jī)構(gòu)，經(jīng)過審核后方能出院，將病案進(jìn)行歸檔保存。同時(shí)醫(yī)院病案檔案員需要密切配合，保證病案查詢和審核的順利進(jìn)行。（三）病案首頁質(zhì)控的流程1、病案檢查醫(yī)院設(shè)立專門的質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁內(nèi)容進(jìn)行檢查，確認(rèn)病案的條目是否齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范。2、病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)控人員對(duì)病案首頁內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)病案記錄的指標(biāo)進(jìn)行量化。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以時(shí)刻了解當(dāng)前病例的質(zhì)量狀態(tài)。3、病案管理病案管理人員根據(jù)質(zhì)控人員反饋的情況，對(duì)病案進(jìn)行管理。通過病案評(píng)估和質(zhì)量分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病歷中的問題和差錯(cuò)。（四）病案首頁質(zhì)控制度的效果1、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量通過規(guī)范病歷書寫內(nèi)容，要求嚴(yán)格的病歷書寫規(guī)范，可以顯著提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低差錯(cuò)率。2、減輕醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)無論是在病案編寫過程中還是在病案審核過程中，一旦出現(xiàn)任何問題，都有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故。通過嚴(yán)格的病案質(zhì)控制度，可以減輕醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)。三、病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則（一）考核內(nèi)容1、病案錄入準(zhǔn)確率2、質(zhì)量合格率3、病案審核準(zhǔn)確率4、病案質(zhì)量得分5、病案索引符合規(guī)范6、醫(yī)囑審簽符合規(guī)范（二）考核標(biāo)準(zhǔn)1、病案錄入準(zhǔn)確率病案錄入準(zhǔn)確率=100%*(錄入正確條目數(shù)量/總條目數(shù))2、質(zhì)量合格率質(zhì)量合格率=100%*(質(zhì)量合格條目數(shù)/總條目數(shù))3、病案審核準(zhǔn)確率病案審核準(zhǔn)確率=100%*(審核準(zhǔn)確條目數(shù)/總條目數(shù))4、病案質(zhì)量得分病案質(zhì)量最高得分為100分，根據(jù)病歷書寫規(guī)范、臨床記錄規(guī)范、病案管理規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等方面進(jìn)行評(píng)估，得到質(zhì)量得分的百分比。5、病案索引符合規(guī)范符合規(guī)范：100分不符合規(guī)范：0分6、醫(yī)囑審簽符合規(guī)范符合規(guī)范：100分不符合規(guī)范：0分（三）考核方法1、基礎(chǔ)評(píng)估即對(duì)病案首頁內(nèi)容進(jìn)行檢查，確認(rèn)病案的條目是否齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范。2、定量評(píng)估對(duì)病案首頁內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)病案記錄的指標(biāo)進(jìn)行量化，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以時(shí)刻了解當(dāng)前病例的質(zhì)量狀態(tài)。3、管理評(píng)估通過病案質(zhì)控、病案評(píng)估和質(zhì)量分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病歷中的問題和差錯(cuò)。4、效果評(píng)估根據(jù)得出病案首頁質(zhì)量得分，對(duì)考核結(jié)論進(jìn)行定量科學(xué)的評(píng)估和記錄。四、總